社保机构在医疗保险中的作用论文

社保机构在医疗保险中的作用论文

　　一、国家关于基本医疗保险的法规和政策与社保机构的作用

　　目前我国已经出台了多项法律法规来规范基本医疗保险,其中,国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险缺席的决定,其他相关部门出台的法律有很多,如《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等,后者有着较低的法律效力,并且文本内容不够详细,但是从总体上规划了改革的方向和思路。针对这种情况,就需要进行强化,采取一系列的手段,如强化业务管理、制定相关合同等,在这个方面,社保机构可以发挥更大的作用。

　　二、在医疗保险改革中如何更好地发挥社保机构的作用

　　1.划分职责层次

　　首先要政事分开,对于社会保险的基础性和事务性工作由社保机构来全部承担,社保机构的主要作用是筹集、管理以及支付基本医疗保险基金,要想顺利完成这些任务,就需要完善相关制度。行政管理部门则需要制定相关政策,并且做好管理和监督工作,社保机构结合相关政策对规范和标准进行拟定,从而将医疗保险业务更好地执行下去。其次,要对各级社保机构的工作重点进行科学界定,对区域内社保机构具体经办当地的医疗保险业务进行统筹规划,省级社保机构对区域内社保机构的工作进行指导,而国家级社保机构则对全国医疗保险管理工作进行全面统筹规划。

　　2.把握工作重点

　　首先,要对社保机构医疗保险管理规程进行科学制定,对各地社保机构基本医疗保险业务管理工作的开展进行指导,结合具体情况,对医疗保险业务管理规定进行拟定。其次,要积极参与制定医疗保险政策和法规等,对各地各级社保机构递送的基本医疗保险统计报表进行汇总和分析,提出意见,来合理调整制定的各项医疗保险政策。在全面了解保险的基础上,将保险业务的经办情况上报给相关部门和领导。最后,还需要支持各级社保机构的医疗保险管理工作,为了提高基本医疗保险管理工作的质量,就需要大力监控药品、医疗器械以及医疗服务的价格水平,规范转诊住院,对基本保险服务项目的具体情况进行协定,如费用总额、支付价格等,从而促使各地社保机构的基本医疗保险业务管理工作顺利展开。对于特殊人群的管理,通过指导各级社保机构,来充分照顾特殊人群,对浪费情况严格控制。

　　3.选准工作切入点

　　要结合具体情况,对医疗保险费用结算办法进行科学制定,对支付方式进行合理选择,以此来对医疗费用不合理的支出进行控制,平衡基本医疗保险统筹基金收入和支出,要充分结合管理体制,选择合适的支付方式。首先,要对管理体制的基础性变化进行充分考虑。以往采用的管理方法因为体制的变化,已经不能够使用,那么就需要充分重视项目付费制,只有这样,才可以对医疗服务的相关信息进行有效获取。其次,在选择支付方式时,还需要充分考虑既定政策。国家已经开始严格限制相关药品品种和诊疗项目,还设置了一些定点医疗机构供参保人员就医,那么就不能够继续采用按人头付费的方式。各地的社保机构需要对管理体制进行构建和健全,在费用结算方面,需要充分考虑服务项目付费,对基础资料进行有效积累,从而逐步地创新结算方式。目前,我国各地在基本医疗保险制度方面还很不健全和完善,在基础数据方面比较的欠缺,有些地区因为是先行试点,在对病种定额标准进行确定时,往往将平均费直接定义为某一例的住院费用,相关部门需要充分重视这个情况。另外,相关部门还需要大力研究基本医疗保险支付方式,以此来对各级社保机构的工作进行有效指导。通过研究医疗服务资源消耗定额标准,来促使各地对费用结算方法进行更好的确定和调整。

　　三、结语

　　通过上文的叙述分析我们可以得知,为了适应时代和社会发展的趋势,我国进行了深入的医疗保险改革,统一了社会保障管理职能,革新了医疗保险管理体制,在这种情况下,就需要充分认识到社保机构在医疗保险改革中的作用,分清职责层次、把握工作重点,并且要选准工作切入点,将社保机构在医疗保险改革中的作用给充分发挥出来,从而更好地健全和完善基本医疗保险制度。本文简要分析了社保机构在医疗保险改革中的作用,希望可以提供一些有价值的参考意见。