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广x市精神病院医疗不良事件管理制度
一、目的：明确护理不良事件分级分类管理范筹，界定不同类别与不同性质的医疗不良事件，讨论分析不良事件发生原因，改进防范措施、更好地做好护理不良事件管理，增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生保障护理安全，减少护理不良事件的发生。
二、不良事件定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素和事件。如：跌倒，用药错误，走失，烫伤，压疮等引起病人伤害、功能障碍、住院时间延长，甚至死亡等。
三、适用范围
适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与风险、隐患、缺陷、差错等，凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
四、不良事件的分类：医疗不良事件是与诊疗活动相关的损伤，在诊疗过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发纠纷或事故的事件。为了便于不同事件的处理，参照卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》(卫医政发〔2009〕
49号),《四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则》，《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）等文件的有关要求，结合我院精神专科医院的具体工作特点，制定我院护理不良事件管理的具体规定。将护理不良事件分为六类五种性质。根据对病人的损伤程度和不良结果分为五级。
（一）、临床常见不良事件分类：
1类：诊疗性的不良事件，如：身份识别错误、特殊药品管理、液体渗出、医疗设备事件、院内感染，特殊治疗身份识别错误、术前准备不足等。
2类：医疗服务不良事件，如：饮食、院内压疮、医源性皮肤损伤、约束损伤、管道滑脱、病人自拔管道输液针噎食、坠床、自残、自杀、烫伤、伤人等。
3类：环境保障不良事件，如：病人出走、跌倒、危险物品进入病房、电器设备致伤等。
4类：医患沟通不良事件，如：病人及家属对精神专科护理特点的不理解，沟通不足、非预期、病家不满、投诉等。
5类：突发、意外不良事件，如：无肢体功能障碍病人跌倒、烧伤、突发冲动、猝死等不可预测事件。
6类：其他不良事件。
（二）、不良事件性质：不作为、技术、疏忽、意外、其他
1、不作为事件：工作中已经发现问题， 但未及时采取积极的处置措施，消极怠慢，无责任心；违反技术操作规程，不按规章制度、规范、常规做事，工作走过场，不履行岗位职责，甚至擅离职守、脱岗离岗等原因引起的不良事件。
2、技术原因：工作人员的专业知识缺乏，临床经验不足，没有足够的安全意识和风险意识。临床诊疗基本操作技能水平不高；精神
科临床工作中很少涉及的其他专科护理操作，如；特殊穿刺、活检、特殊化验标本采集留取、精神障碍患者的孕期保健等跨专业情况，由于技术不足等原因引起的不良事件。
3、工作疏忽：因责任心不强，不严格执行规章制度或技术操作规程。工作粗疏，可预见、能防范的而未采取积极的有力的干预措施。如：肢体功能障碍病人跌倒，医嘱、记录遗漏签字，精神病性症状活跃病人没能及时处置，保护性约束时对病人保护不足等原因引起的不良事件。
4、意外：正常的护理行为造成的不可预防的损伤。突然发生的、出乎预料的不可预防事件。如：猝死、康复期病人在康复活动中突然跌倒、病人突发危机行为等原因引起的不良事件。
5、其他：护理职业行为以外的其他原因。
（三）、根据不良事件的损伤程度以及所造成的后果分为五级：
1、一级（极重度度伤害）：造成患者肢体残疾、永久功能障碍或造成死亡。
2、二级（重度伤害）：非疾病本身造成病人组织器官损伤，严重功能障碍。除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院或延长住院时间或会诊等特别处理者。
3、三级（中度伤害）：造成伤害，引发不安全隐患，需要通过相关检查、医疗等处置措施，需额外的照护、评估或观察。如：外出检查、缝合、冰敷、抽血检查、包扎等治疗手段。
4、四级（轻度伤害）：造成伤害、但不需或仅需稍微的处理或观察措施无不良后果。
5、预警级（无伤害）：隐患事件，未造成损伤，一旦实施将给患者引发伤害。
四、不良事件管理预案：
（一）、建立院科两级质量安全管理组织：略（见质量安全管理方案）
（二）、不良事件管理措施：
1、实施非惩罚与问责制相结合，要求医院工作人员积极主动的上报护理不良事件。不断的自我总结，改进工作，预防严重不良事件的发生。
1、对科室发生的不良事件，科室应及时（一周内）调查、组织科室人员认真分析、讨论、提出处理意见和改进措施，并做好详细记录，及时上报。
2、各科室质量安全管理小组建立不良事件登记本，对科内发生的不良事件以及平时工作和质量安全检查中发现的安全风险、隐患等预警事件即时指出，即时改进，并登记记录。
3、不良事件有原因分析，改进措施，事件有追踪，措施落实有效。
4、每月的质量安全工作会议上对本月出现的隐患、缺陷、差错等安全风险（不良事件）做阶段性的原因分析、总结，提出改进措施，积极的整改。
每季度进行汇总总结，根据不良事件、安全隐患、风险总结分析结果，完善和优化安全管理措施。
5、每日科室负责人利用晨会等时间对发现安全风险、隐患等预警事件提出警示，重点强调，落实防范措施，做好相应的记录。
6、科室发生的护理不良事件每半年进行小结，年终总结，并形成资料，年底统一交质控科存档。
7、院医疗质量安全管理部门根据病区上报的材料进行调查核实，根据不良事件的性质以及对患者的损伤程度和结果等情况，组织召开医疗质量管理委员会会议，对发生的差错认真分析、讨论、提出处理
意见和改进措施。
8、院质量管理委员会每季度召开一次质量安全工作会议，对各科室发生的不良事件以及平时质量安全检查中发现的问题做阶段性的总结分析，讨论改进措施，并监督落实，每半年进行小结，年终总结汇总，根据总结结果，优化改进安全工作方案。
（三）、发生护理不良事件补救处置：
处置：凡发生护理不良事件，当班者或责任人应迅速采取补救措施，并即刻向当班医生汇报。本着病人安全第一的原则，尽量避免和减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。根据不良事件的严重程度及时向科主任、护士长汇报或向院行政值班汇报（中午、夜间、清晨等工作人员少时），以调配人员参与补救工作。护士长核实情况，根据不良事件的程度即时汇报护理部，以便及时协调相关部门参与补救处置工作。
护理部核实事件后，根据不良事件的损伤程度指导补救，并将（二度及以上的伤害）有关情况如实向主管院长汇报，同时做好患者及家属的解释工作。事后责任人（或发现人）对事件及时做好详细的记录。
对于严重的不良事件，科室主任、护士长应按卫生部《病历管理规范》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，指定专人妥善保管相关的原始资料及物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，医患双方应当场封存，保留现场实物，以备检验
（四）、护理不良事件报告：
一、医疗安全（不良）事件报告的原则：
1、主动性：实行非惩罚与问责相结合，鼓励积极上报不良事件、安全隐患，不断的改进。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的
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