定点医疗机构资格申请书

定点医疗机构资格申请书

　　篇一：定点医疗机构申请书

　　NO:

　　成都市基本医疗保险

　　申请单位_______________

　　申请时间_______________

　　成都市

　　人力资源和社会保障局统一印制

　　单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单

　　单位（签章）

　　审核人:

　　填表人：

　　年 月 日

　　注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。

　　篇二：定点医疗机构申请书

　　编号

　　申请单位：

　　申请日期：

　　息烽县新型农村合作医疗管理中心印制

　　填表说明

　　一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

　　二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的`意向。

　　三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。

　　四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：

　　1、医疗机构执业许可证副本及复印件

　　2、医疗收费许可证副本及复印件；

　　3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；

　　4、内部管理各项规章制度；

　　5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；

　　6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

　　7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；

　　8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；

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