医疗保险论文(精选15篇)
在学习、工作生活中，大家都有写论文的经历，对论文很是熟悉吧，通过论文写作可以培养我们的科学研究能力。那么，怎么去写论文呢？下面是小编整理的医疗保险论文，希望对大家有所帮助。
医疗保险论文1
一、引言
根据我国20xx年第六次全国人口普查数据的显示，我国65岁及以上的老年人口已经占总人口的8．87%，比20xx年的第五次人口普查调查数据增加了1．9个百分比。随着我国医疗保障制度的普及以及世界领域医学技术的进步，老年人平均寿命已经有了质的提高，据老龄化趋势研究预测，20xx年我国的老年人口数量将会上升至3．34亿，占总人口数量的22．6%。老年人口的增长态势对目前的养老、医疗等相关制度都提出了严峻的挑战。有学者研究表明，65岁及以上老年人口经济上的主要支出是医疗保健方面的支出，他们的人均医疗支出是65岁以下人群的3至5倍。面对如此庞大的医疗费用和老年人口的激增趋势，现阶段的医疗保险制度能够为老年人口的医疗负担分担多大的压力是目前学界比较关心的一个问题。
二、医疗保险制度对老年人医疗负担的影响
(一)医疗保险制度对老年人就医负担影响显著
医疗保险制度是指一个国家按照大数法则的保险原则为解决居民防病治病问题而强制筹集的基金。广义来说，包括补充医疗保险制度以及商业医疗保险制度。王德文、谢良地通过对厦门市老年人医疗负担的实证研究指出医疗保险制度对减轻老年人就医负担影响显著。毛正中在研究中表明，医疗保险制度可以在一定程度上减轻医疗费用负担，这种效应尤其体现在对灾难性医疗支出的影响上。
(二)医疗保险制度对老年人医疗负担影响效果不明确
笔者在研究过程中发现，医疗保险制度对老年人就医负担的经济效应分析多数属定性分析或是简单的逻辑推理，缺乏实证研究的支持。本文旨在通过对太原市城乡老人走访调查，研究医疗保险制度对老年人医疗负担的影响。医疗保险是一种强制性收费，他对老年人的医疗卫生服务负担存在挤进效应。同时，参保老人可以享受医疗保险制度下的费用报销，这又对老年人医疗卫生服务负担有挤出效应。两种效应都存在的情况下需要进行实证分析论证哪种效应在特定的情行下发挥更大的作用。
笔者通过对太原市65岁及以上城乡老年人口走访调查，发现医疗保险制度对老年人医疗卫生服务负担确实存在不确定性。在走访个例中，阳曲县的一位参保新农合的杨大妈反映自己家庭生活条件不好，儿子女儿常年在外务工补贴家用丈夫5年前去世后大妈一直一个人在家生活，去年她在市医院做了搭桥手术后住院观察了半个月。这期间共花费了3万多元，回到县里拿到政府批准报销的2万多元的'分段补偿医疗费用。她认为参加新农合事给自己老年生活的一个保障，是花小钱办大事的好政策。而在走访的另一位裴大爷嘴里得到了不同的看法。裴大爷是某国有企业退休职工，工龄超过35年，在过去的职业生涯中每月都会被扣少则几十多则几百块的医疗保险，为了给子女减轻养老看病负担三年前又在外购买了商业医疗保险，每月300多元的保险金。他平时身体基本健康几乎不往医院跑，在他看来医疗保险制度并没有减轻自己现在或未来的医疗负担，反而增加了过去和现在的经济负担。所以针对不同群体的老年人医疗保险对老年人经济负担的效应是不确定的。
从本次走访中可以得到以下有益启示:
第一，从整体上来看，多数老人认为医疗保险对老年人家庭医疗负担具有明显的挤出效应且挤出效应大于挤进效应，即最终可以减轻老年人的医疗负担。
第二，老年人健康状况对其医疗负担具有显著影响。一般来说，健康的老年人所需要的医疗服务较少，医疗保险的挤进效应大于挤出效应，医疗保险对健康老人来说反而增加了医疗负担。而对于不健康的老年人来说，医疗保险的挤进效应小于挤出效应，医疗保险减轻了老年人的经济负担。第三，老年人医疗负担具有显著的城乡差异。在农村中，农民收入较少，新农合的缴费比例也较低，而农民医疗保健需求较高，新农合对老年人医疗负担具有明显的挤出效应。在城市中，除公费医保的特殊案例外，由于老年人生活水平相对较高且子女经济能力也较农村家庭高，于是有更多条件和动机支持老年人口购买更多的医疗卫生服务。从总支出来看反而增加了人老年人的医疗负担。第四，年龄因素对老年人医疗负担具有明显的城乡差异。在调查过程中，笔者发现，城镇老年人口的年龄因素对老年人医疗负担并没有明显的影响:高龄老人和低龄老人同样存在购买更多医疗服务的动机和经济能力。而在乡村调查中，低龄老人更加容易得到更多的医疗支持，高龄老人对政策接触较少，医疗保健理念比较淡薄且多为空巢老人，得到的医疗支持较少。
三、结束语
综上所述，医疗保险对老年人医疗负担的影响效果并不明确。针对不同群体和不同情形下的同一群体都会有不同的结论。从政策层面上来讲，可以肯定的是我国的医疗保障制度总体上能够减轻老年人的医疗经济负担。是一项值得肯定的普惠制度。另一方面，由于个体差异和群体差异的影响，医疗保险制度对老年人的医疗负担效应不能明确，需要国家在制定相关医疗保险制度政策时充分考虑群体差异性以及政策有效应。针对城镇职工和农村居民继续实行积极的差异化的医疗保险制度，让医疗保险制度能够最大限度的满足不同类型老年人的医疗服务需求，最大限度地减轻老年人的医疗经济负担，缓解老年人的看病难、看病贵。同时也为老龄化的到来打下坚定的基础。
医疗保险论文2
1医疗保险患者就医心理特征分析
1.1存在对报销费用期望过高的现象
对报销费用期望过高这一现象也是医疗保险患者就医心理的特征之一。患者在出院结算报销时如果发现报销费用没有达到预期想达到的，就容易对医疗报销费用产生失落感，使得患者对病情的恢复丧失信心，不利于病情的恢复。
1.2医保患者对保险范围内的药物及治疗
医疗患者对保险范围内的药物及治疗的担心不利于病情的有效诊治，对于恶性肿瘤患者、手术患者等担心医疗保险政策规定的药物目录及诊疗项目不能使他们的病情得到很好地诊治，这些负面心理表现得更为明显。
1.3未准确了解国家医保政策
对国家的医疗保险政策不能准确的理解，尤其是高血压、糖尿病患者在医院住院诊治过程中往往会产生忧郁等心理情绪，大部分都为一些在职参保人员，他们在住院的过程中会考虑到工作使心情收到影响。这些问题往往会使患者产生各种忧郁、担心等不良的负面的负面情绪。
2针对当前医保患者存在现象提出干预措施
2.1提高医护工作者综合素养，加大政策宣传
我院大部分医疗保险患者都是工厂职工，这些职工以前到医院住院的费用都是单位进行报销，不需要自己去支付一系列医疗费用。但在实施基本医疗保险后，在医院的一系列治疗费用不再是全部由单位支付，而是需要自己支付一小部分。这就要求护士要不断提高心理等综合素质，以优良的心态和积极的工作态度，针对医疗保险患者的心理特点进行护理和劝说，使患者的消极情绪得到缓解。这样的焦虑心理医护人员应该向他宣传国家实施医疗保险的意义，告诉她国家实施医疗保险制度是从大局考虑，能够保证人人享有基本医疗保险待遇。
2.2熟悉掌握医保政策，做好解释工作
我院大部分医疗保险住院患者，以前多享受本厂报销政策，因为本厂对职工的医疗待遇较好，因此，这些患者对国家的医疗保险政策会产生不满等情绪，容易产生烦躁、愤怒等情绪，这就要求护士不但要熟悉医疗保险政策，还要了解医疗保险患者的家庭情况、职业、性格特点等。首先，以冷静的态度，运用医疗保险政策知识，耐心地向他们解释，告诉他们医生是根据病情需要合理用药，按医疗保险管理制度转诊转院，必须执行医疗保险政策，让他们能够真正挺进去来缓和他们愤怒的`情绪，接受医疗保险政策，执行医生的医疗方案，积极配合医院的治疗，使病情得到更早的恢复。
2.3安慰患者医保报销心理落差，适当多运用医保可报销治疗及药物
大部分患者对医疗保险费用报销比例期望值过高，一旦报销费用没有达到预期值，则会产生对医疗政策保障民生产生失落。针对患者对医疗保险费用报销比例期望值过高而失落的心理，以及对疾病失去信心心理，护士应根据其年龄、职业、家庭情况、性格、不同进行有针对性的心理护理，这样他的病情恢复得较快。医护人员对于那些有负面心理的患者，应高要积极安慰患者的心灵，根据患者的各种因素，不断地帮助其解决，使患者的病情得到更好的恢复。
3结束语
总而言之，伴随着我国基本医保政策的不断深入，前往医院就医的医保患者也越来越多因此对医保患者就医心理开展研究，全面了解医保患者心理状况，针对患者的心理特征展开针对性的措施，对提高医院服务治疗以及促进患者康复具有积极意义。做好医保患者心理干预，让更多患者了解国家医保政策，有效消除缓解患者内心恐惧、焦虑等负面情绪，做到积极配合治疗，取得了良好的疗效以及社会反响。
医疗保险论文3
1司法判决分析
本判例中，一审判决基本医疗保险和商业医疗保险可以“兼得”，二审裁定以“判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益”为由发回重审，
一审法院重新组成合议庭判决基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”，这种“戏剧性”改判彰显着社会保险法严防公众“救命钱”流失的规定。在医疗保险案件审理中，要在立法环节消除“弹性”和“模糊”规范，使得法律适用的对象和情节更为细化，尽可能缩减司法裁决中的自由裁量权，使裁决理由富有证明力和既判力。审判机关处理医保支付医疗费用的侵权案件时，应当严守三个基本原则：一是受害者对医保和侵权人的赔偿不能兼得，根据损失填平原则，人身损害赔偿的是受害人的实际损失，是补偿性赔偿，如受害人因受伤害得到额外利益，容易诱发故意受伤和骗保等恶性的事件。
二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任，社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治，而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。
三是保证医保单位行使追偿权，审判机关根据案情可依职权决定是否追加医保单位为有独立请求权第三人，参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费用。我国涉及医疗费的相关法律一直在强调凭据支付医疗费用，医疗保险具有第三领域的特殊属性，省级法院司法意见关于医疗费用适用代位追偿，从法律规定、保险原理及司法意见中一直在确认医疗费用的互补性质，审判机关执行基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”审理规制。
1.1基于法律规定
最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”之规定，及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”之规定，在此专门突出强调医疗费应以“单据为凭”、“收款凭证”等来确定，其法律意义及隐含意图在于医疗费应以实际支出为限，适用互补规制。
1.2基于保险原理
我国保险法和保险实践中一直坚持财产保险和人身保险的划分标准，并将其作为保险公司分业经营的依据，但产寿险的传统划分存在缺陷，忽视了第三领域保险兼具财产保险和人身保险双重属性的特点，将意外伤害保险和短期健康保险“一刀切”适用所有人身保险规定，排斥财产保险属性的运用，使保险相关原则和制度在该领域适用中出现混乱。美国将意外伤害险与财产险划归一类，日本确定“意外伤害、医疗保险既不属于人寿保险也不属于财产保险，而是属于第三领域的新险种”，而第三领域的属性及本质判断标准之一就是基于医疗费用等的补偿原则。
1.3基于司法意见
上海市高级人民法院《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)》（沪高法民五[20xx]2号）第12条“在补偿性医疗费用保险中，被保险人因侵害产生医疗费用、误工费、护理费等损失。保险人仅就医疗费用损失承担保险赔偿责任后，被保险人可以就其他损失继续向侵权人主张赔偿请求权，保险人则只能就医疗费用行使保险代位求偿权”之规定，认可医疗费用适用补偿原则，正向印证基本医疗保险和商业医疗保险适用互补规制。
2协同规制构建
基本医疗保险和商业医疗保险在司法领域存在“同案不同判”现象，援用法条较为牵强甚至强行援用现象，误读或误解保险条款现象，有选择或放大关键风险点现象。反映出医疗保险中的政策性和商业性的协同效应不足、顶层设计不足，损失补偿原则适用不足，亟需构建医疗保险中的政策性和商业性的“制度、产品、实务”之协同规制。
2.1制度规制
在医疗保险产品中，应构建顶层设计、监管规章、险种名称等制度规制。
一是顶层设计，医疗保险规制内容极为简略、尚未形成规范的顶层设计原则、内容和体系，应当借鉴美国等发达国家医疗保险中由保险人与医院诊所直接结算医疗费用等规则。
二是监管规章，依据保监会《健康保险管理办法》合理确定商业医疗保险产品形态，合理界定费用补偿型及定额给付型等核心内容，避免“监管盲区”。
三是险种名称，在单一医疗保险险种名称中应清楚标识“费用补偿医疗保险”字样，诸如附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款、附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款等险种；在综合医疗保险险种名称中不宜直接清楚标识“费用补偿医疗保险”字样的，应在保险条款的总则中及保险单证中清楚说明医疗费用在性质上属于“费用补偿医疗保险”，或在保险合同中单列“医疗费用补偿原则”条款，如列明“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限”等表述方式，以此特别提示投保人和被保险人。
2.2产品规制
在医疗保险中，应当规范承保责任、免责条款、约定追偿等设计关键点的.产品规制。
一是规范承保责任设计，在保险责任中应清楚说明并规范表述方式，如“本合同中医疗费用适用损失补偿原则，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”
二是规范责任免除设计，根据保险法确定的提示义务及明确说明义务，应在免责条款中清楚说明保险人不承担负有责任的致害人应当承担的医疗费用，如医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限；医疗费用中第三者已经赔偿的部分。
三是规范约定追偿设计，可以借鉴司法意见引入约定代位追偿权，在赔偿处理中约定“医疗费依法应当由第三者赔偿的，第三者不赔偿或者无法确定第三者的，由本保险人先行赔偿后，即依据本约定权取得向第三者追偿的权利”的表述，在保险合同中约定代位追偿，强化补偿原则运用。
2.3实务规制
在医疗保险中，应当规范展业销售、承保核保、理赔核赔等重点环节的实务操作行为。
一是规范展业销售行为，保险人销售医疗保险产品，应清晰解释医疗专业术语，不得夸大保障范围，不得隐瞒责任免除。对于销售费用补偿型医疗保险，应向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险情形，不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访，发现误导情形时，及时告知投保人行使犹豫期内合同解除权。
二是规范承保核保行为，保险人销售医疗保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对“保险责任、责任免除、保险责任等待期、保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务”等重要事项作出书面告知，由投保人签字确认。保险人必须特别告知投保人费用补偿型医疗保险产品区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，以及在保险条款、费率以及赔付金额等方面的区别。
三是规范理赔核赔行为，保险人应当根据医疗保险条款，重点把握与意外事故最为直接关联险种的“近因”与“责任”，结合“肇事者、受害者”的责任承担，判断医疗费用责任主体的依据和原则。应当依法公平制定商业保险与社会保险之关系、医疗保险与责任保险之竞合、补偿型医疗费用保险之重复投保、补偿型险种与定额型险种之区别的理赔核赔规则，强化行使医疗费用保险的代位追偿权。
医疗保险论文4
【摘要】目的探讨武汉市学龄前儿童医疗保险参保率及其影响因素，为提高武汉市学龄前儿童医疗保险全覆盖提供政策建议。方法通过结构式问卷法调查武汉市硚口区６个社区卫生服务中心的８１４名学龄前儿童。资料采用描述性分析及卡方检验、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ进行分析。结果武汉市学龄前儿童医疗保险覆盖率为６６．８％，其中参加城镇居民医疗保险、新农村合作医疗及商业保险构成比分别为５７．４％、２６．５％及２４．６％。儿童户籍、月龄、父母外出务工情况及监护人职业对儿童参保的影响方面，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论流动儿童、１岁以内儿童、父母外出务工情况及监护人职业是阻碍儿童参加医疗保险的主要因素。建议消除户籍因素对儿童参保限制、１岁以内儿童随父母无条件参保及加强儿童参加医疗保险的政策宣传有助于尽快实现儿童医保全覆盖的医改目标。
【关键词】学龄前儿童；医疗保险覆盖；影响因素
城镇职工、新农合和城镇居民３大医保制度的逐步建立和完善，标志着我国基本医疗保障制度体系的形成。但纵使在现有制度中，中小学生和学龄前儿童作为“居民”的一部分，其参保仍然是“自愿”的［１］。研究发现，新医改政策实施后，我国５岁以下儿童参保率在２０１０年达到６２％，但与基本医疗保险全覆盖仍有较大距离［２］。本文通过调查武汉市学龄前儿童医保覆盖情况及其影响因素，为促进武汉市尽快实现学龄前儿童医疗保险全覆盖提供政策建议。
１对象与方法
１．１研究对象
按经济水平从武汉市硚口区的１１个社区中选取汉正街社区、宝丰街社区、长风街社区、韩家墩社区、宗关社区和古田社区这６个社区为样本点。从每个社区卫生服务中心的儿童管理手册按年龄随机抽取１５０份儿童进行问卷调查，实际完成有效问卷８１４份，有效回收率９０．４％。
１．２调查方法
在中国儿童医疗保障现状研究（项目编号：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）项目的基础上，完善课题组设计的结构式问卷，以此问卷来调查被抽取的学龄前儿童的监护人，问卷的重测信度较好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系数＝７．２）。问卷内容包括儿童家庭的社会经济学因素、儿童参保情况和服务利用情况。所有调查由培训后的.３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月实施，同时对６名社区卫生服务中心主任进行访谈，访谈内容包括儿童医保覆盖率及类型、影响参保因素等。
１．３数据整理与分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ对数据进行录入和整理，运用ＳＰＳＳ１３．０进行数据分析，Ｅｘｃｅｌ处理表格，采取描述性分析，卡方检验、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析作统计学处理，分析儿童参保的影响因素。
２结果
２．１调查对象基本情况
本次共调查８１４名学龄前儿童，其中常住儿童５２０名（６３．９％），流动儿童２９４名（３６．１％），平均月龄为３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住儿童是城市户口，２７．６％的流动儿童为城市户口（Ｐ＜０．０１）；常住儿童看护人是全职的比例（７５．８％）明显高于流动儿童看护人全职比例（６２．９％）。总体来看，有３３．２％的儿童没有参加任何医疗保险，并且流动儿童未参加任何医疗保险的比例（４２．９％）远高于常住儿童未参加任何医疗保险的比例（２７．７％）。
２．２武汉市学龄前儿童参保类型分析
在５４４名参保儿童中，参加城镇居民医疗保险的占５７．３５％（３１２人），参加新农村合作医疗占２５．９２％（１４１人），参加商业保险的占２４．６３％（１３４人）。可见，商业保险已成为儿童医疗险的重要补充。
２．３学龄前儿童参保影响因素分析
从单因素分析中，将有统计学意义的变量纳入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回归模型中，统计结果发现，随着儿童月龄增加，儿童未参保率下降，１～１２月儿童的未参保概率是４９～６０月儿童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城镇儿童未参保概率是农村儿童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出务工儿童的未参保概率是父母均在家儿童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；监护人无职业和兼职的儿童未参保概率是全职监护人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
２．４学龄前儿童未参保原因定性访谈结果分析
对儿童监护人调查结果显示，２４．４４％的儿童监护人认为，因为不知道儿童可以参保而导致儿童没有参加任何医疗保险。１１．４８％的监护人反映由于户籍限制而不能参加医疗保险；８．２５％的监护人反映由于儿童错过参保时间而没有参加医疗保险；由于家庭经济因素导致儿童没有参保的占５．１９％。
３讨论与建议
３．１儿童参保的影响因素分析
本次调查结果显示，武汉市学龄前儿童医疗保险覆盖率为６６．８％，参与的保险类型主要是城镇居民医疗保险、新农村合作医疗及商业保险，参保率分别为５７．４％、２６．５％及２４．６％。影响儿童参保的主要因素为户籍制度、儿童月龄、家庭经济状况及对政策的了解情况。
３．２户籍因素阻碍流动儿童参保
流动儿童的医疗保障一直是困扰我国进城务工人员的难题。在我国，低收入家庭，特别是非本地户籍的家庭，其子女在医疗保障方面已成为最脆弱的人群之一［３］。进城务工人员的子女在原有户籍所在地参加了医疗保险，但在务工城市因户籍制度问题享受不到医疗保险。尤其是经济不发达的中西部农村地区、城市流动儿童和年少的婴幼儿没有任何医疗保险的概率更大［２］。流动儿童的家庭多数收入低，生活环境及卫生条件差，健康意识不够，其患病率一般高于本地儿童［４］。所以，政府应采取相应政策对其保障，如非本地户籍的儿童家长，只要有一方在务工地工作６个月以上，参加新农村合作医疗的子女就可享受该地区的城镇居民医疗保险，不受户籍限制；也可根据地区划分，设定外来务工人员与其子女可以直接参加定点报销的社区或医院，减少报销程序等。
３．３新生儿是医保覆盖盲区
研究发现，随着儿童月龄增加，参保率逐渐上升。新生儿的参保率较低，原因可能是国家规定城镇居民医疗保险与新农合需在一定时间以县为单位统一办理，且新生儿只有及时入户，才能享受医保福利。但新生儿时期儿童致病率高，易发大型疾病，形成灾难性支出。２０１４年上海地区新生儿先心病的发病率高达２６．６‰，其中，重症先心病的发病率为３．５‰［５］。若没有医保的新生儿患病，很多家庭就要承受巨大的经济负担。许多国家为保障更多儿童的健康权益，制定了许多相关政策，如新加坡规定新生儿自出生起自动参加大病统筹保险［６］。在德国家庭，若儿童父母月收入如低于法定义务界限，那么儿童作为联保对象参加法定医疗保险，可直接享受免费待遇［７］。这些都为我国医保政策的制定提供了参考，如新生儿在出生的３个月内，只要母亲在孕期有医保，新生儿可以不落户就能享受医疗保险；或者设定专门的部门来管理新生儿的医保，在新生儿出生的３天内，只需提供其父母的户口本就可参加医保。
３．４经济因素是阻碍儿童参保不可忽视的因素
据统计，在２０１２年中国儿童治疗费用中，家庭筹资占６５．８８％，可见我国针对儿童健康的公共筹资保障力度仍然不足，由此给家庭带来较重的经济负担［８］。据美国学者研究显示，扩大医疗保险范围对于促进儿童健康水平和减轻家庭经济负担均有积极作用［９］。本研究显示，父母均未外出务工及父母均有职业的儿童，参保率较高，从而可以看出，家庭收入对儿童参保率有较大影响，低收入家庭更需要得到政府的关注。在就业方面，政府可以给其父母提供一定的帮助；在政策方面，应该给低收入家庭减免参保费用，帮助低收入家庭的儿童参加医疗保险。
３．５加强基本医疗保险政策宣传是促进儿童参保的有效手段
我国在对医保的宣传方面还不到位，许多人都不知道医疗保险的具体政策，阻碍儿童及时参保［１０］。一方面，建议国家采取强制形式让所有儿童无条件参加当地居民基本医疗保险，同时，通过社区平台加大宣传力度。美国的亚拉巴马州儿童医疗保险项目非常成功，其原因之一是对医疗保险的推广，他们采用多媒体宣传、社区组织等方式让居民了解儿童医保的重要性［１１］。建议我国也应该以社区为单位开展医疗保险的宣传活动，在电视、广播及网络中作推广，以此让更多的家庭弄清楚医保的重要性、医保的基本知识及报销流程等。
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医疗保险论文5
摘要：在新医改背景下，每年参保的患者逐渐增多，加强医保管理对于医保中心建设具有十分重要的现实意义。本文重点对当前医疗保险管理过程中存在的问题进行分析和阐述，并有针对性地提出了一系列规范化管理措施，希望给行业相关人士提供一定的参考和借鉴。
关键词：新医改;医疗保险;规范化;管理
一、引言
在新医改的大背景下，我国逐步建立起能够覆盖城乡居民的全民医保，随着医保服务人群的增大，医保管理成为当前人社局医保中心的重要任务之一。然而在实际发展过程中，医保管理一直处于被动应对检查和处理一般性事物阶段，规范化程度比较低，因此，相关部门必须加强对医疗保险的规范化管理，提升医保服务水平。
二、医疗保险规范化管理过程中存在的主要问题
1.组织管理不到位在医疗保险组织管理方面，部分地区医保中心尚存在一定不足之处，传统组织管理方式仍旧占据主导地位，医疗保险质量管理控制水平不高，缺乏一定的系统性，加上部门与部门之间协调性存在一定问题，在一定程度上对经费控制产生严重影响。加上医院在人员配置上以及人员培训上存在一定缺陷，导致医保工作人员职责意识较低，对医保规范化管理产生严重影响。2.医保政策不健全因医保政策不健全，导致很多政策尚未得到有效的贯彻落实，很多患者未对医保具体内容予以充分了解。加上患者对医疗机构缺乏深入认识，导致医患矛盾突出，极易造成医疗纠纷。3.互联网信息化管理水平较低在新医改的大背景下，医保中心以及各级医院都应加强信息系统的建设，但是在实际操作过程中，很多医院没有对信息系统予以充分认识，甚至医保中心工作人员都缺乏互联网的信息化管理理念，导致医疗保险报销缓慢，工作人员工作压力大等，无法适应医疗保险改革的要求。4.医保费用管理还有待完善部分医保中心内部运行机制无法满足医保支付体系要求，其自身约束性对科学技术的应用以及科研建设产生一定影响，加上医疗保险人才的流失、医疗费用归还不及时等问题，给医保管理形成严重阻碍。5.医疗保险评估有待加强医院经常会出现收费不合理或者就诊不规范等情况，医疗保险违反规定的情况也时常发生，这对于构建和谐的医患关系产生不利影响。加上医保中心在医疗服务、资金运行以及技术开发等方面贯彻落实不到位，使得医疗保险整体评估体系尚未纳入到医疗保险事业的整体管理评估中。
三、新医改背景下医疗保险规范化管理对策
1.对医保管理组织机构予以健全和完善具体来说，主要表现为以下几个方面：第一，建立医保领导组或者医保质量管理委员会，面对重大问题时，采取共同决策的措施，加强各个部门之间的沟通和交流;第二，在控制层科学设置独立的职能部门，并配备各类人才，加强医疗保险的规范化管理;第三，在医院设立联络员或者医保秘书，加强对医保政策的宣传和督导。2.建立医保患三方的和谐关系在新医改背景下，以往医患双方关系被医保患三方关系所替代，为此，医保中心作为医院和患者的桥梁，必须加强支付制度改革，不断强化三方之间的交流。具体来说，主要表现为以下几个方面：第一，医保中心与医院建立良性互动机制，制定符合医院发展的各项政策;第二，加强与参保患者的沟通和交通，尽最大努力保障其合法权益;第三，开展多种多样的培训活动，让医保工作人员能够对医保政策予以充分掌握，并灵活应用。3.督促医院升级信息系统为进一步提升医保管理水平和服务水平，医保中心应对数字化医院建设予以高度重视。一方面继续积极推行持卡就医、即时结算等便民措施，提升医保结算效率。另一方面督促医院不断健全信息系统建设，为医疗费用以及医疗质量监管提供完善平台，以便满足医保规范化管理的需要。4.建立并完善医疗保险管理评价指标系统在以往的医疗保险考核评价过程中，主要以费用管理为主，对医院各个科室费用超支以及结构等方面进行考核，这种方式操作起来比较简单，但对医院各个科室发展具有不利影响。在实际应用过程中，不少地区医保中心开始引进先进的绩效管理理念，建立起一套较为合理的医保管理绩效评价机制，从参保患者、医疗费用、医保管理以及学习发展等几个方面加强对医疗保险的规范化管理。5.大力培训健康、良好的'医疗保险文化具体来说，医疗保险文化的培育可以从以下两个方面进行：第一，加大医疗保险规范化管理的宣传力度，开展多种形式的培训活动，改变各级医保工作人员的思想观念，帮助他们树立正确的发展观和医保观;第二，将医保质量评价指标系统作为指导，在医疗保险管理过程中融入先进的医保管理理念和医疗保险政策，从而帮助各级医保工作人员建立起自觉学习医保政策的良好习惯。
四、结语
总而言之，在新医改的背景下，要求各级医保中心以及医院不断加强对医疗保险的规范化管理，对医保管理的重要意义予以充分认识，积极学习医保政策并严格执行。针对当前医疗保险管理过程中出现的问题，应结合实际情况，采取合理的措施加以解决，同时对各级医疗保险管理组织体系予以不断健全和完善，并督促医院及时创建相应的信息管理系统，加强医保中心、医院以及参保患者三方的沟通和交流，制定健全合理的医疗保险考核机制，大力培养健康向上的医保文化，切实提升医疗保管规范化管理水平，从而为参保患者提供更加优质的服务。
参考文献：
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医疗保险论文6
一、人力资源外包策略大大提高了医疗保险工作的效率
我国社会医疗保险体制从1994年开始进行改革，经过近20年的发展变化，医保体制有了明显的提升。但是，我们仍要看到的是，很多企业的人力资源部门对医疗保险的相关制度理解不清、办事效率低下，这不仅严重损害了员工的个人利益，也给企业的发展带来了不利的影响。而企业实施人力资源外包后，由于承担企业人力资源外包的公司往往也承担着企业人力资源活动的某些不确定因素和风险，在实施人力资源管理的过程中，会比企业的人力资源部门更有责任感和重视度。员工是企业的重要组成部分，是企业发展的关键所在，企业唯有解决好员工的利益问题，才能够使员工全身心的投入到工作中来。通过人力资源外包管理策略，在大大提高办事效率的同时，还解决了企业的后顾之忧。此外，企业还可以引入竞争机制，将人力资源管理工作外包给多个承担商，从而优胜劣汰，选择最适合本企业发展的外包公司。
二、人力资源外包策略弥补了企业管理的不足
一般说来，在人力资源领域，年龄在40岁到50岁之间的富有经验的人力资源专家，常常会因为薪资较高的问题，而被企业裁员或办理提前退休，从而减少企业成本。但同时，随着现代社会的不断发展，国家对企业的人力资源服务要求却在不断提高。所以，很多企业为了解决这一管理矛盾，更加倾向于实施人力资源外包措施。值得一提的是，承办企业人力资源外包的公司，其组成人员的专业能力普遍较高，并具有完善的管理体制，能够弥补企业人力资源管理的不足，帮助企业从繁重的重复性事物中解脱出来，从而能够专注于核心的战略工作，并对管理的规范性、公正性起到促进作用。医疗保险的委托管理在西方国家已经实践了很多年，并收到了良好的效果。这种先进的管理方法给西方国家的企业管理带来许多便利的同时，还无数次帮助企业渡过难关。我国的医疗保险管理体制比较繁杂，通过人力资源外包可帮助企业更好地理解医疗保险条例的内容和深层含义，帮助人力资源更好地开展相关工作。此外，人力资源外包还能帮助企业简化医疗保险流程，节省时间，提高工作效率。
三、人力资源外包策略能为职工谋取到更多的利益
企业职工大部分的时间都是在自己的岗位上兢兢业业的工作，对自己负责的专业比较擅长。但是，大多数职工对医疗保险的认识仍停留在医疗保险是职工出现病患导致生活困难时的一种帮助手段，对医疗保险的`认识模糊不清，对医疗保险中很多的福利性条款认识不到位。因此，常常在发生病患时，不仅会浪费多余的人力财力，甚至还会给自身健康带来不可挽回的损失。企业通过人力资源外包的途径，引进先进的管理经验，用最简短的话语和最形象的解释让员工充分了解医疗保险的福利性内容，认识到医疗保险不仅能给予患者最基本的物质帮助，还是发生重大事故时的“保命法则”，为员工解决后顾之忧，提高员工工作的积极性，促进企业经济快速发展。人力资源外包最早是从欧美国家传入我国的先进管理经验，在我国的发展还处于初级阶段。人力资源外包是指企业为了节省开支或者是因为缺乏相关管理人员等原因，而将人力资源管理的部分或全部职能，包括人员招聘、薪酬方案设计、工资发放、保险福利设计与办理、员工培训与发开等方面外包给实力更强的专业人力资源管理服务公司来经营，从而使得管理者能集中精力致力于战略性的企业发展活动之中，从而增强自己的社会竞争力。欧美许多大公司的实践表明，推行人力资源外包在人事管理、企业技术资源管理、企业提供的服务、企业给员工的福利等各方面可以大大提高运作效率，并实现降低成本。而医疗保险在我国有着重要的意义和作用，它不仅关系着我国人民最基本的利益，还关系着我国经济是否能够健康快速发展，关系着我国社会主义社会的和谐稳定。中国企业的人力资源要善于向国外的先进管理经验学习，不只是在医疗保险方面，要争取在各行各业中汲取国外的先进管理经验，以提高中国的国际竞争地位。
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一、引言
从达尔文人类进化论的角度来看，残疾人的出现是一个必然，造成残疾的原因不仅是残疾人个体的先天遗传，外部因素也会造成残疾。对于残疾人的看法，自19世纪人道主义出现至今，先后经历了三个不同的阶段。从最早出现于英国的个体医学缺陷模式，到20世纪80年代提倡的由社会残疾现象所构成社会模式，之后发展到主张残疾人公民权利的权利理解模式。在这一过程中，人们对残疾人的态度从接受到支持，残疾人权益不断得到认可，国家和社会在开展残疾人的保障工作中占据着日益重要的地位。残疾人的社会医疗保险制度是保障残疾人能够顺利从事社会劳动价值创造的前提和基础，在整个残疾人保障事业中是处于基础性地位的工程。
二、残疾人社会医疗保险的非标准化表现
(一)制度准入非标准化针对残疾人的社会医疗保险制度主要有三种，分别是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新农合制度。而关于残疾人能否被纳入这些相应的制度，目前还没有明确的规定。例如，城镇职工医疗保险对于一般残疾人来说，其覆盖范围就显得过于狭窄;其关注的对象是有正规编制性工作的残疾人，这就导致一些城镇残疾人被排除在体制之外。城镇职工基本医疗保险是以职工的正式工作单位为参保单元的，所以制度准入对象主要是针对城市国有企业、事业单位编制的机构以及一些集体企业。
(二)筹资水平非标准化
相对于具有完全劳动能力的人来说，残疾人分别有着不同的弱势倾向。按照不同的残疾类别来划分残疾人群体的社会医疗保险缴费率，做法看似合理，但其标准设计却不科学。社保法第二十五条规定，城镇居民医疗保险要实行个人缴费和政府补贴相结合的原则来筹集医疗保险基金; 而针对丧失劳动能力的残疾人，其缴费部分应由政府补贴。目前各个省、自治区、直辖市之间的残疾人医疗保险缴费标准不但不统一，而且没有根据残疾人的实际情况细化其筹资标准。例如，针对残疾人收入较低、家庭负担较重等实际问题，兰州市于20xx年就制定了关于残疾人在参保缴费和医保待遇方而的优惠政策。
(三)医疗服务项目非标准化
残疾人的医疗服务需求具有特殊性，残疾人的医疗康复具有长期性。残疾人医疗保险遵循的是“普惠特惠相结合”的原则，即残疾人的医疗服务不但要全而，对于特殊的医疗服务需求更要有针对性的特殊服务供给。所以，在一般性的医疗保障制度所提供的医疗服务的基础上，对于残疾人的服务范围应有所扩展，要给予残疾人更进一步的照顾。
三、残疾人社会医疗保险非标准化弊端
(一)违背残疾人的合法权益
残疾人社会医疗保险是以国家为责任主体，在残疾人在出现疾病风险时，能够使其得到及时有效的应对以维护其健康生活的一项保障制度。无论是残疾人参与的城镇职工医疗保险还是新农合制度，其目的都是为了保障每一位残疾人的合法权益，提高残疾人的生活质量。而多元化的残疾人医疗保险是同正常居民的医疗保险体系融合贯通在一起的，所以作为特殊群体的残疾人的医疗保障并没有得到有效的特殊保障。残疾人康复是一个重大工程，残疾人的医疗保险工作是纳入残疾人的医疗康复体系中去还是设置在残疾社会保险范围内目前还不好说。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新农合制度关于残疾人参与标准的界定都不统一，这些都极大地影响到残疾人的社会凝聚力和制度融入程度，有反残疾人权益保障的初衷。
(二)阻碍专门性残疾人医疗保险制度的发展
残疾人社会医疗保险是混杂在我国社会医疗保险体系中的。城镇居民医疗保险也推广多年，但是整体而言，关于医疗保险的评价还存在很多争议。中国残疾人联合会近期发布的《20xx年度全国残疾人状况及小康进程监测报告》显示，残疾人的医疗服务需求仍然很高。20xx年度，残疾人康复服务覆盖率为58.300，比上年度提高3. 1个百分点。农村残疾人参加新型农村合作医疗的比例达97. 1可见城镇残疾人和农村残疾人并不是每个残疾人都参保，由于残疾人劳动能力低下。
(三)降低了残疾人医疗保障水平
残疾人的生活水平通常是低于正常社会群体的，这种差距在医疗保障方而更为突出。农村残疾人所参与的新农合制度，其保障水平较低，城镇残疾人职工所参加的城镇职工医疗保险水平则相对较高。再加上医疗保障资源在区域划分上的不公平，城乡分割的医疗保险制度又极大地降低了部分弱势群体的医疗保障水平。从目前各地关于残疾人的缴费水平和补助标准的`规定来看，河南等地对于残疾人的补助范围限制较严格，仅限于城乡重度残疾人群体;其他省份除新疆外都是以重度残疾或贫困残疾给予适当补助。各省份关于残疾人补助标准的规定并不明确，而且在城乡和省份之间还存在差距，这些非标准化的规定在总体上大大降低了残疾人医疗保障水平。
四、残疾人社会医疗保险的非标准化应对策略
(一)构建残疾人医疗保险法
残疾人社会医疗保险是一项复杂的工程，制度的建立要以法律为根据，这是残疾人社会医疗保险标准化、规范化的最根本出发点。当前的社会保险法主要是框架，关于残疾人社会医疗保险的具体条例并没有详细的法条规定。要出台高层次的针对残疾人的专门法律，特别是残疾人社会保险法，同时制定相应的实施细则以及详细的规范标准，完善残疾人社会保险参保机制;同时要以法律的形式规范残疾人社会医疗保险管理机构的职责;制定残疾人参与机制。
(二)统一残疾人医疗保险范围
残疾人有特殊的自身需要，医疗需求相对于其他群体而言更为广泛，医疗保障范围应该在有所扩展的基础上形成统一。目前我国各地区关于残疾人医疗保险的范围确定五花八门，有的是限定在符合规定的残疾人康复项目范围内;有的则是列明一些特殊的项目;还有就是陕西省那种仅仅是描述性的适度增加残疾人医疗保障范围。在残疾人社会医疗保险制度化阶段，规范残疾人社会医疗保险保障范围，明确残疾人社会保险项目就显得尤为必要。而对遍地开花的残疾人医疗保险项目规定，不防从全体残疾人的需求出发，先建立一个高层次的残疾人医疗保险服务项目总目录，然后各地再根据实际情况进行划分。
(三)明确残疾人医疗保险补助责任
残疾人医疗保险应该是以政府为责任主体，社会组织积极参与，残疾人自身融入为基本特性的保障制度。残疾人医疗服务需求多，自身的参保能力又不足，残疾人社会保险基金的筹集不能仅依靠残疾人自身或者家庭，或者单一的靠社会救济。残疾人医疗保险基金构成要以政府的公共财政补助为首要组成部分;国际残盟主席戴蒙德也指出，增加投资项目中的无障碍程度和促进残疾人的社会融入程度要增加国内资源投入，同时需要加强发展援助。
五、结语
而对日益严峻的残疾人医疗服务供需矛盾，残疾人社会医疗保险制度的建立是一个历史的必然。但在关注民生建设的关键时期，残疾人社会医疗保险制度各方而的非标准化规定不仅违反了残疾人权益保障的宏伟目标，而且其负而影响也大大降低了残疾人社会医疗保险运营的效率。综上所述，残疾人社会医疗保险在其制度化进程中不但要有各方责任的约束，还要有各个机构的介入。
医疗保险论文8
1引言
基本医疗保险是我国社会保障制度的一项重要内容，从20xx年启动城居保试点工作以来，截至20xx年底，我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，在制度上已形成了覆盖城镇居民的基本医疗保险体系。然而，不同地区的城镇居民基本医疗保险在保障水平、政府补贴、资金筹集等方面存在一定差异，城镇基本医疗保险是否减轻居民医疗费用支出负担，哪些因素影响着居民医疗消费行为？这些问题都有待进一步探讨，只有准确地估计医疗保险对居民医疗消费的影响，才能不断优化医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。因此本研究的主要目的是解决城镇居民基本医疗保险是否会对居民医疗消费产生影响，以及产生何种影响的问题。
国内外关于医疗保险对居民医疗消费的影响研究成果较多，但不同學者的观点不同。一种观点认为，医疗保险可以降低医疗消费。美国联邦政府在1974年委托兰德公司所进行的医疗保险试验（HIE）中指出，设置一定的成本分担措施对于降低医疗费用有显著作用，提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。另一种观点认为，医疗保险并不能降低医疗消费。20xx年Liu采用CHNS数据发现，医疗保险虽然提高了医疗服务的利用，但是在大病医疗支出上并未有所减少。还有一部分学者认为，医疗保险可以增加居民医疗消费。刘国恩等（20xx）采用CLHLS22省调查数据，建立了老人医疗服务需求模型，实证分析得出医疗保险显著增加老年人的医疗总支出，且城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显髙于其他保险形式。
关于医疗保险对医疗消费影响的相关研究中，国外研究大多数以国外居民为研究样本，然而医疗技术水平、社会保障制度等在各个国家之间，尤其是发展中国家与发达国家之间存在较大差异，由此得出的结论也不能直接引用到我国。由此可见，研究医疗保险对医疗消费的影响，其结论受到不同国家、地区、基本医疗保险类型、研究人群等多种因素影响。因此，本文利用中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立DID模型消除那些不会随时间变化的选择性偏差。
2数据来源于模型构建
2.1数据来源
本文所用数据来源于中国健康与营养调查数据库（CHNS），考虑到中国城镇居民基本医疗保险的实施时间，本文选取CHNS20xx年和20xx年的调查数据，通过变量选取、数据合并、剔除等操作，总共得到479个样本。
2.2变量选取与模型构建
本文采用DID模型评价城镇居民基本医疗保险对居民医疗消费的影响，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解释变量Yit为个体i在t时期的医疗支出的对数值，医疗支出为居民实际自付的医疗支出。解释变量T为时间固定效应，D为分组变量，DT是时间和分组虚拟变量的交叉项，只有个体i在20xx年且参加新农合时取1，否则取0；Xi为个体特征变量，包括年龄、婚姻状况、受教育程度、疾病严重程度；Zi为家庭特征变量，包括家庭人均收入、家庭人口数；Ui为随机误差项。各变量定义及赋值详见表1。交叉项DT的系数b3就是本文关注的城居保对居民医疗消费的.影响，如果系数显著异于0则说明政策是显著有效的。为了消除个体选择性偏差，本文借鉴李晓嘉的方法，引入年份和初始自评健康状况的交叉项，从而控制不同健康状态在医疗消费上存在的不同时间趋势。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉项，从而消除医疗消费随收入变化的影响。
3实证结果
3.1描述性统计
本文参照臧文斌等人的方法，将研究对象分为参保居民和非参保居民。各个变量的描述性统计详见表2，从表2的统计结果可以看出，试验组和对照组在年龄、婚姻状况和家庭人口数上差异不大，但试验组居民的家庭人均收入、个人医疗消费及受教育程度均明显高于对照组。
3.2回归结果
实证结果详见表3，由表可知各个模型的交叉项DT的回归系数均为负，但未通过显著性检验，说明城居保并没有降低居民医疗消费支出，这一结果在逐步增加其他控制变量后，仍然缺乏显著性。城镇居民医疗保险没有显著降低参保人的经济负担这一结果，与臧文斌、刘国恩等人的研究结论一致。根据相关研究，城居保促进了城镇居民患病时的医疗服务利用，因此，城居保在没有增加城镇居民经济负担的情况下，改善了城镇居民的医疗服务可及性，因此可能会提高城镇居民的健康以及福利水平。城镇居民医疗保险对医疗支出则有着不显著的负向影响，这可能是因为城镇居民医疗保险20xx年才开始正式试点，我们调查年份在20xx年，其制度不够完善，补偿水平不高，政策效果还没有显现出来。
在其他控制变量中，疾病严重程度、家庭人均收入的回归系数均显著为正，说明疾病越严重、家庭人均收入越高，个体的医疗消费越高。但受教育程度、婚姻及年龄对个体医疗消费的影响并不明显。家庭人口数显著为负，提示个体所在家庭的人口数越多，个体医疗消费支出越低。初始健康状态与年份的交叉项的系数为负，但并不显著，说明个体初始健康状况对于医疗消费的影响不明显，即不存在逆向选择问题。家庭人均收入与年份的交叉项回归系数显著为正，但控制不同家庭收入水平的增长率后，城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响仍然不显著。
4结论
本文利用CHNS数据，在借鉴前人研究结果的基础上，通过构建DID模型来评估城居保的政策实施效果。实证结果表明，城居保并没有明显降低居民医疗消费支出，这一结论在逐步控制个体特征、家庭特征以及其他控制变量后，仍然成立。结果还显示，疾病越严重、家庭人均收入越高的居民具有更高的医疗消费水平，而家庭规模越大的居民医疗消费水平越低。由此本文提出如下建议：我国城镇居民基本医疗保险还有待进一步改革和完善。对于健康状况较差的居民，除了受到疾病侵扰外，还要承受较大的疾病经济负担，因此，健康状况较差的人口比一般人口更加脆弱。作为一种社会基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险应当更加注重对疾病群体的帮助与扶持，可通过完善大额医疗报销政策、加强医疗救助与基本医疗保险的衔接，从而保障疾病群体能够获得多方面的支持。除了需要改善医疗保险的报销结构、提高低收入人群的医疗保障水平之外，还可以从加强小病预防入手，及时控制低收入人群的疾病风险。此外，应当适当削弱社会医疗保险中经济作用的影响，弱化收入等经济因素对个人利用医疗保险的限制。
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一、商业医疗保险中投保人道德风险形成机制
第三方付费第三方付费式医疗保险方式是我国现行的主要医疗保险经营模式,是指投保人向医疗保险公司缴纳一定的保险费用后,投保人在医疗机构消费医疗资源,可凭医疗服务机构提供的医疗收费凭证,向医疗保险公司索赔报销,保险公司间接地为投保人支付所需费用。[2]简言之,投保人患病看病时产生的医疗费用,由保险人把医疗费用支付给医疗机构。图1所示的保险人、投保人和医疗服务机构三角关系中,传统的患者向医疗机构直接支付医疗费用模式被第三方付费模式所取代,一定程度上缓解了医生和患者之间的矛盾,减少了患者巨额医疗费用的潜在压力。然而,第三方支付的模式在对相关主体缺乏有效约束时,却容易诱导道德风险产生。从图1中可知,医疗保险系统主要涉及三个主体:投保人、医疗机构和保险公司。三个主体的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情况下,投保人更了解自身健康状况,在购买了商业医疗保险的情况下,投保人对于自身的疾病预防和保健投入会大大减少,比如:投保人可能会忽视健康保健,或者参与一些危险性较高的活动。其次,投保人在疾病发生后,往往会选择“昂贵”的而非最适合的治疗方案,这种价值取向反映了投保人选择自身效用最大化的决策行为,道德风险由此产生。医疗机构作为医疗服务的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握专业性的医学知识,比投保人掌握更多的医学信息,在市场上产生一定的垄断影响,可以影响医疗商品定价。同时,医疗服务的供应者和需求者存在着信息不对称,医疗服务供应者存在利用信息的优势诱导消费者过度消费医疗服务的倾向及可能,甚至为了自身的利益有可能形成医患同谋,共同损害第三方———保险公司的利益。此外,商业医疗保险中的保单限额对被保险人道德风险起到了推波助澜的作用。最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般情况下,治疗疾病需要的费用很难准确预计。保险公司的保单上往往会规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率,因此设置合理的最高支付限额可以保障保险人和投保人的利益。在图2中,假设需求曲线D刻画了被保险人的医疗服务需求,OP1×Oθ0表示费用补偿的最高限额,未保险时的医疗保健服务消费量为θ1,完全保险时消费θ2,限额保险时消费θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而设置最高支付限额时的道德风险小于完全保险时的道德风险。在保险责任期间内发生的多起保险事故,其累计的赔付总额不得超过赔偿限额,以避免可能造成的损失。在设置赔偿最高限额后,当被保险人患严重的疾病时,可以抑制其对高额昂贵的医疗花费治疗方案的需求,抑制可能存在的道德风险。
二、商业医疗保险中投保人的道德风险影响
商业医疗保险系统运营过程中,投保人、保险公司、医疗服务机构三个主体的利益取向是不一致的,各个主体总是从各自的利益最大化出发,谋取更多的利益。商业医疗保险中投保人的道德风险的存在将会产生诸多影响。
(一)医疗服务过度需求
医疗服务的过度需求来自于两个方面:一是投保人对医疗服务资源的过度需求,二是医疗服务机构的过度供给。医疗保险中,存在着事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险具体表现为,投保人在参保之后,由于有保险公司的赔付,会产生一定的侥幸和依赖心理,放松自我保健与预防,以致于发生疾病的概率增加。事后道德风险行为往往发生在疾病的治疗过程中,投保人由于购买了商业医疗保险,不用担心高昂医疗费用带来的经济压力,就会产生过度的医疗资源消费和需求。投保人的道德风险行为使得保险公司往往会付出许多不必要的支出,加大保险公司的风险。此外,医疗服务机构为了自身利益最大化,也倾向于选择昂贵的医疗方案给患者。这显然又加剧了医疗费用的过度膨胀。
(二)阻碍商业医疗保险健康发展
很多投保人购买了商业医疗保险以后,不管是大病还是小病都会选择到医院来就诊,使得医疗服务频次和医疗费用都会增加,提高了保险人的赔付率,浪费医疗资源。如保险公司按照个人年看病概率收取医疗保险费,投保人负担的医疗成本将随着看病频次和医疗费用的增加而增加,从而促使被保险人约束自己的过度消费医疗资源的行为,投保人的需求是符合资源配置效率的[2]。但现实的制度设计是,投保人的保费与个人看病次数及实际医疗费用关系不大,诱导了投保人过度增加对医疗服务的需求,浪费有效的医疗服务资源。这样既不利于医疗服务资源的.有效配置,更严重阻碍商业医疗保险的健康发展。
三、投保人道德风险防范:举措与路向
(一)加强商业医疗保险合同设计时的道德风险控制
保险人、投保人、医疗机构三方主体在商业医疗保险过程中存在信息不对称,保险人可以通过增加费用分担机制来控制医疗费用的迅猛不合理的增长,从而控制投保人道德风险发生的概率。一般而言,保险人可以通过在保险合同中设置合理的起付线、共保条款和最高支付额进行控制。1.设置合理的起付线起付线设定有以下三种方式:根据就医次数的不同可以分为以每一次就医为单位,或以多次就医为单位;以个人为单位,或者是以家庭为单位;按收入的不同而定。但总体上来说,若设置过高的起付线,患者就必须承担很高的医疗花费,这样高的起付线虽然遏制了道德风险,却降低了保险的风险分摊和保障作用;若设置太低的起付线,则可能加大道德风险的发生概率,因此需要根据人群、病种、医疗服务的需求弹性来确定起付线的标准。[3]根据医疗费用的分布,一年中占较大比例的往往是发生小额医疗费用的个人。小额的医疗费对于投保人来说一般不会造成很大的经济负担,但对于保险人来说长期累积起来却是一笔巨额的医疗费用。[4]因此,合理的起付线可抑制部分被保险人的过度医疗服务需求,降低保险公司赔付额度和相关管理费用。2.确定有效共保条款共保条款规定由保险公司承担部分而不是全部的医疗费用,而被保险人需要按照一定的比例自行支付部分医疗费用,从而促使被保险人减少过度医疗服务需求。被保险人自付的医疗费用随着共保率的提高而增加,因此减少了过度医疗服务的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美国2756个家庭7708人中做过一个实验,实验结果表明,自付比例的大小会严重影响消费者年均花费医疗费用的多少,从实验的角度证明了过度消费的存在和设定共保条款对控制减少医疗费用的有效性,这就是著名的兰德健康保险实验。一般认为,医疗服务需求有明显的降低时,共保率为25%,所以在商业医疗保险合同中共保率一般设置为20%到30%左右。[5]3.设置合理的最高支付限额最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般很难估测疾病需要的花费。保险公司的保单上往往会通过规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率。
(二)加强核保时道德风险的控制
商业医疗保险的核保是指商业保险公司对风险的识别、分析以及评估,保险人决定是否承保和承保时的条件设置,能够有效控制和防范逆选择和道德风险。在核保时,对具有高风险的投保人拒保,同时缩小医疗保险的承保范围,排除较高风险的险种。并且,商业医疗保险的责任范围一般不包括门诊,因为门诊的医疗花费一般较少,带来的较小的医疗经济负担是一般的家庭可以承担的,而且在这其中产生的道德风险是难以控制的,所以一般商业医疗保险主要的保障范围定位为大病医疗。保险人和被保险人之间存在着严重的信息不对称,解决这个问题的直接方法是保险人从投保人那里获取更多关于投保人的信息,进行更准确分类和严格筛选,保单中应该涉及到被保险人的收入状况、道德水平、已有的健康保障水平、习惯、业余爱好,等等,同时要求被保险人提供近期的体检报告以及过去得过什么大病等病历。因此商业医疗保险核保必须重视财务资料、医疗保健资料和职业资料三种重要资料和数据。[6]根据上述详细资料,保险公司通过严格的核保,必须准确地评估分析出被保险人的风险,明确量化指标,设定保险费率,以加强对投保人道德风险的控制识别。
(三)加强理赔时道德风险的控制
理赔是保险公司控制投保人风险的又一个十分重要的环节,保险公司可以通过严格审核被保险人理赔时提供的申请资料、强化大额医疗费用审批等措施,来降低道德风险发生的概率。1.严格审核理赔申请资料保险公司应详细说明理赔时所需的各种申请资料,强调其必要性及完整性,让投保人和被保险人了解哪些是合格的申请资料,并注意保存就医相关医疗资料。对于可能出现的各种无法提供完整及合格申请资料的情况,由保险人提出解决方案,如票据原件或是病历原件被当地医保留存,仅能提供医保分割单,或是无法提供病历的情况,可建议被保险人自行复印票据及病历后再交至医保;如医院无法提供费用明细清单,可建议被保险人向医院索要加盖了医院收费章或有医师签字的处方,并标注药品价格。2.强化大额费用审批对费用较高的药品及检查治疗项目实行提前告知并审批的制度。当被保险人需要使用费用较高的药品及检查治疗项目时,应主动告知保险公司后方可使用,对于未经告知而产生的不合理费用,可以不予赔付,需被保险人自付,由此可以避免出现小病大治,减少医疗卫生资源浪费。
(四)建立诚信制度,加强诚信治理
市场经济是一种信用经济,最大诚信原则在保险的四大诚信原则中占有举足轻重的地位,它要求保险人与投保人要如实告知,遵守事实。最大诚信原则能促进投保人与保险人之间的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保险行业的特点,道德风险产生的主要原因就是保险人对其客户投保人的道德品质、信誉等无法充分了解,就不能有区别地制定保费率,所以有必要建立个人信誉评级制度;并且我国应建立“个人信用档案库”,对不同群体的信用进行收集和分类,从而实现保险人之间的信息共享[7]。
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随着我国经济的迅速发展.事业单位补充医疗保险制度不断完善，在很大程度上保障了人们群众的身体健康，促进了事业单位的良性发展。事业单位补充保险就是单位在参加医疗保险的基础上，国家采用一定的鼓励措施和保障措施，对医疗保险进行补充，在很大程度上能够激发员工工作的积极性和主动性，大大降低劳动者患病以后的风险。但是在事业单位补充医疗保险制度运行过程中，还存在不少的问题，比如存在一定的经营风险，增加单位的运行成本，在很大程度上影响着人们办理保险的效果。因此，本文首先分析事业单位补充医疗保险存在的问题，接着提出相应的对策和建议。
一、事业单位补充医疗保险存在的问题和困境
事业单位补充医疗保险推行过程中，基本医疗保险制度不完善，导致医疗费用不断增加，缺乏相应的经验和技术，成为我国事业补充医疗保险发展的瓶颈。
1.事业单位基本医疗保险制度不完善。在实际过程中，基本医疗保险是整个事业单位医疗保险的基础。就目前而言，我国事业单位医疗保险制度有待完善，导致补充医疗保险发展存在瓶颈，出现困境。制度不完善，导致很多需要紧急救助的困难群众不能及时有效的得到参保资金，导致医疗保险基金在运行过程中，存在着不小的支付风险，增加了企业补充医疗保险落实的难度。
2.医疗费用不断增加。受到传统医疗保险管理机制不完善的影响，导致事业单位控制医疗费用不断增加。因此，在实际管理过程中，劳动社会保证部门没有与医疗机构建立直接的联系，很多大中型医院没有建立完善的监管机制和成本制约机制。另外，医患之间的信息、出现非常不对称的情况，导致我国居民出现了巨大的医疗费用支出，在很大程度上增加了医疗保险基金的压力，导致事业单位补充医疗业务很难有效展开。
3.缺乏相应的经验和技术。虽然当前事业单位补充医疗保险在很大程度上弥补了我国基本医疗保险的缺陷。但是很多事业单位还是希望结合自身的发展情况，制定有效的补充医疗保险方案，提高保险的效率，降低事业单位投资成本。但是受到各方面因素的影响，我国事业单位医疗保险行业在保险种类设计、经验积累以及服务平台上，都不能满足实际需要，严重制约了我国事业单位补充医疗保险的良性发展。
4.补充医疗保险经办方式选择困难。就目前我国企业补充医疗保险主要通过单位内部承办和商业保险机构进行承办。在进行单位内部承办过程中，就会不断增加事业单位内部管理的成本:在进行商业保险机构承办过程中，可以有效的提高操作效率，但是增加保险的成本。因为选择不同的不同医疗经办方式，就会影响到补充医疗保险的利用效果。
5.商业保险机构成本企业补充性医疗保险问题。在采用商业保险机构进行补充保险过程中，缺乏有效的风险控制方法，面临着较大的经营风行，使得在补充保险在赔付率很高，出现了一些非正常的情况。主要原因是有的商业保险机构没有采取有效的风险控制手段，第一，商业保险机构没有完全掌握事业的有效信息和资料，很难制定出科学的费率。第。，在实际工作过程中，很多商业保险机构、医院和投保人没有建立完善的'制约机制，就会增加投保人不合理的医疗费用支出。另外，受到各方面因素的影响，商业保险企业和机构之间竞争十分的激烈，为了不断扩展自己的业务，就会相应的压低费用，在很大程度上就会增加商业保险机构经营风险，导致恶性竞争，甚至是出现亏损的情况。
二、做好事业单位补充医疗保险的措施
为了做好事业单位补充医疗保险工作，就要不断完善相应的保险制度，维护投保人的合法利益，促进我国医疗保险事业的良性发展。下面就如何做好事业单位补充医疗保险展开论述。
1.要加大监管力度。第一，作为劳动社会保障部门，要加强基本医疗保险的推进力度，做好医疗保险制度改革，完善相应的法律法规，为做好事业单位补充医疗保险创造良好的外部环境。第。，对于医疗卫生监管部门而言，要不断加大监督和检查力度，重点做好昂贵用药和弄虚作假等行为，保证事业单位补充理疗保险事业的良性发展。
2，要建立完善的补充医疗保险制度。为了不影响事业单位的正常运行和发展，要建立完善的标准制度，增强管理的有效性和针对性。第一，完善补充医疗保险方法，实现管理制度和管理方法的标准化，合理定位医疗保险，提高医疗消费水平，保证事业单位内部补充医疗保险制度和办法统一性和高效性。第二，要提升补充医疗保险报销的专业化水平。事业单位要结合自身情况，建立专业化的报销屏体，提高报销效率，稳定内部职工情绪，提升保障性能，增强事业单位内部职工的凝聚力。第三，要建立完善的补充医疗保险方案，提升单位的负担能力，创造更多额经济效益，从而不断针对补充医疗保险设计出更加多元化的方案，保证费用在可控范围内。事业单位还针对实际情况，要对补充医疗保险方案不断进行完善和调整。
3.事业单位补偿医疗保险的原则。为了保证事业单位补偿医疗保险能够正常稳定的进行，提升职工医疗消费的承担能力在实际过程中，要遵循以下原则:第一，合法性的原则。在事业单位建立补充医疗保险制度过程中，要严格按照国家相关法律法规制定，并对后期的补充医疗保险方案进行调整完善，控制职工补充医疗保险最大支付金额。第二，科学比例分担原则。在职工进行医疗费用报销过程中，事业单位要结合自身隋况，考虑到单位实际承受范围，避免增加不必要的成本，发挥制约作用。第三，灵活性原则，制定事业单位补充医疗保险制度主要是为了减轻内部职工医疗费用过重的压力，保证职工的健康。因此，在制定职工补充医疗保险费用报销方案过程中，要坚持灵活性的原则，根据职工的实际情况，合理分担比例，保护职工的合法权益。
4.要做好商业保险机构的管理。为了维护补充医疗保险工作秩序，相关单位要加快行业自律，坚决杜绝行业之间的恶性竞争，避兔导致补充医疗保险市场出现混乱.增强保险机构面临的风险作为保险机构和保险公司，要处理好近期与长远利益之间的关系，提供优质服务，取得良好信誉，做好价格科学合理的评判。作为事业单位，要避兔出现短视的情况，选择实力较强、信誉较高的保险公司，对职工做好宣传教育，最大限度的转变职工的投保观念，保证职工具有良好的保险意识。
5.事业单位要加强审核。为了有效的降低补充医疗保险存在风险，事业单位要建立完善的内部管制度和考核机制，对存在的风险进行科学的识别，加强核保和核赔的力度，对风险进行有效的控制:另外，对于单位承保的保险业务，不能简单的通过规模进行考量，从而导致承保质量下降，削减经济效益，对单位和个人造成不必要的损失。作为事业单位，要加强做好补充医疗保险赔付规律的研究，根据实际情况，设计保险费率和险种，更好的为广大职工服务。
综上所述，事业单位开展补充医疗保险工作过程中，要结合单位和个人的实际情况，制定完善的管理制度，做好与保险公司以及医疗机构的合作，科学合理的设置保险费率和险种，对相关市场加大监督管理力度，保证广大职工的合法权益。
医疗保险论文11
摘要：城镇职工医疗保险制度作为一种重要的社会保障制度，关系到广大人民群众的利益，对于我国医疗保险事业的健康发展起关键作用。因此，需要重视医保基金风险防控工作，规避医保基金的隐藏的风险，确保医保基金的可持续发展，全面提升人民群众的健康。本文分析了医保基金管理风险，并进一步阐述了对医保基金风险防控的作用。
关键词：城镇职工；医疗保险基金；风险防控；策略
引言
城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险制度不可或缺的一部分，城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险专门解决城镇职工看病就医医疗保险制度，关系到人民群众能否正常看病报销的基本医疗服务。我国从创建城镇职工医疗保险制度以来，对保障职工的合法权益，确保城镇职工的生病就医的医疗报销，对于职工的生活水平和健康发展都发挥关键作用，
一、城镇职工医疗保险基金现存的问题与不足
（一）医保欺诈现象频发医患关系令人堪忧
近年来医患关系紧张，医疗体系中骗取医疗保险基金的骗保现象频频出现，致使医保基金无形的流失。部分医疗保险定点医疗机构，某些医院只是为了自己的经济效益，对于一些患者伪造证明材料或通过其他非法手段骗取社会保险基金的情况置若罔闻，甚至有些医疗工作者擅自将可报销药品改为不可报销药品，从中赚取非法收入，此类的频发严重阻碍我国城镇职工的医疗保险基金健康发展，造成一定的支付压力。例如：一些参保人员在住院期间故意验厂住院时间，通过反复检查和治疗等恶意方法违反医疗保险基金的报销原则，并在医保定点药店购买除药品以外的生活用品和化妆品，致使城镇职工医疗保险基金的严重流失，急剧加大保险基金的风险问题。
（二）过度医疗继续增长，支付风险普遍存在
在实际的治疗过程中，过度医疗情况普遍存在于各级医疗机构中，并持续不断引起人民和社会的关注。过度医疗是指医疗机构或医务人员有意违背临床医学规范和标准，故意延长治疗时间和住院时间，其实根本没有治疗价值和住院必要，只是为了徒增医疗消耗和骗取医疗费用，这种恶劣行为不仅违背社会道德，也是医疗法律法规明令禁止的行为。基于自身的健康问题考虑，患者面对诊治住院更加倾向于选择较昂贵的药品和治疗，在诊疗过程中有可能诱导参保人员过度消费，或者延长住院时间以保证身体完全康复，医疗保险费用自然而然的随之增长或产生过度费用的支付，致使医疗保险产生额外资金的消耗，医保基金支付风险也会普遍存在。从一定程度上来说，医疗保险基金的费用支出速度远远超出收入的增长速度，反映出社会普遍关注的.问题医保基金的支出与人们的生活是不相符的，并没有收入水平的增长而下降，明显这与医疗费用的上涨有直接关系，医疗费用支出的增长导致医保风险的越来越多，这些问题防控解决策略迫在眉睫。
（三）统筹机制有待完善，管理制度不够科学
由于我国城镇职工基本医疗保险制度处于初步发展时期，医疗保险体制存在问题和矛盾凸显，管理制度工作的相关问题也逐渐暴露。由于我国逐渐步入老龄化社会，社会人群参保率较低，基金的积累性在持续萎缩，然而政府的给予的资金太少，某些应参保单位拒绝参保，故意拖延保费，谎报工资基数来逃避缴费，导致基金的筹资水平持续萎靡不振。由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，这给参保人员必须使用现今缴费较高的医疗费用，这对于低收入者和体弱多病者带来一定的经济困扰。医疗职能部门因历史上遗留的财政问题较多，医疗卫生管理体制也不能适应飞快发展的经济社会，保险基金管理体制的改革也是步履唯艰。医疗基金保险没有完善的科学监督体系，缺乏第三方参与监管，有效的促进医疗基金保险管理机制的完善。
二、城镇职工医疗保险基金风险防控策略和建议
（一）降低医保基金风险
提高基金使用效率针对医保欺诈现象频发和过度医疗的现象频发，导致城镇职工医疗保险基金的风险积聚，必须运用互联网数据信息技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，利用信息资源共享机制，规避隐藏的风险，能够有效的降低基金运行风险，促使医保、医疗、医药数据和参保者的信息资源共享，资源信息更加透明化，促使参保者更加信任医务人员和医疗单位，缓和医患双方的关系。运用互联网技术实现智能审核方面，全面启动医保智能审核，医疗保险智能辅助审核系统在定点医院按照设置具体明确的规则运行，实现智能审核、精细审核，规避医保基金风险，提高医保基金使用效率。随着互联网技术在医保基金风险防控的运用将会大大降低医保基金的问题与矛盾，确医保基金的使用安全，将会大大提高医保基金的有效性，促使医保基金的和谐发展。
（二）优化保险基金管理制度
加强对保险基金的管理对我国而言，城镇职工医疗保险基金正处于快速发展时期，应该优化保险基金管理制度，加强对保险基金管理，这是防控城镇职工保险基金风险的主要环节。由于城镇职工医疗保险的复杂性，必须采取多种措施管理和防范风险，对医疗消费涉及到的每一方和医疗消费过程的每一环节，都应建立相应的监督管理和制约机制。一是加强相关法律法规的制定。有关部门要严格遵守《城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，遵循管理办法的规定的医疗报销的流程，资料初审、系统核实、专家复审申报规范流程，建立全省统一的门诊特殊疾病医疗补助报销目录库，确保规范用药，审核合规。二是要真正能够控制住医疗费用的不合理增长，必须着眼于需求与供给以及基金管理方面，处理好各种不同利益集团不同社会群体之间在医疗投入上的利益矛盾磨擦，着手建立形成符合发展需要的科学的管理制度。三是加强对定点医院、药店等相关场所的管理。根据试点情况可以发现，在全省建立一种科学的医疗保险统筹协议制度，是一种较为科学的方法。通过对定点医院、药店签订关于诊断、药品销售等的协议，加强医疗准入管理，能够有效地保证医疗的规范化。四是建立医疗机构定点信用等级管理制度。针对不同信用程度的医疗机构或是药店，采取一定的评级办法，针对群众反映良好的机构采取一定的激励措施，提高医疗行业发展的水平。
（三）健全医疗保险统筹机制
建立合理的筹资机制健全筹资机制既是创设城镇职工医疗保险基金防控体系的基础，也是城镇职工医疗保险制度创设的重要组成部分。从我国的医疗保险制度中可以得知，医疗保险筹资是由政府、企业、个人三方承担的，城镇职工医疗保险是以单位缴费为主，个人缴费为辅，主要还是由用人单位和个人两方承担。承担医疗风险的责任不应只是国家和企业，职工个人对自己的健康更应负起直接的责任。所以，要创建“以支定收，量入为出，略有结余”的原则来筹集医疗保险基金，提高统筹基金的管理效率。一是建立健全统筹基金的监督管理机制。监督管理主要包括形式的监管和内容的监管。在队医疗保险和医疗服务监管过程中，要着力进行监管形式的创新。比如在实际中可以开展定点医疗诊断机构的层次管理，可以对所在区域医疗机构实行层级划分，可以分为5A级、4A级、3A级、2A级、A级，对不同层级的医疗机构或是药店实行不同程度的管理策略，这样可以加强群众医疗保险的运用科学性和有效性。二是加强对区域医疗机构筹资的监管。医疗保险作为当前解决群众就医难题的一种重要方式，确保合理科学的筹资监管机制非常必要。一般来说，目前先进的做法一般为建立全省统筹的医疗统筹、报销统筹、诊断统筹、药品零售统筹等体系。要设立由各方代表及专家参加的基金监督组织，履行监督职能。同时以省为单位，加强全省范围内医疗机构专项检查、定点机构检查，尤其是民营性质的医疗机构、药品零售场所的监管，能够有效防止医疗保险资金的科学运用，防止资金流失、套用、浪费等不合理的医疗行为。这样，只有对医疗统筹基金做到公开、公正、高效的管理，防止被其他不良社会机构或管理机构和不法之徒的违规使用、挪用、套用，才能切实降低医疗保险的运行成本，保障医疗保险的缴纳者的合法权利。
三、结语
针对医保欺诈现象频发、医保欺诈现象频发和管理制度不够科学等三方面的问题，必须运用互联网技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，规避医保基金的风险，以此促进医保基金的有效性，创设医疗保险基金科学管理制度和统筹机制，加强对保险基金的管理，推进医疗体系的改革深化，有效促进人民群众的健康。
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医疗保险论文12
一、当下中国基本医疗保险体系中存在的问题
1。医疗待遇与筹资状况并不协调，导致重复参保和逆向选择问题的出现
目前在新农村和城市内推行的保险筹资标准和保险待遇出现不一致的状况，在城市内工作的农民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保险政策误导，出现重复参保或者是选择保费低的参保。
2。医疗机构的门诊费用变化较快，导致医疗保险作用不能有效发挥
随着社会医疗水平的不断提高，省级医院乃至一些县级医院的门诊费用都处在不断上升的状况之下，居民在就医的过程中面临着巨额的门诊费用，这对于普通居民来说无疑是一项不小的负担，但是现阶段的医疗保险只是针对大病保障，对于门诊费用的报销不到三分之一，导致医疗保险的效用不能真正地得到发挥。
3。医疗保险的统筹基金支出较快，保持医保基金平稳运行难度大 随着社会医疗水平的不断提高，县级以上医院的住院费用呈现明显的上涨趋势，原因并不干分明确，并不排除其中包括了疾病率改变、人口老龄化形式等等，但是第三方付费带来的道德风险也无疑使得住院费用呈现增长的趋势农村医疗发展本身就存在着一定的难度，加上每年农村医疗保障基金的结余率都较低，为农村医疗保障体系的顺利实施带来了一定的消极影响。
二、社会医疗保险政策对医疗服务影响的实证分析
1。实证分析的样本分别本次研究过程选用“门诊+住院补偿”这类大病医疗模式作为研究的干预组，将“个人账户+住院补偿”作为研究的对照组，评价大病医疗的社会医疗保险政策的实施效果。运用的基本研究原理，此次研究过程中对研究样本的基本信息（性别、年龄、文化程度等）进行了统计，样本分析的结果是干预组的平均年龄为37岁，对照组的平均年龄为44岁，。者无显著差异，干预组和对照组的文化程度有1%的显著差异，对照组和干预组的家庭人均月收入有5%的显著差异。在样本的个人身体健康（体质指数、自评健康、疾病严重程度、现阶段是否患有疾病等）进行了调查，有18%的.人超重，4%的人肥胖，对照组明显高于干预组，差异在1%上显著。自评健康方面干预组高于对照组5%。对于样本个人生活方式（吸烟、饮酒、锻炼）这三个指标进行了调查，其中三者指标对照组都高于干预组1%的水平。
2门诊补偿模式对医疗服务利用的影响
对这一效果进行评价研究的时候主要选择两周患病后就诊门诊就诊率、两周患者住院率、两周自我医疗率以及未就诊率。
有数据调查可知，干预组的两周门诊就诊率下降了16%，对照组上升了20%，自我医疗组干预组上升了13%，对照组下降了13%，其余变量没有明显变化。
在回归分析得出的结论如下：第一，门诊统筹制度明显降低了78%居民的门诊就诊率，也就是说家庭人均收入越高，门诊的就诊率越高，家庭人均收入每提高1%，门诊的就诊率提升36%。第。，对于自我健康评价差的居民，门诊率上升了42%。对于患一种慢性病的人就诊率比没有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有准备救急药物。第三，当门诊统筹措施实施之后，两周自我医疗率明显上升了3。921倍，随着家庭收入增加1%，自我医疗率降低20%。
三、完善社会医疗保险政策几点建议
1。统筹完善城乡医疗保障制度
中国现有的医疗保障体系在各个方面都没有形成完整的体系，尤其表现在基金筹资、医疗保险待遇以及医保经办管理这几个方面，因此在完善医疗保障体系的时候应当注意统一城乡医疗体系的标准和待遇，医疗救助措施也应当做到城乡一体化，由一个统一的部门组织相关工作的开展，使其能够在一个相同的标准下服务大众，尤其要做到城乡医保的筹资体系相互适应，共同改进。
2。完善门诊统筹制度，协调社区卫生服务
门诊保障制度在我国医疗体系之中还没有得到广泛的推广，这对于医疗卫生资源的合理配置有消极的影响，因此应当积极推行门诊统筹制度，为城乡居民提供更多的住院福利。及时保障门诊统筹制度对于改善“看病难”现象非常有益，不仅如此，门诊统筹制度有助于缓解医患之间的关系。扩大门诊小病的覆盖范围，与社区卫生机构形成合作关系，提升社区卫生机构的医疗水平，将其纳入到医疗保障体系之中，使得社区卫生机构能够就诊一些小病症，缓解大医院的负担的同时，还能减少患者的医疗费用负担，有助于完善社会的医疗水平。
3。加快创新服务方式，优化供方支付方式，促进医保资金的使用效率
随着医疗保障水平的大幅度提高，居民对于医疗服务的要求愈发提升，医疗保障的供方应当及时优化服务方式，提供更具针对性的创新产品，强化对于医保资金的使用和管理，减少医保资金莫名浪费的状况，改善医保资金的流动性，在医保经办部门实施门诊按人头付费，住院按病种付费和总额预付制度相结合的支付方式，使得医保资金得到更高效率的使用。
四、总结
本次研究过程中首先对我国已有的医疗保障体系中的不足进行了阐述，在问题的基础上进行样本分析的研究，探索了社会医疗保险政策中的门诊统筹政策对医疗服务影响的评级效果，并对研究的结论进行了总结分析，在样本调查和回归分析的基础上对现有的医疗水平有了更深入的研究，并对现有的社会医疗保障政策的实施和医疗服务的效果提出了几点建议，期望我国的医疗水平能够在完善的社会医疗保险政策下得到快速的提升，能够真正的做到惠民，真正改善城乡居民“看病难”和“看病贵”的问题，有效提升人民的生活质量和保障人民的身体健康。
医疗保险论文13
城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗整合是医疗改革的重要内容。近年来在政府的强力支持下，我国城乡基本医疗保险整合也取得了巨大的成就。20xx年临沂市也将城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，合并后基金统一归人社部门管理。为此临沂市人社部门重新制定城乡居民医保政策。新的居民医保政策在给临沂广大城乡居民带来更公平、更便捷、更高效的医疗保障的同时，也给临沂的医疗机构带来了新的挑战。
一、城乡居民基本医疗保险整合的意义
（一）城乡居民基本医疗保险整合有利于实现基本医疗保障的公平性
新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保方式（群众自愿参保）、保障范围（保住院，同时兼顾门诊，确保参保、参合人员在患大病、重病时提供基本医疗保障）、筹资模式（政府补助与个人缴费的筹资机制）基本相同。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、筹资水平、医疗待遇却存在差异。新型合作医疗制度的参合对象是农民，城镇居民基本医疗保险制度的参保对象是城镇灵活就业人员，主要包括中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等。去年临沂市新型农村合作医疗的筹资水平为70元/人/年，城镇居民基本医疗保险的筹资水平为未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。医疗待遇水平：临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构乡镇级起付线为200元，报销比例80%；县级起付线为500元，报销比例65%；市级起付线为1000元，报销比例55%。最高报销限额为14万。城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院的起付线分别为200元、300元、600元。报销比例分别为85%、70%、60%。最高报销限额为18万。相对于城镇基本医疗保险，新型农村合作医疗筹资水平低、医疗补偿待遇低，这样就会出现逆向选择问题。所谓逆向选择就是高风险保户（有病、年老的参合人员）会想方设法的参加城镇居民医疗保险。两者整合后能做到七个统一，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统、统一基金管理。解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题；打破了城乡居民户籍身份限制；保证了城乡居民享有同等身份同等待遇。统一政策体现了制度的公平性，有利于让所有的参保人员享受平等的基本医疗保障制度。
（二）城乡居民基本医疗保险整合有利于节约管理成本、提高服务质量
整合前城镇居民基本医疗保险和新农合分别属于人力资源和社会保障部门和卫生部门管理，整合后归属于一个管理部门，有利于调整现有的管理资源，有效的降低管理成本；有利于对定点医疗机构的监管，提高服务质量；基金数量的增加，有助于应对老龄社会的到来，提高医保基金抵御风险的能力，确保医保制度健康发展。
二、城乡居民基本医疗保险整合对医院医保管理的影响
城乡居民基本医疗保险整合前，各级医疗机构均设置了两套报销系统，造成了资金投入和管理上的重复与浪费。整合后医疗机构只需设置一套报销管理系统，只需同一个管理部门打交道，既容易建立高效的信息化管理系统，实现医院、医保经办机构的数据实时联网，又能完善指标运行分析体系。医疗机构设置一套报销管理系统还能避免参保人员住院报销时出现因认识不清，找错部门、多跑冤枉路的问题。极大的方便群众办理相关手续，提高群众对医疗机构的满意度。
城乡居民基本医疗保险整合有利于定点医疗机构对医保政策的宣传和执行。城乡居民基本医疗保险整合后我院将所有的医保报销窗口放到住院处，参保病人只需到一个窗口就可以办理出院、报销、领钱，真正实现一站式服务。统一的医保政策，使得医护人员更容易掌握，能更好的服务参保病人。
城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对医保三大目录做了很大的调整，三大目录的管理更趋向于精细化管理。
城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对定点医疗机构实施医疗费用总额控制的基础上，积极探索按病种（病组）付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式。各县区人社部门根据当年的预算收入（个人缴费、各级财政补助、利息收入等）、预算支出（大病统筹支出、普通门诊统筹支出、外出转诊回本地手工报销的`费用支出、风险储备金等）以及各定点医疗机构的住院总人次、住院人次增长率、参保人员住院报销总人次、次均住院统筹基金支出、住院统筹支出总额以及占本县区可用基金的比例等算出各定点医疗机构的总额指标。没用结算，年终清算。定点医疗机构年度实际发生的医疗费用超过总额控制指标的，超出部分按不同比例分担。
三、临沂市中心医院如何应对城乡居民基本医疗保险整合
（一）程序改造
医院医保信息由专人负责。整合后医保信息负责人根据市医保处要求改造我院医保接口，并实现了目录对应不上报销不了的拦截流程，及时提醒对应目录。医院还将药品目录与医嘱挂钩，医生下医嘱开药时能看到药品的报销比例，并及时告知病人。
（二）工作模式
整合后医院实行一站式服务，并借鉴银行的叫号服务。病人出院时，先叫号排队，只需在一个窗口就能办理出院、报销、领款。
（三）政策宣传
医院医保科及时组织全院医务人员学习新的医保政策，与宣传课配合制定新的医保宣传单页。并将报销所需材料、报销流程及时公示。在新程序运行中存在的問题积极与临沂市人社部门沟通协调，根据医院的存在的问题并提出建议。医院医保科还邀请临沂市人社局的领导给医院职工讲解新的医保政策。居民医保运行正常后，临沂市居民医疗保险工作现场推进会在医院召开。
（四）滞留病人报销
城乡居民基本医疗保险整合期间，病人出院不能即时结算报销的，医院医保科积极提出应对方案。方案如下：请信息科协助调出已出院挂账病人的基本信息、居住地、花费、电话号码等；医保科根据居住地、花费多少等进行分组划分，以免患者因居住地较远不能按时到达，另外避免大额花费患者集中，导致住院处资金紧张；医保科制定出电话通知内容及通知人员计划表，对出院患者逐个进行短信通知。
（五）基金管理
医院医保科根据前两年数据测算各县区的医保总额控制指标，用医院的测算数据并各县区人社部门协商、座谈等方式争取总额控制指标，尽量争取有利政策。同时，医保科还对临床科室从严要求。要求临床科室及时审核病人身份，外伤患者如实填写病历，严禁科室小病大治，过度医疗等。医保科专人负责查房，对于问题科室进行全院通报并扣罚科室绩效。
四、城乡居民医疗保险整合后临沂市中心医院医疗费用控制措施
（一）加强监督，纳入绩效考核
医院自20xx年实现综合目标管理，对于科室次均费用、药占比、耗材比、检查比、平均住院日、病案质量、手术等指标进行管控，对于超指标科室直接扣除科室当月绩效，仅2月份就扣除科室绩效48万元，起到了很好的控费作用。
（二）规范诊疗行为，净化就医环境
医院从组织、指标、检查、反馈四个环节进行了流程重建，构建了三级质控体系，落实“规范住院、规范检查、规范诊断、规范治疗、规范用药、规范收费”六个规范和合理使用抗菌药物、合理使用耗材、合理缩短住院日等“六个合理”。严格要求把握出入院指证，坚决杜绝挂床住院。
（三）采取切实措施，控制药品使用
成立药品与耗材费用控制小组，制定药事管理与药物治疗委员会处方点评制度，制定辅助药品目录，同一类辅助药物只能使用一种，同一人最多使用2种辅助药，并通过电脑程序进行限制，超出无法开具；每月对抗菌药物、辅助药物使用量、金额进行统计并挂网公示，使用量和销售金额排名前3位品种，自次月起限量销售50%，排名第4-10位的限量销售40%，对于月使用量增长超过上月100%的品种，直接停止销售6个月。
（四）加强一次性耗材使用管理
医院成立了一次性耗材使用管理小组，对于科室申请的物品，先由管理小组开会讨论，对于科室使用的必要性、可行性进行分析，对于已经有同类产品的不再购进。另外根据招投标管理办法，严格进行招标采购。在使用方面，医院采用二级库管理方式，对所有高值耗材实行扫码管理，一物一码，严格控制使用范围，杜绝滥用现象发生。
（五）加强临床路径管理，规范诊疗
临床路径管理是卫生部建立的疾病诊疗规范的金标准，也是控制医疗费用的有效措施。医院20xx年启动临床路径数字化建设，已开展了209个临床路径，对规范诊疗行为，合理控费起到了积极作用。
（六）加强成本核算，推行病种管理
医院多部门联合开展了病种成本核算，测算每个科室主要病种的治疗成本，加强管控，以最大限度的控制医疗成本，保证医保资金合理使用，保障参保患者权益。
（七）探索DRGs付费方式与医院管理与运营的关系
成立了统计分析中心，将DGRs技术应用到科室绩效考核、医疗服务评价、重点专科评估、医保费用控制等方面，促进医院管理更加科学化、精细化、合理化。
总之，城乡居民医疗保险整合标志着基本医疗保障制度的不断完善。随着制度的不断完善，控制医疗费用合理增长，不但是医保基金管理部门的要求，也是医疗卫生事业发展的必然，更是人民群众的殷切希望，医院管理者责无旁贷。临沂市中心医院作为沂蒙山区医疗中心，坚决响应政府号召，规范诊疗，合理使用医保基金，全心全意为沂蒙山区百姓服务！
医疗保险论文14
1罕见病医疗保险模式及相关政策
1．1欧盟罕见病医疗保险制度
２００９年欧洲理事大力促进成员国罕见病计划的制定。根据建议，每个成员国都应该尽快地在适当的水平内建立和实施罕见病计划或战略，目标是保证欧洲所有的罕见病患者都能平等地享有优质的诊断、治疗和康复服务。目前欧洲各国孤儿药的可获得性和居民可及性不尽相同。孤儿药指定、方案援助和上市批准这些程序集中由欧盟负责，但这些产品的定价和报销工作仍然由各成员国自己负责，罕见病治疗可及性方面主要取决于成员国医疗保险体系和相关疾病基金中的药品定价与报销系统。对比利时、法国、意大利和荷兰４个典型国家的研究发现，孤儿药定价主要以价格管制为主；报销体系以社会医疗保险为主，主要基于预算决定是否报销，部分国家同时考虑成本效益指标，大多数药品全额报销；均存在孤儿药同情用药程序，部分国家拥有孤儿药标签外使用程序；孤儿药处方权主要由专科医生掌握，通过医院药房发放。
1．2澳大利亚罕见病医疗保险制度
澳大利亚境内采取国家医疗保险模式，全体居民均享受全民健康保险，部分居民同时购买私人健康保险。其全民健康保险包括医疗服务保险项目，药品收益计划，州政府和联邦政府在提供全民健康保险项目上的责任合同和专项补助基金，并且在其国家医疗保险基础上配套建立了罕见病特殊药物计划，部分药物补偿比例高达９５％－１００％。澳大利亚的药品受益计划（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在为澳大利亚居民提供可负担的、有质量保证的处方药物。通过实施该计划，患者可以及时地获得其所需要的处方药物，并能够负担药品费用，政府对处方药物进行高达８０％的费用补偿。对于药品受益计划未涵盖的药品，经澳大利亚卫生部和财政部联合制定的标准，可以将其纳入到救命药品项目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本实现对处方药的全面覆盖。ＰＢＳ采取的是共同支付机制，受益者在支付费用达到一年的共同支付限额后，每一份处方药政府补偿的比例为８０％。对于老年人群、低收入人群等符合评审标准的患者补偿比例更高。救命药计划不设置共同支付机制，该计划主要针对高度专业化的药物进行保障，只有专门认定过的医院才能使用，以保障治疗药物的高品质。而患者必须符合一系列的医疗、非医疗的条件，才能获得该计划里面的药物支持。
1．3加拿大罕见病医疗保险制度
加拿大的卫生保健计划（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是联邦政府的综合项目，保障对象主要是联邦政府雇员，包括国会议员、联邦法官、部队成员、指定机构和企业的雇员以及服务过这些部门的退休人员等。该计划较大幅度的保障了该部分人群的用药需求。对于没有覆盖在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有扩展健康服务（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，该计划涵盖了一些特定的服务及产品（未覆盖在省或地区的医疗保险计划内），同时也为加拿大境外的居民提供。扩展健康服务中设有灾难性药物保险计划（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），为承担高额医药费用的患者提供帮助，一年内药品费用低于现款支付限额３０００美元的部分，符合报销条件的药品可报销８０％的费用，超过现款支付限额３０００美元部分，符合条件的药品不用自己支付，政府全部覆盖该部分药品费用。
2我国罕见病医疗保障现状及建议
目前我国罕见病临床病情误诊，预防效率差，患者无药可医或者无法承担药物费用等情况十分突出，在现有非针对性的医保政策下，罕见病患者的'医疗保障需求难以得到满足。从国家罕用药相关政策来看，我国缺乏对罕用药生产、税收、市场专有、知识产权等方面的倾斜政策，罕用药的研发严重滞后。目前中国上市的罕用药中只有５７种药品进入国家医保目录。２０１２年１月，由国务院印发的《国家药品安全“十二五”规划》中指出“鼓励罕见病用药和儿童适宜剂型研发”，代表着罕用药的研发与生产已经正式纳入了国家药品规划范畴。从卫生筹资角度来看，我国具备将罕见病纳入或部分纳入医疗保险的能力，但是由于我国一直没有专门的管理机构明确定义罕见病及其种类，直接造成了无法对罕见病开展一系列扶持措施，在相关法律领域、医疗保险体系中要维护罕见病患者的合法权益也十分艰难。因此，为了提高罕用药的可获得性，切实为罕见病患者提供可靠的医疗保障，应做到以下几个方面。首先应统一罕见病合理定义，可以依据我国国情适当放宽或调整罕见病界定标准，纳入合理的界定指标；其次应该推动罕用药研发，加强专利保护，驱动合理的价格竞争，降低罕用药价格；第三，应制定专门的罕用药目录或者将罕用药纳入国家基本药物目录以提高其可获得性；第四，应紧密结合我国目前医疗保障现状及保障水平，合理制定罕见病的筹资及保障标准，建立长久可持续性发展的罕见病保障体系。
医疗保险论文15
目前，随着我国医疗保险制度的改革，社会以及政府对煤炭企业职工的医疗保险的参保越来越重视。国家很旱就出台了医疗保险，主要是为了企业在职员工在需要医疗帮助时，企业给员工的一种保障。随着我国医疗保障的改革发展以及推广，多数企业主动帮助职工购买医疗保险，使职工的医疗救治得到了保障。但是有的煤炭企业在执行医疗制度时却存在着很多问题，例如，煤炭企业在医疗资金报销中的不科学，参保的范围不包括农民工等一系列问题，导致职工面临着医疗潜在的风险，非常不利于煤炭企业的发展，阻碍了社会和谐经济的稳定发展。
一、煤炭企业的医疗保险的特点
1、人员类型多样化，不易管理医疗保险
由于煤炭企业的人员类型较多，企业在管理医疗保险中较困难。煤炭企业工作环境相对恶劣，存在着一批年龄较高的职工与退休的职工。所以在煤炭企业中，医疗保险的负担极其严重。因此在我国的煤炭业中规模大、范围广、下属机构多、职工发布人员广，使参与医疗保险的职员越来越多。
2、老龄化严重等问题
目前，煤炭企业的人口老龄化日益严重，然而煤炭企业工作的时间较长。使煤炭企业的退休人员逐年增加，而年轻的劳动力注入的效率低，大部分的职工的年龄高，加上长期在阴暗的环境中进行高难度的工作，导致身体抵抗力差。所以，在我国大型的煤炭企业中，随着人口老龄化的发展，退休人员也越来越多。同时，也加大了医疗保险工作的管理问题。
3、退休职工分散，不利于医疗保险的开展工作 由于煤炭企业的退休职工多且分散，不利于企业开展医疗保险工作。由于煤炭企业的特点是分散性、广布性。招聘的员工多数来自五湖四海，多数退休员工也会返回家乡，居住范围广。有人患病，就会出现医疗费用无法报销的情况，这不仅影响企业的医疗保险管理，也不利于退休职工的医疗保障。
二、煤炭企业的医疗保险管理过程存在的问题
1、报销程序复杂
目前，我国煤炭企业的医疗费用通过两种不同的方法进行报销。第一，归属地医院就可以直接报销。就是说不管是本地员工还是外地员工在指定的医院就医，通过与病例就可以在就治的医院直接结算，不用到企业去报销。第二，在异地的医院就医时需要先支付后报销的办法。异地退休职工在指定的医疗机构治病，就需要5日内通过电话告知企业的相关工作人员，由经办人上报当地医保中心。职工人员在异地就医时医疗费用需要个人先支付，待结束后，由职工列明清单、复印件交与相关管理部门，再由企业月上报到医保中心，经过审核，再返回报销的款项给企业，由企业发给职工。在这一系列的手续中，需要一个漫长的过程，操作极其复杂。
2、异地垫付医疗费加重职工的经济负担
在煤炭企业中的异地职工，特别是那此退休员工，在有限的工资中垫付就加大了他们的经济困难，要是址匕小病小痛，还在承受的范围内。但是，如果生病住院，就要花费成千上万，就加大了职工的经济负担。特别是病情严重的职工经济压力就更大。
3、异地就医个人承担比例高
根据数据调查显示，如新矿集团近几年的异地员工住院医疗的数据统计，个人承担的医疗费用是38%-45%的比例。比国务院公布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中的.个人负担医药费还要高，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定的个人负担的医疗费用因控制在20%左右。出现这种原因的主要是:第一，不同地区的医保政策有较大的差异，使得企业在管理医疗项目中出现问题。第二，归属地的医保中心不能有效的对异地医疗机构进行监督管理，导致过多的治疗情况。第三，企业员工对属地医保的相关政策不够了解，信息知识了解相对封闭。这就是造成职工个人承担比例高的主要原因。
三、加强煤炭企业的医疗保险管理措施
1、医保运行规范的方法
首先要设立专门负责医疗保险工作的专职人员，集中管理煤炭企业异地职工的病例。其次，目前在医疗政策中，政府还没有对医疗保险进行集中的管理，煤炭企业职工的医保下仅仅使用于属地指定的医院。同时异地职工的医保账户资金不规划医保下内。最后是给异地职工提供合理的就医指导。根据新煤矿的异地职工多的情况，专门负责这方面的工作人员要了解相关的规章制度以及政策。要及时的接听异地职工的书信、电话等咨询，耐心解答异地职工遇到的问题，并且指导他们合理的就医，最大限度的降低煤炭企业的负担，使异地职工做到能保就保，防止过度治疗等。
2、煤炭企业与医疗机构同步建立
对于各省、市、镇主要负责医疗保险的部门应以门诊为主，以门诊企业医院治疗为主。成立新矿井，各医疗卫生部门同时建立医院门诊部门，从而行使医保的医疗服务职能，通过利用企业的网络优势，与银联企业进行门诊，利用P0S机进行医保账户进行结算。在当地指定的医院治疗重大病患，例如，急症、手术等。
3、充分利用属地的医疗机构的作用 社保部门可以利用总额控制的方法对属地进行基金管理与控制，单位企业医院要充分发挥医疗的作用。煤炭企业要与医院机构修汀相关的管理合同，尽量控制医疗基金的使用，要按照医疗保险的支付管理进行门诊费用的支付。同时希望国家有关部门加大医疗保险的制度改革，完善煤炭企业的医疗保险的相关政策，达到企业对职工参保的管理的统筹。规范医疗机构对医保的执行方式，争取全国各大力度的进行医疗保险的投入以及统筹管理。同时加强医院医生的医德医风的措施，一定要做到对职工做到合理的方法:合理用药、治疗、检查等。
4、提高煤炭企业职工对医疗保险的认识
煤炭企业应制定卫生安全的制度，在日常工作中养成良好的卫生防护意识，降低各种病菌的传播和发生，避免职工生病的机率。定期安排医生到基层进行身体健康、卫生安全检查等，也可以通过讲座使职工树立良好的卫生防护知识，减少各种疾病的发生，为企业带来更多的经济效益。
四、煤炭企业医疗保险管理的必要性
医疗保险是煤炭企业的社会保险的主要内容，主要包含了社会保险的基本特点:社会性、强制性等。在国家立法中就包含了医疗保险，所以强制实行和建立有关制度，即医疗保险的费用需要企业和职工进行一起承担缴纳费用，在突发事故之后会有相关的医疗保险机构赔偿支付相关的医疗费用，降低劳动者患病带来的医疗风险。通过与其他企业相比较，煤炭企业是各种疾病发病率最高的行业，这就需要更加有效的管理医疗保险，建立更加完善的医疗体系，建立完善医疗的医疗保险的管理，解决企业职工的后顾之忧，不用担心没有足够的资金看病。使企业职工更加安全放心的工作，从而提高了企业的工作效率，推进了企业的生产发展。同时也解决了职工的保障。医疗保险不仅仅给职工带来经济上的帮助，还给企业职工带来了安慰，消除一切后顾之忧。
五、提高煤炭企业的医疗保险管理水平的建议
扩大煤炭企业的医疗保险的范围，为劳动者提供基本的医疗保障;通过制定相关的医疗保险制度，制定合理的保险资金的结算，私营企业不得片面的实行内部保险;解决城镇医疗保险收支不平衡的状况，政府要强化医疗保险的监督工作。降低医院的医疗价格，解决劳动者的经济压力;企业要做好卫生防护工作，降低各种疾病的发病情况。
六、结束语
煤炭企业职工的医疗保险逐步受到社会各界人士的广泛关注，伴随着国家一系列的政策出台，医疗保险成为煤炭企业安全的重要保障。经过企业对职工医疗保险的统筹管理，促进了企业和职工和谐发展，为职工解决了一大难题，从而提高了企业的工作效率。为煤炭企业的发展带来了重大意义，同时也为医疗机构带来了机遇和挑战。
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