交通事故委托书

时间:2022-07-12 12:49:24 交通/运输/物流/仓储 我要投稿

【荐】交通事故委托书

  被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益,被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在日常生活中,委托书在处理事务上起到的作用越来越大,那么,怎么去写委托书呢?以下是小编收集整理的交通事故委托书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

【荐】交通事故委托书

交通事故委托书1

  ××保险有限公司:

  本人系你公司 号 保险单项下的□受益人□受益人_______的监护人□被保险人□投保人□被保险人_______的.继承人,

  现同意就该保险单授权 ,持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司代为办理以下指定事项:

  □理赔申请;

  □签订理赔协议;

  □领取给付款项。

  委托人郑重声明:凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。本委托书自委托人签名授权之日起生效。

  委托人签名:

  委托人身份证号:

  日期: 年 月 日

  受托人签名:

  受托人身份证号:

  日期: 年 月 日

  受托人通讯地址:

  邮编:电话:

  公司提示:委托人授权代办理赔事项时,请在授权理赔事项前□内打√,在未授权理赔事项前□内打×。

交通事故委托书2

XXX市XX司法医学鉴定中心:

  兹有(男、女)岁,因交通事故人身损害赔偿一案,因需对其伤情进行伤残鉴定,委托你中心予以鉴定,交通事故鉴定委托书。现将有关材料送去,请指派专业人员进行鉴定,由鉴定部门和鉴定人提出书面鉴定结论,并在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的,由鉴定人所在单位证明鉴定人身份,加盖公章。

交通事故委托书3

  委托人姓名: 年龄: 身份证号码: 住址及联系方式:

  受托人姓名: 工作单位:

  身份证号码:

  住址及联系方式:

  现委托上述受托人作为我方委托代理人参与道路交通事故一案处理工作。

  代理人: 的代理事项及权限为:全权委托

  委托人(签名):

  受托人(签名):

  备注:

  1.附委托人身份证复印件。

  2.全责方不可委托。

  委托单位:

  地址:

  法定代表人:

  受委托人姓名:

  性别:

  出生日期:

  身份证号码:

  工作单位:

  现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表,代表法人签署相关文件,并承担相应的'法律责任。

  本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

  后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

  委托单位: (盖章)

  法定代表人: (签名或盖章)

  受托人:(签名或盖章)

  年 月 日

  说明:

  1、法人授权委托书所签发的代理期限必须涵盖代理人所有签字为有效时间。

  2、委托书内容填写要明确,文字要工整清楚,涂改无效。

  3、委托书不得转借、转让,不得买卖。

  4、代理人根据授权范围,以委托单位的名义签订合同,并将此委托书提交给对方作为合同附件。

交通事故委托书4

  委托人姓名:xx(受害人母亲),身份证号:xxxx;地址:xxx;联系电话:xx;邮编:xxx

  受委托人姓名:xx,男,身份证号:xx;地址:xxxx;联系电话:xx;邮编:xxx;具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。

  委托人:

  年月日

  受委托人:

  年月日

交通事故委托书5

  委托人:

  姓名:_______________、性别:_______________、出生年月:_______________、民族:_______________、工作单位:_______________、职业:_______________、住址:_______________。

  被委托人:

  姓名:_______________、性别:_______________、出生年月:_______________、民族:_______________、工作单位:_______________、职业:_______________、住址:_______________。

  现委托在我与交通事故一案中,作为我参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:

  1、______________________________

  2、______________________________

  委托人:(签名或盖章)______________________________

  被委托人:(签名或盖章)______________________________

  _______年_______月________日

  注:委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的.具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

交通事故委托书6

  甲方系:____________

  妻子系:____________

  父亲系:____________

  母亲系:____________

  儿子:____________

  乙方系___车驾驶员

  丙方系___车所有人

  一、事故发生时间:年月日;

  地点:

  二、事故概况:年月日中午,___驾驶____与____在____发生交通事故,___送__医院经抢救无效死亡。

  三、协议条款:

  甲乙丙三方在自愿的基础上,依据国家相关法律、法规的规定,在__分局交通警察支队的''见证下,经协商一致,就事故赔偿事项协议如下:

  1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__万元(小写:__元)整,其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__万元。

  2、甲方同意接受上述赔偿款项,认同__分局交通警察支队所作的事故责任认定,承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任,并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况,出具相关文件或证明。

  3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

  4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元,剩余款项__万元,待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

  5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

  6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

  7、本协议一式四份,甲方和乙、丙方各执一份,__分局交通警察支队留存一份,四份具有同等的法律效力,自双方签字(盖章)之日生效。

交通事故委托书7

  一、交通事故责任书代领委托书怎么写

  如果需要委托书,可以参照以下格式:

  委托书

  兹委托xxx(代理人)来贵单位领取《交通事故认定书》,代理处置相关事宜,请予以办理为盼

  委托人:xxx(签字或盖章)

  二、交通事故责任认定书可以代领吗

  可以。交通事故责任认定书不需要双方一起去取,需要带驾驶证等材料去取。拿了认定书不等于结案,,要双方达成赔偿或谅解协议并已履行才可以结案。

  三、对交通事故责任认定书不服怎么办

  当事人如果对交警作出的交通事故责任认定书不服,可以自交通事故责任认定书送达之日起3日内,向其上一级公安交管部门提出书面复核申请。上一级公安交管部门收到当事人书面复核申请后5日内,就会作出是否受理的决定。

  公安交管部门受理复核申请的,如果认为原交通事故责任认定书事实不清、证据不确实充分、责任划分不公正或者调查及认定违反法定程序的',作出复核结论,责令原办案单位对原交通事故责任认定重新调查、认定;如果认为原交通事故责任认定书事实清楚、证据确实充分、适用法律正确、责任认定公正、调查程序合法的,就会维持交通事故责任认定书的内容。向上一级公安交管部门复核交通事故责任认定书以一次为限。

交通事故委托书8

  委托人姓名: xx(受害人母亲),身份证号:xxxx

  地址:xxx

  联系电话:xx

  邮编:xx

  受委托人姓名:xx,男,身份证号:xx; 地址:xxx, 联系电话:xxx 邮编:xxx

  具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在xxxx路段发生交通事故死亡一事由xxx其代理权限为全权代理。

  委托人: 受委托人:

  年 月 日 年 月 日

交通事故委托书9

  委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

  我国<民事诉讼法>第五十九条规定:民事案件当事人委托律师作为诉讼代理人参加民事诉讼,必须向受理案件的人民法院提交由委托人签名或盖章的授权委托书,否则,律师在民事诉讼中的代理权不能成立.以下是委托书栏目为您准备的《民事授权委托书样本》。

  本协议一式两份,双方各执一份,此协议在双方签字之日起生效,具有同等法律效力,未尽事宜,甲乙双方协商解决。

  被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

  现委托 在我与 交通事故一案中,作为我参加诉讼的'委托代理人,委托权限如下:

  委托权限:参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

  委托人: (签名或盖章)

  被委托人: (签名或盖章)

  填写法定代表人授权委托应当注意的事项有:必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围,不能简单写“全权委托”,而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼,就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限,有无放弃、承认诉讼请求的权利,有无反诉权,有无和解权等。如果未写明,则认为不具备这些具体权利,只有诉讼代理权。如果是签订合同,则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的,超过这个范围就是无效的。

  _______年_______月________日

  注:

  委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

交通事故委托书10

  协议相关方 性别: 身份证号码:

  甲方 系xxx妻子 系xxx父亲 系xxx母亲 系xxx儿子

  乙方 系xxx车驾驶员

  丙方 系xxx车所有人

  一. 事故发生时间: 年 月 日;地点:

  二. 事故概况: 年 月 日中午,xxx驾驶xxxx与xxxx在xxxx发生交通事故,xxx送xx医院经抢救无效死亡。

  三. 协议条款:

  甲乙丙三方在自愿的基础上,依据国家相关法律、法规的规定,在xx分局交通警察支队的见证下, 经协商一致,就事故赔偿事项协议如下:

  1. 乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计xx万元(小写:xx元)整,其中包括已预付人民币xx万元和剩余款项xx万元。

  2. 甲方同意接受上述赔偿款项,认同xx分局交通警察支队所作的事故责任认定,承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任,并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况,出具相关文件或证明。

  3. 甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

  4. 本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金xx万元,剩余款项xx万元,待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

  5. 丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

  6. 甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

  7. 本协议一式四份,甲方和乙、丙方各执一份,xx分局交通警察支队留存一份,四份具有同等的法律效力,自双方签字(盖章)之日生效。

  拓展知识:

  交通事故保险理赔标准是怎样的

  1、死亡赔偿金

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定的死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

  2、交通费

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定:“?交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 (就诊、转诊、购费、购辅助残具、参加丧葬)

  3、住宿费

  外地就医、配置残疾辅助器具、伤残、死亡亲属参加交通事故处理、办理丧葬事宜等费用

  住宿费=国家机关一般工作人员出差住宿标准*住宿天数(40元/天)

  4、医疗费

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性有异议的,应当承担相应的举证责任。

  医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然要发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

  5、误工费

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定:

  误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

  误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。

  受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照起最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的'平均工资计算。

  6、护理费

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定

  护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

  护理人员有收入的,参照误工费的规定计算,护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。

  护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。

  受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。

  7、住院期间伙食补助费

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定,住院伙食补助费可以根据当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

  受害人确有必要到外地治疗的,因客观原因不能住院,受害人本人极其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费,其合理部分应予赔偿。

  住院伙食补助费=国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准*住院天数(40元/天): 广西20xx年标准为40元每人每天

  8、营养费

  根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定,营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

  9、鉴定费

  (1)、交通事故伤残指因道路交通事故损伤所致的人体残疾。包括:精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失。

  伤残鉴定是在治疗终止后根据当事人康复后身体状况进行评定进行的。

  (2)、伤残鉴定的等级主要依据是交警指定鉴定医院的检验报告,康复后情况你没说,不好给你意见。

  我参与的工伤鉴定基本都是这样处理的。

  伤残评定是公安交通管理部门依法指派或聘请的具有专门知识、承担道路交通事故受伤人员伤残评定的人员在客观检验的基础上,评价确定道路交通事故受伤人员伤残等级的过程。

  交通事故的当事人因交通事故受伤致残并需要进行伤残评的,必须在治疗终结后15日内即应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后15日内,由受伤的当事人先向公安机关申请伤残评定,公安机关才可以进行评定,如受伤的当事人不提出申请的,则视为一般受伤。伤者必须在治疗终结后的15日内申请伤残鉴定。如果伤者15天内不提出伤残评定申请的,视为自动放弃得到残疾者生活补助费和残疾用具费的权利。超过申请期限提出的申请是无效申请,即医疗终结后15日以后的申请为无效申请,公安交通管理机关不再受理。 申请应当向处理交通事故的公安机关以书面形式提出,公安机关在接到伤残评定申请书后30日内作出伤残评定,并制作伤残评定书送达当事人,或者向当事人推荐鉴定机构由当事人自行选择。

  公安机关评定伤残等级的依据:一是医院证明,二是公安部关于道路交通事故伤残评定的标准。根据道路交通事故受伤人员的伤残状况,将受伤人员伤残程度划分为10级。受伤人员符合两处以上伤残等级者,应以伤残程度重的等级作为最终评定结论,但须分别写明各处的伤残等级。

  当事人对伤残评定不服的,可以在接到评定书后15日内,以书面形式向上一级公安机关申请重新评定。这里的"当事人"仅指交通事故中因伤致残的当事人,不包括未受伤的另一方当事人。上一级公安机关在接到重新评定申请书后30日内,应当作出重新评定的决定,并将重新评定的结论以书面形式通知申请人。根据规定,上一级公安机关作出的重新评定的结论是最终的决定。

  10、残疾赔偿金

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律案件若干问题的解释》第二十五条规定,残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

  受害人因伤残但实际收入没有减少,或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应的调整。

  11、残疾辅助器具费

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定

  残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需求的,可以参照辅助器具配置机构的意见确定响应的合理费用标准。

  辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。

  12、丧葬费

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定的丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准,以六个月总额计算。

  13、被扶养人生活费

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定?被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力的程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的,计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

  被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的,赔偿义务人只赔偿受害人依法应当承担的部分。被扶养人有数人的,年赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

  根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的解释 》第四条规定,人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件,如受害人有被抚养人的,应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定,将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。因此,被抚养人生活费这部分不另外计算。

交通事故委托书11

  委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

  被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

  现委托 在我与 交通事故一案中,作为我参加诉讼的

  委托代理人,委托权限如下:

  委托人: (签名或盖章)

  被委托人: (签名或盖章)

  _______年_______月________日

  注:

  委托代理人须写明代理权限,特别授权的`,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

交通事故委托书12

  委托人:

  姓名:

  性别:

  出生日期:

  国籍:

  工作单位:

  职业:

  地址:

  受托人:

  姓名:

  性别:

  出生日期:

  国籍:

  工作单位:

  职业:

  住址:

  现委托我作为交通事故案件的委托代理人参加诉讼,权限如下:

  委托人:(签名或盖章)

  受托人:(签名或盖章)

  xxxx年xx月xx日

  注意:

  委托代理人应当明确代理权限,特别授权的,应当明确具体的'授权范围:起诉、陈述事实、参加辩论和调解、提出、承认、放弃和变更诉讼请求、提出反诉、和解、撤回诉讼、上诉、签署法律文书。

交通事故委托书13

  委托人姓名:xx(受害人母亲),身份证号:xxxx;地址:xxx;联系电话:xx;邮编:xxx

  受委托人姓名:xx,男,身份证号:xx;地址:xxxx;联系电话:xx;邮编:xxx;具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。

  委托人: 受委托人:

  20xx年月日 20xx年xx月xx日

交通事故委托书14

  甲方(受害人或者其亲属):________________

  乙方(驾驶人或者其亲属):________________

  丙方(车辆挂靠单位名称):________________

  ________年________月________日________时________分许,乙方________驾驶________车牌号为_____________的________车________行驶至________县________路居民区附近时,不慎与甲方的发生交通事故,致当场出现人身损害,财产受到相应损失。甲、乙、丙三方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

  一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计________________万元(小写:________________元)整。

  二、本协议签订后,为方便乙方、丙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的.,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

  三、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金________元,剩余款项________元,乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

  四、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

  五、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由乙方和丙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

  六、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利,若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,若造成乙方或丙方其他损失,则由甲方承担全部责任。

  七、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金________万元。

  八、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

  九、本协议一式四份,自三方签字后生效,甲、乙、丙三方各执一份,交警部门各留存一份,具同等法律效力。

  甲方:________________

  乙方:________________

  丙方:________________

  ________年________月________日

  委托人姓名:____(受害人母亲) 身份证号:________;

  地址:___

  联系电话:__

  邮编:___

  受委托人姓名:__,男,身份证号:_____________;

  地址:______,

  联系电话:____

  邮编:______

  具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在________路段发生交通事故死亡一事由____其代理权限为全权代理。

  委托人:____________

  受委托人:____________

  20__年__月__日

交通事故委托书15

  委托人姓名:______(受害人母亲),

  身份证号:____________;

  地址:______________

  联系电话:___________

  邮编:______________

  受委托人姓名:______,男,

  身份证号:___________;

  地址:____________,

  联系电话:___________

  邮编:______________

  具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在________________________路段发生交通事故死亡一事由____________其代理权限为全权代理。

  委托人:____________受委托人:____________

  ____年____月____日____年____月____日

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