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基础心理学的理解与分析
临床诊疗的核心主要有三个：1，医患沟通 2，规范病历采集 3，诊断治疗及随访。从今天开始，Dr.2就这三个问题发表系列文章，尝试从一些不同的角度来抛砖引玉，共同思考。
医患之间的沟通是一个复杂的信息交流活动，除了必须要完成临床诊疗的需求之外，还是双方心理交换和心理相容的过程。因此医患沟通既是临床诊疗的起点，还贯穿全程的始终，甚至在很多情况下也是治疗的一部分。
Dr.2是一名大约有快10年临床经验的医生了，也兼过医务处的行政工作。在临床实践和处理一些医患纠纷时还是经常出现困惑，为此又修了一年的心理学。
我发现，尽管很多医生对患者心理的把握和医患沟通的实践经验丰富，但是基础理论普遍缺乏，而年纪越大越发觉理论学习的重要性，因为你在那里长期摸索，苦苦思索，偶有心得便兴奋不已，其实书里已经写了100年了，只要用心去学习，一定会有很大收获。
也有人说，我们医生都学过医学心理学了，其实医学心理学广义上讲的是研究心理现象与健康和疾病关系的学科，与医患之间的沟通，是有联系有区别的。所以我们将从患者心理，家属心理和医生心理三个维度来进行探讨，介绍与此相关的基础心理学理论知识。
沟通是指信息的交流和分享，以建立共同的看法，医患沟通与心理学关系密切。沟通的过程自始至终反映、折射着心理学的理论和技术。医患沟通的形式及其规律的描述与行为科学、社会心理学有关。例如，临床上怎样告诉病人“坏消息”，就是一种沟通艺术并能在此找到理论依据。
一、需要层次理论
如马斯洛提出的需要层次理论所示，生理的需要、安全的需要、爱与归属的需要、尊重的需要和自我实现的需要，低层次需要得到满足之后，就会进入高层次的需要。而作为患者，他们的就医行为首先是希望完成自身健康复原的需求过程，在满足了基本的治病祛痛之后，他对于安全、爱、自尊以及其它需求就会逐渐形成更高层次的欲求，甚至一些猥琐与丑陋也会自然表现。
医生要了解和洞悉这种心理变化，并提前有所预判。举一个并不少见的例子：某平时比较琐碎、自我感觉良好并且喜欢计较的患者或者家属在求医的整个过程中都表现良好，往往却会在其疾病康复的前后与医护人员起冲突，会把一些事情上纲上线，甚至大吵大闹。
比如著名的“南京打护士”案中的两名患者家属，且不论其它，单从心理学角度分析，如果不是其女儿术后恢复良好，明日就要出院，我敢打赌，假如是在手术没有做之前，他们绝对不敢在医院做如此的事情。
临床上很多没有经验的医生觉得如果将患者治好出院，他一定会感激等等，如果表现相反则会将其比喻成“农夫和蛇”。其实不然，这就是人性，基本心理学理论中均有阐述，抱怨不会解决问题，但知识就是力量。
临床实践中当你碰到了类似的患者时，一定要多绷一根弦，要进行前瞻性的估计和处理，万一真有冲突，遇事不慌，擅于把冲突往医疗和患者康复方向引，往往能化解为无形。这是因为医患双方对于看病这件事，首先都会理解是为了实现疾病的治愈或者好转，这也是医疗的本质。所以又回归最初的低层次需求后，当事人必然会对其它的情绪进行控制。
这并不是耍一种手段，而是首先为了患者的康复和利益着想，其次是为了保护自己，做为一个医者的内心不要被这些事情纠缠，为情绪所困，却忘记了我们远大的理想。
二、患者常见的心理问题
了解对象的心理状态，对于良性医患沟通的形成很重要。从心身关系的角度看，Dr.2尽可能比较完整地收集了患者常见的心理问题及其相关基础理论，它们有：焦虑心理、恐惧心理、抑郁心理、依赖心理、退化心理、猜疑与怀疑、愤怒、否认心理。注意，他们不少只是暂时性心理问题，是正常人也会有的异常心理状态，远没有达到心理疾病的程度。下面我们着重介绍其中3个。
1、焦虑心理，在临床上，焦虑指一种与环境不相称的痛苦情绪体验。其症状包括三方面：
①基本内心体验是害怕、不安，情绪指向未来，预感。典型形式为没有确定的客观对象和具体的观念内容的害怕，提心吊胆，甚至恐怖。
②精神运动性不安。坐立不安，来回走动，也可表现为不由自主的震颤或发抖。
③伴有身体不适感的自主神经功能障碍。如出汗、口干、呼吸加深、加快、心悸、恶心呕吐、尿急、尿频、头晕、全身无力感等。引起病人焦虑的因素有对治疗、检查、环境的焦虑。
这里着重要提到一个割断焦虑。其实每个医生都见过，但是很多人并不知道它。割断焦虑在弗洛伊德的精神分析理论中是指，男孩子在他们心理发育的某个阶段据说普遍感到害怕割断；它来源于恋母情结，导致害怕父亲。而在临床实践中，它主要指一种自我完整性被破坏和威胁所造成的心理反应。特别是需要手术的患者，最容易产生这类焦虑反应。
但更为常见的是，有的患者对于抽血、穿刺、引流、活检，甚至术前备皮都视为对自己躯体完整性的破坏，比如我在下部队采血的时候就遇到过极端情况。一些身体特棒的小伙子在采血针头刺入的瞬间就开始面色苍白，焦躁不安。等到血液缓缓流出至血袋不断充盈的时候，少数人看着看着就晕倒了。
事后询问，他说当血不断外流的时候，那种酥麻的感觉让他觉得自己被抽空了，已经不完整了，即使他明知实情如何，但是无法控制自己潜意识的情绪。而这种焦虑，往往源于幼年时期的不安全感或者父亲比较严厉的教育。
而普通患者住院后处在一个完全陌生的环境，也存在不安全心理，希望尽快被医护人员理解并接纳的归属心理等等。这些心理常阻碍有效的医疗活动，是医疗纠纷的重要原因，所以医护人员应多与这些患者接触，及时发现，及时沟通。
2、恐惧心理，表现为害怕、受惊的感觉，有回避、哭泣、颤抖、警惕、易激动等。这些也导致病人情绪过度紧张，难以接受检查和治疗，不能主动配合，惧怕检查和治疗所带来的副作用，甚至担心再添新病，影响诊治的实施。由于病人患者的恐惧心理，使他们对医生有着较强的心理依赖，而由于同样的原因他们的内心停留在敏感和脆弱的状态，这一时期医生若有不当的言语和行为将极易增加他们的心理负荷，给临床诊疗行为增加难度，甚至会激化矛盾。
还有一种可能，过度恐惧还会引起反向的变化，并表现为对一切满不在乎。这往往是压抑自己恐惧心理所导致的另一种释放，而且容易反复无常。
所以在临床中会碰到此类患者，一定要尝试用“共情”的方法去试图理解他的行为和情绪，切不可表现出讥讽，嘲笑或者用自以为幽默的方式去沟通，看起来一句玩笑话，比如“啊，这你都害怕啊”诸如此类的措辞会种下激化矛盾的种子，待其快出院或康复后，可能就会出纠纷。
似乎表现为其它的事情，其实往往是借题发挥，因为想挑毛病，总有办法。这时我们的医生要清醒，要以首先平复患者情绪为第一处理手段，不要去纠缠具体的对错。
因此，在诊疗过程中医务人员碰到此类患者，可以尝试使用委婉的方式向患者传达医疗信息。而此类患者有一个特点，他寄托在医生诊疗上的期望值极高，而且他们希望医生能够在医疗过程中占据绝对主导地位，自己不想参与任何意见，从而通过这种方式来转移心理压力，弱化紧张和恐惧的情绪。
3、孤独感或称社会的隔离。住院患者远离亲人，他们部分人有无聊陌生，度日如年之感，这在临床经常可以见到。他们的行为特点是：老是有一些不安全感，事事谨慎小心，很少主动与医护人员说话，不愿与人接触，有问题也不敢问，不随便与病友交谈，盼望着亲友早来探视，病未痊愈就想着回家等。
特别是长期住院病人感到病房生活单调乏味，有的整夜难眠，烦躁不安，有的干脆起来踱步。由于病房内病种形形色色，陌生的病友进进出出，更加重了病人的不安全感和孤独感。
而随着大量医疗器械的使用， 越来越多的医生更倾向于依靠仪器来诊断疾病。患者与医疗设备的接触机会比与医生的交流机会还要多，常常形成“人机对话”。
这种“ 机械化”的医疗模式使病人的孤独无助感增强，由此易引起患者对医务人员的不满。所以当我们医生在临床中碰到此类特别少言寡语，不喜欢交流的患者，千万不要掉以轻心，以为不会有什么事情发生，而往往一些比较严重的纠纷，就出在这些“老实人”那里，为什么呢？ 这是因为，在孤独感比较严重的患者中，并非是看起来的那个样子，因为人性的本能就是渴望交流的。
当亲人好友都不在的时候，这种压抑会导致他实际上不停地强化和自己进行交流，不断触及自己内心的感受，以求获得平衡。这时如果有负面的情绪，就会不断被积累，自我放大，甚至直至寻找到一个出口进行发泄！因此一些老医生甚至得出：蔫坏的病人最难缠！因为他们会始终陷入自己的情绪不能自拔，非常固执。有鉴于此，遇到此类患者，更要多聊聊，不可偷懒，而且这也是对人性的尊重！
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