事故分析报告15篇
随着社会一步步向前发展,报告的使用频率呈上升趋势,报告中涉及到专业性术语要解释清楚。一听到写报告马上头昏脑涨?以下是小编整理的事故分析报告,仅供参考,大家一起来看看吧。
事故分析报告1
××:
一、事故发生单位概况
企业详细名称:ABC有限公司
地址:××市××区××路×号
经济类型:×××行业分类:参考GB/T4754-20××
隶属关系:直接主管部门:
组织机构代码:××××××-×法定代表人:××
从业人员总数:××人企业规模:××
联系人:××联系电话:××××××
二、事故概况
事故地点:ABC有限公司××厂房××生产线××机械
事故发生时间:20××年×月××日××时××分
事故类别:×××
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:××天
事故原因:××××××
三、人员伤亡情况:死亡人、重伤×人、轻伤人
××男/女××高中合同××××××年××
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
××××日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失(万元):××万元
(1)直接经济损失(万元):××万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的'事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):××万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。
××
20××年×月××日
事故分析报告2
一、事故概况
12月2日上午8:20分左右,=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆,在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火,
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严,执行措施不严,工作不细,造成施工现场作业人员马虎从事,安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的.间接原因。
三、事故责任划分
1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域,对事故的发生负有直接责任。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管,对事故的发生负有主要责任。
3、项目部对员工管理不严,教育不够,没有严格按照措施施工,现场管理不到位,安全防范意识淡薄,负有教育管理不到位的责任。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻,提高安全意识和防范能力,杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
通过此起未遂事故可以想象:如果此事扩大酿成火灾,后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳,会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施,进行作业,严抓现场管理,加强互保联保,杜绝此类事故和现象发生。
事故分析报告3
我们常说“人多是非就多”,现在是车多车祸就多,究其原因,还是因为很多人不遵守交通规则,总是抱着侥幸的心理。在发生车祸的.时候,为了弄清楚车祸的前因后果,我们都是要进行调查的。本文将分享一篇车辆事故分析调查报告,供大家学习,希望对大家能有所启发!
20xx年8月29日,对XXX与XXX摩托车相撞事故做出以下调查,具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解,现将调查情况汇报如下:
一、事故概况
1、事故发生地点:生产6厂铲叉车班前十字路口。
2、事故发生时间:20xx年8月29日下午14:53左右。
3、事故损失:经医院检查证明,造成一名员工xxx左肩骨错位;左小腿大骨骨断。
4、事故双方;XXX,男,1983年出生,上溪发宁人,职工;XXX,男,送水员,外公司员工。
二、事故发生经过简述
据事故双方讲述,20xx年8月29日下午14:53分左右,XXX正在去旧炉打卡上班(自南向北行驶),当时车速大约30公里/小时(数据由当事人提供)。外单位送水员XXX(由西向东)行驶,车速大约40公里/小时(数据由当事人提供)。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。
事故发生后,(约14点56分),能源分厂生产管理员XXX上班经过看见到XXX坐在路边,了解情况后,经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人XXX收到通知后,立刻赶到医院,同时电话报告企管与品控中心XXX经理。在医院时,与双方了解事故发生情况。之后,由于发生事故现场已移动,只能采取各证人讲述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日,根据双方当事人描述:
XXX口述:当时车速30公里,突然有一辆摩托车撞到左边,立刻翻车,当时出现头晕头痛,清醒时坐在路边,由XXX送去医院。
XXX笔录:14:53分,由万吨酒精开往饭堂门卫,当时车速大概30~40公里/小时,在路口被来车转弯撞到前轮部分,当时已刹车,但立刻摔倒,对方大概30到40时速/小时。
以下为20xx年8月29日现场调查取证情况:
1、由于双方车辆已搬移,路上车胎痕较多,事故现场已无法判断相撞情况。
2、对两辆车辆伤损做出描述:
XXX车辆为踏板燃油助力车,该车左面伤痕较多,左后镜脱落,左转向灯损毁,踏板、车身不同程度裂痕,前轮与前轮沙盖完整,整车右边无明显伤痕。
XXX为男装摩托车,该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂,右边有擦伤痕迹,其余无明显伤痕,后视镜完整。
3、由于事发突然,各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。
以上是20xx年8月29日,XXX与XXX摩托车相撞事故经过。
事故分析报告4
随着社会的不断进步,人们生活水平的大幅度提高,我国的经济越来越发达,交通是越来越便利,撇开飞机、火车、轮船不说,就单单公路交通的发展已经让人大为吃惊,短短的改革开放30年让中国现在的交通地图上布满了穿越南北,横七竖八的公路,就像蜘蛛结的网似的,从高速、省道、乡村大大小小的公路让人看的眼花缭乱。
本来,看到国家日新月异,飞速发展是值得每个人高兴和骄傲的,但其中又隐藏着一些隐患,这又不免让人有些担忧。去过几次大城市,堵车现象很常见,在这几次的回家过程中,也发现我们那种小地方,小市区、小县城的堵车现象也很频繁。以前觉得小轿车只有城里人开得起,如今的农民也开上了各种各样的小轿车,随着交通的便利,车辆的增多,交通事故也随之越来越多,我们不可能为了避免事故的发生而去控制车辆的生产,然而我们只能尽量的避免事故的发生。虽然国家制订了相关的管理措施和法律,但交通事故的发生仍是很常见。所以我和我的小组针对相关问题做了这次调查,我们希望每个人都能看到自己的亲人高高兴兴出去,平平安安归来。
预防措施:
国家应当加大交通管理力度,把事故防范工作切实列入政府工作的议事日程,形成对策研究,措施制定,部署实施,监督评估等完整的事故防范工作运行机制;同时政府要健全和完善交通安全责任管理体系,把交通安全作为重中之重。
利用各种宣传教育渠道,提高国民的道德素质和交通事故的自我防范能力。学校、家庭、社会、交警要坚持交通安全从娃娃抓起的战略方针政策,定期对中小学生进行交通安全常识和法制教育,要把主干线公路沿线的乡、镇、村庄和中小学校全部建成交通安全村和小交警学校,采取群众喜闻乐见、通俗易懂的形式进行宣传教育的增强,不断提高受教育者的思想道德和科学文化素质。
深入调查研究,加强对辖区内事故多发路段和危险路段的治理,完善路面交通设施。在目前道路不堪入流、车流重负,呈超饱和状态的条件下,强化路面治理,完善路面交通设施建设,充分利用现有路面状况进行交通渠化,是解决人、车、路矛盾的应急方法,也是向交通设施要警力,提高道路通行能力,缓解目前警力严重不足的一个重要举措。
狠抓源头管理,加大专业运输单位和个体的整治力度强化内部安全管理机制。国家颁布政策,回收那些废旧的.,不安全不经济排污超标的车辆,确保车辆性能更新,结构优化。要通过放开汽车注册、登记优先公共交通、扩大机动车专用道等政策,有计划地限制非机动车、二轮摩托车保有量的膨胀;要大力发展和推广有利于提高汽车安全性能的产业和技术,使车辆防御交通事故伤害的能力不断增强。对个体车辆,关键是要把分散的个体车主、驾驶员组织起来,加强管成立驾协工作站领导下的安全管理联合组织,明确管理制度、章程职责权限,经费收支,切实加强对个体车主和驾驶员的管理教育,落实各项安全管理制度。
进一步改革勤务制度,落实领导安全目标责任制和路段承包责任制,加大路面执法力度,提高管理覆盖面。针对市场经济条件下,传统的静态交通管理已不适应的现状,必须推行勤务制度改革,合理调配警力向一线倾斜,把早高峰到晚高峰工作制扩展为多次高峰,实行错时上岗和弹性工作制,对重点路段、高峰时间、主干线,实行定人员、定路段、定职责、定奖惩、包安全畅通的勤务制度,全天候管理;有条件的地方,要把警力从岗台指挥中解放出来,用于路面巡逻,加大动态违章的查纠力度,机动灵活,减少管理盲区,形成点、线、面为一体的区域化管理。对无牌无证,农用车、三轮车载人,报废车上路行驶,明显三超车辆以及酒后驾驶、疲劳驾驶、超速行驶、强超强会等严重违章行为要严格重罚,决不能姑息迁就。另外,根据季节的不同和一个时期的交通形势,采取相应的专项治理措施和城区交通秩序整顿活动,也是压事故、保畅通的一个重要举措。尤其对交通肇事犯罪要加大打击力度,凡发生特大事故要坚持按照三不放过(即事故原因分析不清不放过,事故责任者和群众没有受到教育不放过,没有防范措施不放过)的原则,认真追究有关人员的责任;对构成交通肇事罪的,要严格依法追究刑事责任。
结语:
我们认为交通法是生命之友,如果你无视交通法,把它视为儿戏,你就随时可能遇到危险,如果你能时时处处严格遵守交通法,你的安全系数将大大提高。所以我国迫在眉睫的事情应该还是在全国范围内尽的努力去普及《交通法》,只有懂法、守法才能减少事故的发生。
在此,我衷心的祝愿国家繁荣富强,飞速发展。也同样希望每位驾驶员能平平安安,免于车祸。
事故分析报告5
随着我国经济的持续高速发展,汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀,一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上,加油站具有作业频繁,且加油站流动车辆多,人员来往复杂,稍有不慎,易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。
由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生,特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化,使得燃烧和爆炸不断相互转化,火情不断扩大,而在火灾初期只能依靠站内自救,扑救非常困难,这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站,发生着火爆炸,极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故,给无辜的人们带来巨大的创伤。所以,加强对加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火灾事故的成因分析
1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设,就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。
2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工,这些人员的文化水平低,不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握,以致无法具备较高的操作水平,特别是辨识危险、防范火灾事故的能力。
3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作,而不能对其进行系统的技能培训,使得职工安全知识严重不足,对设备往往知其然而不知其所以然,对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险,不能将火灾事故消灭在萌芽当中,发生了火灾事故,又不能及时准确地控制,从而造成初期火灾事故的恶化。
4、安全管理粗放,“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远,在日常的生产经营中,主要是依靠自主管理,缺乏有效的监控,便形成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人,自身文化水平低,安全知识缺乏,安全意识难以提高到位,即便想管又不会管,安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立,本应落实的制度得不到落实,从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”,舍不得安全投入,以至一些重大隐患得不到彻底整改。
5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式,且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定,加油站卸油作业必须采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而,一些加油站为了节省资金,仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式,从而引发了火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位;<汽车加油加气站设计与施工规范>gb50156-20xx第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地,接地点不应少于两处。”,防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地,应设罐车卸车时用的防静电接地装置,并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故,要么缺少防雷、防静电装置,要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用,防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准<钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范>sy0007的规定,没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果,在埋地油罐上方表土种菜、养花,这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏,缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视,经常会造成冒油,使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体,遇火源将引起大火。
9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程,违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋,违章给塑料桶加油,卸油速度过快,检修作业常常需要动火,油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等,引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不符合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设,不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气,但后期管理上不严格按照要求使用,私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的预防对策
针对上述火灾事故的成因,加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:
1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低,就不会主动地去学习安全知识,提高安全技能,履行安全职责,而且,有些人还会错误地把对安全生产的要求,当成是影响正常作业的累赘,从而产生抵触情绪,以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实,事故的发生自然成为必然。因此,必须通过事故案例、安全法规等教育,使员工建立良好的安全意识,具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育;良好的'安全操作和防范事故的技能,是实现安全生产的关键。安全生产要搞好,光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的,只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解,熟练掌握了安全技能术操作规程,对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理,才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训,在注重专业性教育的同时,必须注重系统性,也就是对操作人员,不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款,还应讲解为何如此要求的原理性问题,让操作人知其然,知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程,而且,特别有利于他们处理一些突发异常问题,及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统,会从根本上避免油气的挥发泄漏,消除爆炸性混合气体,从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金,一些人只算经济账,不算安全账,依然采用严禁使用的敞口式卸油,这就自然大大增加了事故发生的概率,一旦事故发生,伤人毁物,得不偿失。同样,配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置,是用科技手段来预防事故的发生,这些硬件的配置,会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式,用高稳定性的全天候动态检测,把不安全因素提前发现报警,险情自然会得到及时处置,从而有效避免事故发生。因此,严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备,对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度,最为重要的是要落到实处。规章制度的落实,首先是要靠员工建立良好的安全意识,具备良好的安全技能,形成良好的操作习惯;其次,还要依靠严格的监管,依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式,保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低,诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状,加强加油站的消防安全监督管理,是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象,必须严厉纠正,该停业的停业,该整改的整改、该处罚的处罚,决不手软。
总之,随着我国经济的持续快速发展,汽车拥有量的迅猛增加,加油站无论从数量上,还是从规模上都会有很大的增长,并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营,从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。
事故分析报告6
为建立和完善应急处理机制,增强应对突发食品安全事故的反应能力,确保对食品安全事故反应迅速、决策正确、措施果断、运转高效、处置得当、处理到位,把事故的损失降到最低限度,特制定新街镇食品安全事故应急预案如下:
一、总则
(一)目的
建立健全我镇突发食品安全事故的应急救援体系,有效预防、及时控制和减少食品安全事故的危害,最大限度地保障人民群众身体健康与生命安全,维护正常的社会秩序。
(二)原则
1、以人为本,生命至上。预防和控制重大食品安全事故的发生,最大限度地保护人民群众的食品安全,切实保障广大人民群众的切身利益。
2、预防为主,常抓不懈。各村和有关部门要加强食品安全的日常监管,积极开展食品安全事故的预防工作,做到早发现、早报告、早控制。
3、统一领导,分级负责。镇政府统一领导全镇食品安全事故的应急处置工作。各有关单位按照本预案规定和职责分工,认真落实重大食品安全事故的各项应急处置措施。
4、依靠科学,处置有力。一旦发生食品安全事故,各村及有关部门的负责人应在第一时间赶到事故现场,依靠科学,果断处置,抢救伤员,减少事故损失,保持社会稳定。
(三)适用范围
本预案适用于在食物(食品)种植、管理、加工、包装、流通、储存、消费等过程中发生的对社会公众健康造成严重损害的重大食品安全事故,或者有科学依据证明可能对社会公众健康和生命安全构成潜在重大危害,并造成严重社会影响的重大食品安全事故。
二、组织机构及职责
根据食品安全应急工作需要和形势需要,设立新街镇食品安全应急领导小组,领导小组下设办公室和5个职能小组。一旦发生重大食品安全事故,食品安全应急领导小组成立现场指挥部,负责指挥救援、排险等应急处置工作。现场指挥部的总指挥由到达现场的最高领导担任,副总指挥由其他相关负责人担任。
1.办公室。主要职责:负责日常事务的开展和5个职能小组的协调安排。
2.抢救组。主要职责是:组织实施救援、抢救行动方案;协调有关部门的`救援、排险行动;及时向现场指挥部报告抢险进展情况。
3.后勤保障组。主要职责是:负责调集排险救援器材、设备、药品等物资;解决全体参加抢险救援人员的后勤保障问题。
4.医疗救护组。主要职责是:紧急调用各类医药物资、医疗设备和医务人员;展开抢救工作;准确统计人员伤亡情况;做好事故现场的卫生防疫工作。
5.善后处理组。主要职责是:负责做好对遇难者家属的安抚工作;协调落实遇难者家属抚恤金和受伤人员住院费等问题;做好其它善后事宜。
6.事故调查组。主要职责是:查明事故原因,提出防范措施;核实财产损失和人员伤亡情况;严格控制有害渠道,监督召回有毒有害食品;提出对事故责任者的处理意见。
三、隐患监测与事故报告
(一)隐患监测
各村、各有关部门应当按照各自职责,坚持日常监管与突击检查相结合、治标与治本相结合、严格执法与科学管理相结合的工作方针,加强对重点品种、重点环节、重点场所,尤其是养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的食品安全日常监管;收集、掌握食品安全的有关动态信息。
(二)事故报告
1、重大食品安全事故发生(发现)单位报告
重大食品安全事故发生(发现)后,事故现场有关人员应当立即报告单位负责人。单位负责人接到报告后,应按照有关规定立即向应急领导小组办公室汇报。
任何单位和个人对重大食品安全事故不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报,不得阻碍他人报告。
2、下级向上级报告
应急领导小组办公室接到重大食品安全事故报告后,应当立即向同级人民政府报告,同时向上一级重大食品安全事故应急指挥部办公室报告。
四、后期处置
(一)善后处置
尽快消除事故影响,妥善安置和慰问受害和受影响人员,恢复正常秩序,保证社会稳定。事故责任单位及有关部门须按有关政策,对事故伤亡人员或家属给予安抚、补偿。重特大食品安全事故发生后,社会、个人和外国机构向受灾人员捐赠资金和物质,统一由政府接受,并加强管理和监督。
(二)事故通报与调查报告
事故处置过程中,事故调查组要做好重大食品安全事故的勘查和取证工作,及时掌握事故的有关情况。事故处置完毕后,事故调查组尽快完成事故的调查报告,总结事故教训,提出改进工作的建议。
(三)责任追究
对在重大食品安全事故的预防、报告、调查、控制和处理过程中,有玩忽职守、失职、渎职等行为的,依据法规追究有关责任人的责任。
(四)总结报告
应急领导小组办公室应总结分析应急救援过程中的经验与教训,提出改进应急救援工作的建议,形成应急救援总结报告。
事故分析报告7
一、事故概况
12月2日上午8时20分左右,公司7名工人在阳陆七号热能加热站工作。2m平台除氧器动火时,未发现下平台有易燃油漆。在动火作业期间,火星落入油漆桶,导致油漆桶起火。
二、事故原因分析
1.施工单位陈明建在电焊、气割作业前未对周围工作环境进行认真检查和清理,事故的直接原因是油漆桶内仍有可燃物。
2.班长对电焊、气割要求管理不严,实施措施不严,工作粗心,导致施工现场作业人员工作粗心,安全总监孙波缺乏有效监督,是事故的间接原因。
三、事故责任划分
1.电焊工陈明健、杜忠军在作业前未严格按照措施将易燃品清理出施工区域,对事故负有直接责任。
2.安全负责人孙波对陈明健不遵守措施的'操作行为进行了有效监督,并对事故的发生负有主要责任。
3.项目部对员工管理不严格,教育不够,施工未严格按照措施进行,现场管理不到位,安全意识薄弱,项目部负责教育管理不到位。
四、事故预防措施
1.电焊、气割作业前,必须将作业现场及附近的易燃易爆物品彻底清理干净。
2.施工现场必须配备足够且合格的灭火器、防火砂、水源等消防设施和设备。
3.严格执行《电焊、气割作业安全技术措施》的其他规定。
4.加强措施的研究和落实,提高安全意识和防范技能,杜绝事故发生。
五、事故经历和感受
在这起未遂事故发生后,可以想象,如果事故扩大并导致火灾,后果是无法想象的。火灾发生后,会产生大量有毒有害气体一氧化碳,给安全生产和员工生命财产带来巨大损失。因此,必须严格按措施进行作业,严格现场管理,加强互保和联保,防止此类事故和现象的发生。
记者:XXX
20xx年XX月XX日
事故分析报告8
一、工程名称:
xxx商住小区
二、施工单位:
xx建设有限公司
三、事故过程:
事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的`间接原因。
六、对事故相关责任人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
事故分析报告9
一、水上交通事故概况
20xx年,温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件,无人员伤亡,沉船3艘,直接经济损失349.67万元(估计)。与20xx年相比,事故件数下降了75%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降63%,直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势,辖区安全形势相对稳定。
其中,运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件,无人员伤亡,沉船2艘,直接经济损失346.27万元,与20xx年相比,事故件数下降了60%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降60%,直接经济损失上升1302%,一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
(一)沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中,与沿海货船相关的事故就有2起,占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计,沿海货船共发生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要进一步加强对沿海货船的管理。
(二)事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起,各占事故总件数的33%,水域分布相对均匀。
(三)触损事故多
全年共发生触损事故2起,占事故总数的67%;碰撞事故1件,占事故总数的33%。
(四)事故发生时间相对集中
按月份统计,8月份事故件数最多,共2件,占全年事故件数的67%;10月份1件,占全年事故件数的33%;其他月份无事故。
(五)等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中,重大事故2起,占事故总件数的67%,小事故1起,占事故总件数的33%,等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布情况
(运输船)
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看,主要是船员主观方面失误造成的,但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看,造成事故的原因是多方面的,也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故,究其根源,主要有以下几方面原因。
(一)主观原因
船员文化素质较低,驾驶技能差,安全意识淡薄,没有树立“我要安全”的安全观,是事故发生的潜在因素。具体表现为:
1、船员值班疏忽,没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶,最容易造成事故,主要表现为船舶航行中t望疏忽,及发现船舶重要设备存在安全隐患时,没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日,“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙温货0171”船航行中,船员t望疏忽,在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日,“静涛16”触礁沉没事故,其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后,没有及时选择安全水域锚泊检查,而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能,在实际操纵过程中,没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等,及早采取防范措施,最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与船长在过通航孔前没有使用良好船艺,结合船舶自身性能和当时水域情况,提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故,在船舶触礁后,经检查,发现仅首尖舱进水,船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下,就采取全速冲滩,是导致船舶沉没,损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展,辖区水域桥梁不当增多,个别桥梁业主存在安全意识淡薄,对桥涵标的维护存在疏忽,没有保证桥涵标正常发光,给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响,容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理责任
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施,平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故,不同程度上与船公司管理不善密切相联。
(二)客观原因
航行中发生意外机器故障,是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故,与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂,导致舵机失控,存在一定的因果关系。
五、安全管理建议和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析,为今后更好地预防事故发生,我们认为,要动员社会各界力量,从建立长效管理机制出发,狠抓源头管理,通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法,全面消除各种事故隐患,保障航道安全畅通,确保辖区安全形势稳定。具体建议如下:
(一)加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素,是安全管理的关键因素,也是造成事故的主要因素,因此,要从根本上减少事故的发生,提高船员的`综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄,安全意识差,缺乏基本的航海技能等,经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此,加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作,定期组织召开安全专题分析会,使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训,以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作,教育活动每年不少于24小时,教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训,以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中,要注重对船员法律、法规和安全意识的教育,使船员及早树立“安全第一”的思想意识,同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度,防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法,加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。
(二)继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%,与往年相比,有了很大幅度的下降,同时,往年的死人事故基本有运砂船导致,今年辖区保持零死亡的良好势态,与加大运砂船管理密切相关,因此,继续加大运砂船管理尤其重要。管理中,要不断总结和探索管理新方法,同时,还要做好下列工作:
1、船公司和船东在选择船员时要严格把关,在确保船员适任的同时,还要合理安排值班船员,保证船员得到充分的休息,防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件,要求船员在航行、作业时穿着救生衣,以提升船员自我保护能力。
3、船舶须途经复杂航段时,如施工水域和存在较大风浪水域等,驾驶员不要擅自冒险航行,特别是夜间,驾驶员首先应详细了解航道情况,以便提早采取防范措施,同时还要使用安全航速,谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度,采用日常管理和突击检查相结合的方式,加大力度打击运砂船超载等违法行为,对存在违法行为的运砂船,要按照从严、从快的原则,依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载,造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
5、要充分利用相关课题研究成果,通过“链网工程”,发挥各职能部门的作用,齐抓共管,以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点,同时在运砂船运输生产的其他各环节上,也予以严打和施压,以全面杜绝运砂船违法、违章行为。
(三)改善通航环境,提供优质服务
辖区航道复杂,桥梁多,航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行,加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽,因此,辖区通航环境不容乐观。为此,就如何改善辖区通航环境,建议如下:
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理,改善港口通航环境。
2、各业主单位要提高安全意识,严格按照“两防”等要求,切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护,确保助航标志处于正常状态。
3、在目前情况下,相关部门或船舶代理单位应提高服务质量,应主动向外籍港船舶提供咨询服务。
4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理,在重要时段要派人实施连续职守,同时,各单位要配置相关的宣传器材,加强对过往船舶的宣传和指挥。
5、做好巡查工作,对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为,要进行严厉的打击,进一步维护好辖区的通航环境。
(四)严格船舶机械设备的检查和保养工作
航行中,因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜,严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作,是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视,严格按有关规定,认真履行好自己的职责,仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作,对发现的缺陷,应及时纠正,不得存在半点侥幸心理,确保船舶航行安全。
(五)加大对船公司行业管理
目前许多船公司以挂靠经营为主,公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少,缺乏一套有针对性的管理办法和措施,无法压束船舶各种活动,带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理,同时海事机构也要加强对船公司监督检查,以帮助公司完善各种安全管理办法和措施,并全面予以落实,切实提高其管理水平。
事故分析报告10
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区。
2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造。
3、隶属关系:xx事故发生时间:x年x月x日x时x分
4、事故地点:xx厂房内
5、事故类别:
6、事故原因:x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:
8、本次事故损失工作日总数:2500。
9、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元。
二、事故详细经过
x月x日8时30分,xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2。8米、宽1。25米、高1。97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王xx未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王xx从上往下维修到5。5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因:崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王xx登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,
垮架,王xx从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的.间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xxx,xx有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、xxx,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、xxx,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片事故调查组x年x月x日
事故分析报告11
关于煤机公司 申XX 意外事故的调查
调查时间:XXX年X月X日 星期X 18:10
调查人员:XXX发展中心:王XX、郑XX、刘XX
XXX公司安全部:刘X
调查内容:XX车间XXX工伤事故
事故发生时间:
事故发生地点:
当事人:郭X、申X、牛X
负责人:车间主任-------申X
安全部负责人------刘X
事故处理:事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述:
郭X-----与伤者搭档工作,并负责指挥天车
牛X------天车工
郭X的说法:
事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件,磁铁没有吸好,在起吊过程中工件滑开,并碰到了位于上部的另一个工件,致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件,滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去,致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。
牛X的说法:
郭X平时干活比较老实,来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到(本来交接班时间应在午夜12时),此时 郭已经将活干的差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟,你让我干这个我偏不干这个,二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件,申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着,起不起来,且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的,申也同意,她认为申有防范意识,于是先将工件起了一下,意在提醒申躲让。申也躲了一下,身体向后撤开,于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业,并没有完全撤离,致使在天车起吊下部工件时,上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。
对事故的反思:
1、 事故发生后,安全部第一时间启用紧急备用金,将伤者送往医院进行救治。
及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。------应急措施很重要,关乎单位和每个员工的切身利益。
2、 事故发生后,安全部前去事故发生场地拍照取证,但第一现场已经被破坏,
为取证和工伤鉴定增加了难度。------加强员工安全知识培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,
但由于车间工作人员流动频繁,工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的`安全隐患已经全部印发资料下发学习,但考虑的细节还不够。以这件事情为例,考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题,但像上零件这样的细节考虑不够周全,对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少,平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育,多说、多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。------生产过程中的安全问题,不仅仅是可以
看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。
事故分析报告12
一、事故概况
20xx年x月x日,午时13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、经过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的.管理,跟班作业不到,落实不到,对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及职责才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、经过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理提议:
第一职责,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二职责:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析报告13
一、事故经过
20xx年6月16日中班10时30分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30-40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。
二、事故原因分析
1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。
3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。
三、吸取教训及整改措施
1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。
2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的`短板。
3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。
四、责任分析及考核
本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。
1、金属制品厂包装班负主要责任,考核200元;
2、成品作业负连带管理责任考核50元
事故分析报告14
医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:
(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
医疗纠纷的发生特点
此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。
外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。
一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的.期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。
医疗纠纷的影响因素
在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的32.18%,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。
(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。
并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症,作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生,则在主观上不存在过错,医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务,导致本可以避免的并发症出现,其在主观上存在过错,并且和患者的损害后果存在因果关系,则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治,
但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。
事故分析报告15
调查时间:
XXX年X月X日星期X18:10
调查人员:
XXX发展中心:王XX、郑XX、刘XX
XXX公司安全部:刘X
调查内容:
XX车间XXX工伤事故
事故发生时间:
事故发生地点:
当事人:
郭X、申X
负责人:
车间主任——申X
安全部负责人——刘X
事故处理:
事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述:
郭X——与伤者搭档工作,并负责指挥天车
郭X的说法:
事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。(培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,
但由于车间工作人员流动频繁,工作难度大。尽最大可能把能想到的'考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习,但考虑的细节还不够。以这件事情为例,考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题,但像上零件这样的细节考虑不够周全,对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少,平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育,多说、多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。——生产过程中的安全问题,不仅仅是可以
看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。
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