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探索将临床多站点考试法引入全科医学生外科学教学
摘要：全科医学培养的主要是面向社区、乡镇等基层医疗卫生机构的医学人才，他们不仅需要掌握扎实的理论知识，更需要掌握过硬的临床技能以适应基层卫生服务的客观需求。由于传统考核模式已难以适应当前医学教学要求，因此，探索将临床多站点考试法引入全科医学生外科学教学，以提高医学生的临床技能和解决临床问题的能力、提高外科学教学质量。
关键词：MSECS 考核方式 外科学
全科医学专业主要培养的是面向街道、乡镇卫生院等基层医疗机构的医学人才，他们不仅需要掌握扎实的理论知识，更需要掌握过硬的临床技能，以便从事基层医疗工作。传统医学教学和考核方式侧重于理论知识的讲授和考核，而忽略基本操作技能的培训，已难以适应当前医学教学要求。随着医患关系的紧张和患者维权意识的提高，医学生临床实践操作的机会进一步减少；以至于大量医学生毕业后感到无所适从，很长时间都无法融入临床一线工作，甚至部分学生难以通过临床执业医师技能考试而无法执业。考核是检验教学效果和评价教学质量的重要手段，如何依据社会需求，将新的考核方法融入日常教学，培养出真正能满足临床一线需求的新型应用型人才显得尤为重要。
临床多站点考试（Multiple Station Examination of Clinical Skills，MSECS）是上世纪70年代R.Harden等提出的一种客观评价临床能力的方法；其通过多个模拟考站对医学生基础知识、操作技能等方面实施考核，评估学生的临床技能。目前MSECS在世界许多国家和地区广泛应用，在评估医务人员临床理论与操作技能方面能发挥重要作用。我们探索将MSECS应用于2009级临床医学全科医学专业学生外科学教学，在传授理论知识的同时提高医学生的临床技能和解决临床问题的能力，取得了较好的教学效果。
1资料与方法
1.1一般资料。选择本校2009级全国统一高考录取临床医学全科医学专业86名，随机选择43名作为实验组（A组），剩余43名作为对照组（B组）。组间年龄、性别、入学成绩等差异无统计学意义（P﹥0.05）。
1.2方法。实验组（A组）采用MSECS考核法，对照组（B组）采用传统考核法；总分60分合格。
1.2.1传统考核法。实践成绩（30%）+理论考试成绩（70%），实践成绩由带教老师按百分制打分后乘以30%，理论考试成绩按百分制考试后乘以70%。
1.2.2 MSECS考核法。分为病史采集和查体、病例分析、外科学基础三大站点。病史采集和查体采用标准化病人（teacheras standardized patient， TSP）考核，各占10分；标准化病人依据态度、医患沟通能力等综合评价，占10分；病例分析考核“急腹症”的诊断与鉴别诊断，占20分；外科基础分器械认识及打结、外科洗手、消毒铺巾、穿戴无菌衣及无菌手套、切开缝合或外科换药（二选一）五个部分，各占10分。
1.3观察指标
1.3.1在考试结束后立即完成调查表，汇总后与总成绩、合格率一起统计和比较（见表1）。
1.3.2毕业一年后，电话随访临床执业医师技能考试结果并进行统计和比较（见表2）。
1.4统计学分析。采用Stata12.0（College Station， Texas USA， 12.0）统计软件分析。计数资料采用率表示、2检验，计量资料以x± s表示、t检验；检验水准为P=0.05，双侧检验。
2结果
2.1实验组（A组）和对照组（B组）问卷比较（见表1）。
2.2实验组（A组）和对照组（B组）考试成绩比较（见表2）。
3讨论
外科学是一门实践性很强的应用科学，非常重视处理临床问题的综合能力。外科学教学的目标是“理论联系实际，强化无菌观念、基本功，促使学生掌握解决病人问题的外科操作技术和能力”。长期以来，我国高等医学教育以理论教学为重点，注重基础知识的传授，而忽视实践能力的培养和训练，医学生临床实践操作的机会较少，基本操作技能差，以至很多医学生走上工作岗位后很长时间都难以胜任临床一线工作。因此，建立科学、合理的外科学教学评估方法对提高医学生临床技能有着至关重要的作用。
MSECS是目前世界上许多国家和地区广泛应用的一种临床能力评价方法，通过多个模拟站点对考生基础知识、临床操作技能等实施考核，评估考生的临床综合技能。MSECS能调动医务人员动手积极性、提高操作技能，在评估医务人员临床理论与操作技能方面能发挥重要作用。
3.1 MSECS场景更真实、知识更全面
传统考核多注重理论，与临床技能脱节，难以全面考核学生的综合能力，不利于培养临床一线医务工作者。而MSECS作为一种客观、有序、有组织的考核框架，考查范围更全面、考查内容更细化。MSECS不仅要求考生要有扎实的理论基础，更要有在真实临床环境中分析和解决临床问题的实践能力及临场应变能力。MSECS全面考核了医学生的综合水平。一方面，通过（standardized patient， SP）模拟真实的临床环境，克服了笔试考试死记硬背的弊端。另一方面，通过SP与考生在问诊、查体等过程中的直接接触，对考生语言交流能力、沟通能力进行全面考查，提高了考生对病人的人文关怀意识，有利于以后缓解医患矛盾。
3.2 MSECS考核更公平、内容更丰富
近年来，由于患者的自我维权意识逐渐增强，临床考核中很难保证考生能接触相同的病例；同时由于患者病情和性格差异，即使能接触相同病例，也可能会造成不同的考试结果，容易导致考核欠公平。而MSECS中SP的应用从根本上解决了临床病例缺乏与教学考试需求之间的矛盾。不仅使患者的相关权利得到维护，降低了医患矛盾的发生，也保证了临床教学和考试的公平性、多样性，教学、考核内容更丰富，保证了教学质量。
本研究是我们对MSECS考核的一次尝试。结果显示，实验组学生考核绝对成绩明显低于对照组，而两组及格率比较差异无统计学意义；可能与MSECS更侧重于综合能力的考核，对考生综合素质要求更高有关。实验组学生在一年后临床执业医师技能考试合格率方面明显优于对照组也间接支持这一观点。但本研究人数少、时间短，还存在很多不足；如SP的设立。通常，为了防止SP使用医学术语提示考生，标准的SP最好能来源于非医学背景；但由于需要长期的培训和高昂的费用，我们采用培训本院青年医师承担SP。
总之，我们将在以后外科学教学中逐步完善MSECS考核的各个环节，包括SP和带教老师培训，站点的科学化设立等，使MSECS能真正提高学生的临床技能，提高我院的教学质量，为社会培养更多合格的医学人才；为医学生毕业后参加执业医师资格考试作准备。
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