工伤保险待遇申报表

时间:2022-06-22 00:14:05 保险 我要投稿
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工伤保险待遇申报表

  工伤保险待遇申报表

  工伤人员姓名:

  身份证号码:

  个人社保序号:

  单位名称(盖章) :

  单位社保编号:

  申 报 日 期:

  单位经办人:

  联系电话:

  须知:

  1、此表一式两份(贴五分相片各一张,由单位盖章),社会保险

  经办机构存档一份,单位存档一份,单位复印一份给当事人。

  2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险

  待遇有异议的,以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请行政复议。

  3、要求一次性伤残补助金发放到个人的,要提供工伤职工个人申请书及银行存折。

  4、工伤前缴费不足十二个月的,按实际缴费月平均计算。

  5、申报带备资料:

  ①《社会保险手册》、身份证复印件;

  ②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》;

  ③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以及医疗费用明细清单(门诊、住院均需);

  ④因工伤死亡有供养亲属的,应提供被供养亲 属的有效证明材料和户口薄及复印件;

  ⑤属交通事故的,应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通事故损害赔偿调解书》或其它证明材料;

  ⑥ 按实际情况应补充的其他资料。

  6、工伤职工经治疗医疗终结期满(伤情相对稳定)后存在残疾、

  影响劳动能力的,应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出申请。

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