学生安全保证书【热门】
在社会一步步向前发展的今天，保证书使用的次数愈发增长，保证书是以集体或个人名义以一种较为强烈的态度向上级组织、领导或个人表决心下保证时所使用的一种书信。那么保证书应该怎么写才合适呢？以下是小编整理的学生安全保证书，希望能够帮助到大家。
学生安全保证书1
学习安全关系到学校的发展，社会的稳定和每一位学生家庭的幸福，学生的安全教育管理工作是班级管理工作的重中之重。因此我们应该提高我们班的安全防范意识，并避免伤害的可能性。
为更好的做到“安全无事故”，我班特出台以下管理细则，希望各位同学都能积极配合，认真执行。
一、宿舍安全管理
1、各宿舍长为宿舍安全管理的负责人。宿舍长保证全宿舍人员准时回宿舍，在中午和晚上就寝铃响后10分钟向生活老师报告未归宿舍人员。
2、各宿舍长有权阻止其他宿舍成员进入本宿舍，如有不停劝阻者可告知班主任或生活老师，也有权阻止其他宿舍成员去其他宿舍逗留。
3、各宿舍长有权制止非宿舍人员进入宿舍。【学生安全保证书】学生安全保证书。
4、各宿舍长负责监督各宿舍人员禁止使用用电器、打火机及酒精炉子等危险物品
5、各宿舍成员必须服从宿舍长和生活老师的管理，不得有异议，更不得出言不逊，如有问题可直接向班主任反映。
二、预防甲型流感的安全
1、班主任为总负责，每天课间操时间填报“学生体温调查情况”，并及时对发热疑似病例进行确认及报告医疗室。
2、各小组务必在第一节课后将各组的'体温调查表交到副班长韩洪兵处。
3、副班长韩洪兵负责每天的体温报告单的收集工作，交后由班长武明霄汇总并在课间操时间交班主任。
4、纪录委员郭霆负责请假学生的登记情况，并在请假学生未按时到校的情况下第一时间告知班主任。
5、要求各位同学注意个人卫生，养成良好的生活习惯，认真做好室内外的环境卫生工作，保证课桌椅等的清洁，加强教室的通风换气，保持室内空气清新。
三、上下楼梯安全
1、上下楼梯要靠右行。
2、上下楼梯要保护好栏杆，不可挤压。
3、上下楼梯要按学校指定路线。
4、上下楼梯要有序，不得跑步、拥挤、打闹、搭肩并行，高声喧哗，更不得搞恶作剧。
四、上下学乘车安全
1、跑校生骑车上下学要靠右行，不可横穿马路。
2、下学后不要成群结队，也不要并排行走，横行霸道。
3、做到“一停二看三通过”，即先听有没有车过来，再看四周有没有车行驶，最后在通过。
4、骑车时，不要东张西望，说说笑笑，要一心想着自己的安全。严格遵守交通规则。
5、遵守交通规则，红灯停，绿灯行。
作为xx班的一员，本着维护自身安全，构建和谐安全校园的原则。保证以身作则，践行以上保证。
xx班班委
学生安全保证书2
为了树立学生在顶岗实习期间的安全意识，避免不安全事故发生，保证实习工作顺利进行，特签订此安全保证书。顶岗实习期间(从学校出发到返校)，参加顶岗实习的学生应自觉做到以下几点。
1、参加实践者应当先征求家长同意，应于实习前将家长同意实习的意见书交至系部。
2、严格遵守实践单位规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。
3、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点(单位或宿舍)或中途停止实习，如遇到特殊情况应以书面的形式提出申请，经同意后才能离开。
4、珍惜学院荣誉及自身健康安全，不做任何影响生产安全和生命安全的事情。从事实习安排以外的活动时必须有为自己负责的态度。
5、随时注意自己的`人身和财物安全，若出现生病等异常情况及时向单位主管领导、指导教师或班主任报告。
6、严格按实习单位规定进行见习和操作，注意防火、防电、防水等，不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。
7、严格遵守交通规则等法律法规，不做违法乱纪行为，不参加传销等非法活动。
8、不参与损害学院和实践单位名誉的任何活动。
9、参加实习前应自觉签订此安全保证书。
承诺人：_______
班级：_______
班主任签名：________
家长签名：_________
_____年_______月_________日
学生安全保证书3
一、不迟到，不早退，不旷课，有病有事及时请假。放学后按时回家。坚决不到河、湾、塘、坝、水井、水库等处玩耍或洗澡，以防溺水。
二、坚决不到残墙败壁、建筑工地等处玩耍，不在屋檐下逗留、玩耍；不上墙爬屋，不攀杆上树。
三、不乱动电器设备，远离高压线；不乱动动力机械，以免伤人。
四、不玩火，不玩爆竹及其它易燃易爆物品，以防引起火灾，不乱动煤气火炉，室内经常通风，以防煤气中毒。
五、不乱动农药、化学药品等有毒物品，以防中毒。
六、严格遵守交通规则，不横过马路，不在马路上玩耍、踢球，走路右行，不追车，不爬车，不私自骑自行车上路，不私自外出，外出必须有家长带领。
七、不打架，不骂人，不追逐打闹，不玩利器，以防伤人或自伤。
八、爱护公共设施，不乱动体育器械，不破坏军用设施，不乱写乱画。
九、不进游戏厅、舞厅、录像厅、网吧等处。不随便跟陌生人打交道，不吃陌生人给的东西，以免受到伤害。
十、讲好个人卫生，做到勤洗手、勤洗脸、勤剪指甲、勤理发、勤洗澡、勤换衣服，养成饭前便后洗手的'好习惯，不吃腐烂变质的瓜果、饭菜，不喝生水，不吃零食。
以上几条保证做到，家长监督，决不违犯。如发生意外由家长和学生本人负责。
学生安全保证书4
本人因xxx，欲在寒假留校住宿，学校及学院(部)已经明确告知我相关安全要求以及注意事项，为此，本人向学校做出如下保证：
1、已告知家长本人留宿事宜并经家长同意。
2、不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。
3、不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。
4、宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台，使用微机时，严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的有关规定，不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的`文字、图片、图象或影碟等。
5、不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。
6、不晚归，未经学院(部)负责联系人许可，不准在外留宿。
7、未经学生公寓服务中心许可不留宿他人。
8、不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟。
9、不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。
10、不参加任何性质的传销活动。
如果本人在寒假在校住宿期间违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按本人年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的，造成伤害事故的，本人愿依法承担相应的责任。本保证书一式三份学校、学院(部)、学生个人各一份。
保证人：xxx
二〇xx年元月
学生安全保证书5
为了保证自己有一个健康的身体,能够安心地学习,少让老师和家长操心,我坚决做到以下几点:
1、 注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯
2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车
3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍
4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车
5、 不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器
6、 远离高压电器,不在高压线下玩耍
7、 打雷下雨时,不在大树等易导电的'物体下躲避
8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍、
9、 上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹
10、 不在教室里追逐打闹,不翻越门窗
11、 不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏
12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人、
13、 正确使用体育器材,注意保护自己和他人
14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做
15、 不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场
16、 不私自外出,不与人口角斗殴
17、 饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品
18、 不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品
19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品
20、 不吸烟,不玩火,防火防盗
21、 不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园
22、 不爬树、电线杆,不到危险的地方去
23、 加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防
24、 维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生
保证人：xxx
二〇xx年元月
学生安全保证书6
为了保证自己有一个健康的身体，平安的度过周末和假期，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、 注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。 2、 在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。
3、 不私自（结伴）在上学、放学途中、周末、假期期间下水游泳、钓鱼、滑冰、嬉水、玩耍
4、 一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
5、 不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。
6、 远离高压电器，不在高压线下玩。
7、 不吸烟，不玩火，防火防盗。不燃放烟花、爆竹。
8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、 上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
10、未满十二周岁不在道路上骑自行车。
11、不结伙打架斗殴，不带棍棒、刀具等危险品，不做危险游戏。
学生签名：
家长签名：
20xx年x月x日
学生安全保证书7
安全重于泰山，安全是我们学习、生活和工作的最重要保障，作为一名学生，我深知安全的重要性，理解并支持学校的安全管理工作。为提高安全意识，确保学校整体的安全有序的学习和生活环境，认真学习《高等学校学生管理规定》、教育部《学生伤害事故处理办法》及《沈阳化工大学学生手册》等有关文件章程，切实加强自身安全意识，增强自我防范能力、身体力行，郑重作出如下承诺：
1、定期接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。
2、不在宿舍、教室、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。
3、不在宿舍内聚餐、喝酒、吸烟、点蜡烛等，严禁在宿舍内存放酒瓶，燃放鞭炮，使用明火。
4、不在公寓内打球、溜冰、跳舞、大声喧哗，不使用大功率音箱设备等，不在公寓内饲养猫、狗等宠物。
5、不使用违章电器等，不违章使用电器。不在公寓内私自接线，安装插座;不在宿舍内存放或使用高功率电器(电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器)。使用电器(含用充电器充电)时，使用者必须在宿舍，并做到“人走电关”。
6、不乱接网线，防止发生火灾等事故时网线掉落影响通行，保障消防通道的顺畅。
7、妥善保管贵重物品，数额较大的现金及时存入银行，防止被盗和丢失;不在宿舍内经商，不允许传销人员随便进入宿舍内。
8、在宿舍内讲文明，讲卫生，创造良好的学习和生活环境，营造良好的宿舍文化。
9、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，加强网络安全的信息保密工作，不得利用计算机网络从事危害国家安全，泄露国家秘密等犯罪活动。
1、外出求职应聘、家教及打工时，提醒自身增强自我安全意识、不听信不正规广告，谨防上当受骗和人身意外伤害。
11、外出时自觉遵守交通规则，高度重视交通安全;出入校园时，选择安全性高的交通工具(例如校车)，不乘坐摩的;回家或外出时不乘坐“三无”车辆，最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。
12、不到校外无卫生保证的饮食场所用餐，不去无正规营业执照的.食品摊铺，尽量提醒同学及他人注意饮食安全。
13、在外游玩时，谨遵带队人员安全指挥，不到危险地带拍照、嬉戏。
14、不到游泳池以外的任何水域游泳，在游泳池游泳将认真遵守有关规则
15、履行对自身和他人人身、公共财产安全充分注意的义务，如遇突发性事故，应积极施救并在第一时间报告或报警。
16、未经学院批准，不私自离校及校外租房居住，无正当理由不得迟归，不夜不归宿，不在学生宿舍留宿异性和外来人员。
17、保护消防设施，对破坏消防设施的立即报告保卫处等有关部门。
18、积极协助消防管理工作，发现消防通道堵塞的地方及时报告保卫处等有关部门。
19、积极消除本宿舍内的消防隐患。不堆积容易造成消防隐患的废旧物品，对公共区域的消防隐患积极报告保卫处等有关部门。
本人已经学习并明确以上安全管理规定，并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故，本人愿意承担一切责任，并接受相应的校纪校规处分。
(注：本安全承诺书一式两份，学院、班级各执一份。)
承诺日期：年月日
承诺人(以班级为单位，班级学生签名)
学院专业班级
学生签字
学生安全保证书8
夏季到了，为了加强我们的安全，提高我们的安全防范意识，不发生游戏、交通、用电、游泳、饮食等安全事故，我要遵守以下安全公约：
1、自觉遵守交通规则，小学生不得在马路上骑自行车。不在公路上跑闹、玩耍;横穿公路要走斑马线，不得随意横穿。
2、不得到人工湖、水库、方塘、水井等危险的地方钓鱼、玩耍、洗澡。
3、到游泳馆游泳务必要有家长陪同，不得单独游泳。
4、要在家长的指导下逐步学会使用普通的家用电器。不要乱动电线、灯头、插座等。
5、不要在标有“高压危险”的'地方玩耍。
6、不准玩火，不得携带火种，以免发生火灾。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火。
7、购买有包装的食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品必须不要购买食用。
8、大雨天气，任何学生不得外出，不得在大树及高大建筑物下避雨。如遇洪峰要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛。
9、高温天气，要采取降温措施，防止中暑。
10、雷雨天，不要使用任何电器设备，避免雷击。
11、不与陌生人讲话，一个人在家，不要随便给人开门，如有事情等大人回来再说。
12、外出旅游或走亲访友，万一迷路不要惊慌，要呆在原地等候父母回找或及时拨打110，请求警察叔叔的帮忙。
13、睡觉前要检查煤气阀门是否关好，防止煤气中毒。
14、不得玩易燃易爆物品和有腐蚀性的化学药品。
15、不偷不抢，不拉帮结火，不打架斗殴
16、不到网吧，游戏厅等娱乐场所去玩，不参与赌博。
保证人：xxxx
学生安全保证书9
为了保证自己有一个健康的身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。
2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。
3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。
4、未满十二周岁不在道路上骑自行车。
5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。
6、远离高压电器，不在高压线下玩耍。
7、打雷下雨时，不在大树等易导电的`物体下躲避。
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。
11、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。
12、不爬树、电线杆，不到危险的地方去。
13、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。
14、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。
15、不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所。
16、不私自外出，不与人口角斗殴。
17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。
18、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。
19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。
20、不吸烟，不玩火，防火防盗。
21、不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏。
22、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。
23、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。
24、参加体育活动时要严格按老师要求去做。
学生安全保证书10
我自愿遵守《学生安全管理规定》，认真学习安全常识，增强自我保护意识，提高自我保护本领，坚决不做任何有损健康和安全的违纪违法行为，保证自身健康和安全。并积极配合学校和老师做好学校的安全工作，维护学校的安全、稳定和正常秩序，集中时间和精力搞好学习，努力提高学习成绩。
xxxxxxxx班学生：
xxxx年xx月xx日
学生安全管理协议书
年级：xxxxxx班次;xxxxxxxxxx学生：xxxxxxxx学号：xxxxxxxxxx
为了确保学生安全，明确学生安全管理职责，使学校与家长通力协作，各负其责，特制定本协议：
1、学校进行经常性安全教育，强化学生安全意识。
2、家长督促子女严格遵守学校《学生安全管理规定》，协助学校抓好子女在校正常学习时间内的`安全教育工作。负责子女在校正常学习时间以外的安全管理工作。
3、家长负责子女上学、放学途中的安全管理工作。
4、子女有突发性疾病或其他隐疾的，家长应告知班主任。
5、因子女过错在校致他人伤或亡的，家长应履行监护人职责，负责医疗赔偿及营养费。
6、学生应在家长监督下在家中午休，按规定时间到校。
7、在自愿原则下家长应每学年主动为子女办理学生安全保险手续，切不可因小失大，后悔莫及。
本协议书保留到学生毕业止。凡家长、学生未履行以上各项，贵子女发生安全事故。根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》，概由家长负全部责任。
保证人：
20xx年xx月xx日
学生安全保证书11
为了个人的安全与健康成长、家人的.幸福，我保证做到：
1、上学、放学路上细心行走，不在路上打闹、追逐，遵守路队纪律。不在路上逗留，及时上学、按时回家。
2、行走时靠右边，先看看有无车辆再过马路，不要抢道，多礼让他人、车辆。
3、上课不乱讲话，发言要举手，认真听讲，认真及时完成作业，认真学习，遵守课堂纪律。
4、及时、认真做好值日，团体活动时注意活动纪律，以团体利益为重。
5、遵守学校纪律，课上、课间不大声喧哗，不与同学打闹、追逐等，团结他人，互帮互助。不爬窗户，不到南小墙、台阶、栏杆处玩耍，不爬垃圾坑小墙。不拿石子、石头玩。不拿小刀、钢笔等尖锐的东西玩耍，以免伤着自我或他。不做危险的事。
6、中午注意午休，不准提前到校，要遵守学校、班级规定，按时到校，按时回家。
7、不到小河、池塘等有水的地方玩耍、捉鱼等，不在水边逗留。不到有电力设备的地方玩。
8、雷雨天不在外玩耍，不到大树下避雨，不到流水处玩耍。
9、不乱扔垃圾，不随地吐痰。不说脏话、不打架、不骂人。讲礼貌，懂礼貌。多用礼貌用语，如：多谢！对不起。
10、节俭用水，爱惜粮食，不吃零食，不吃腐烂瓜果，不喝生水，讲究卫生，勤俭节俭，爱护书籍、文具等。不破坏公物。
11、做一名遵守纪律的好学生，做一名合格的“安全监督员”（见到不利现象，多给同学提醒，并及时向教师汇报。）
我保证做到以上几点，并且还要做得更好！
学生安全保证书12
安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了保证自己有一个健康的身体,能够安心地学习,少让老师和家长操心,我坚决做到以下几点:
一、 不在马路上扒车、追车或抛物击车。
二、上学不骑快车、不逞强，不骑车载人，未满14岁不骑车上路。
三、认真学习交通知识，严守道路交通规则。
四、坚决拒坐“三轮车、三无车、超载车”等不附合安全规范的车辆。
五、路途中坚决做到“一躲避、二靠边、三观望、四通过”的原则。
六、服从学校安全监督员的.管理，严守上下楼梯“不拥挤、不奔跑、不推搡”的原则。
学生签字：xxx
家长签字：xxx
xxxx年x月x日
学生安全保证书13
为保证自己身心健康和人身安全，维护校园秩序，消除安全隐患，杜绝意外事故。
我保证：
1、课间不追逐、推搡、不做危险游戏。
2、不擅自下河洗澡、洗衣、戏水。
3、不在禁止骑自行车区域内骑车，不骑快车，不打伞骑车，不提物骑车，不赛车，不骑车搭人等。
4、不在寝室内点火取暖、照明。
5、不在走廊和楼道追打、跳跃、拥挤，不爬坐到走廊围栏及窗台上。
6、不打架、斗殴、携带凶器，不介入社会上各种小团伙，不观看淫秽和恐怖录像以及浏览黄色网站。
7、不吸烟、喝酒、赌博、玩电游，不接触毒 品，不参与邪教组织或封建迷信活动。
8、不污辱他人人格、早恋、交结网友，不爬围墙外出上网、私自在外留宿，不请假离校。
9、不偷摸、盗窃、破坏公物。
10、安全用电，不违规操作电开关、插座，充电器不能太长时间充电。
11、往返学校不搭乘三无车辆和非客运车。
12、注意食品卫生，不食用不符合卫生标准或过期的食物，不饮用生水。
13、不参与从事做鞭炮等危险工作。
若有违反，按学校有关规定处理，造成后果责任自负。
保 证 人：
家长签名：
20xx年12月1日
学生安全保证书14
为了保证自己有一个健康的身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯x
2、不在马路上扒车、追车或抛物击车x
3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍x
4、未满十二周岁不在道路上骑自行车x
5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器x
6、远离高压电器，不在高压线下玩耍x
7、打雷下雨时，不在大树等易导电的.物体下躲避x
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍x
9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹x
10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗x
11、不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏x
12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人x
13、正确使用体育器材，注意保护自己和他人x
14、参加体育活动时要严格按老师要求去做x
15、不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所x
16、不私自外出，不与人口角斗殴x
17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品x
18、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品x
19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品x
20、不吸烟，不玩火，防火防盗x
21、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园x
22、不爬树、电线杆，不到危险的地方去x
23、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防x
24、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生x
学生安全保证书15
学生XXX学号XXX因个人需求，欲申请假期留宿XXX公寓XXX房间，住宿时间XX年XX月XX日，至XX年XX月XX日，共XX天，住宿期间我保证：
1.我保证自觉遵守学校学生公寓管理条例，不违规违纪，听从本楼管理员的管理;
2.不随意占用他人寝室及床位;不带亲戚、朋友、异性进入宿舍;
3.不在室内吸烟、不使用违章电器、不动用明火、不带易燃易爆物品进入，保持室内清洁、卫生;
4.离开宿舍关闭所有电源，锁好门窗;
5.保证时刻注意自身及财产的安全。
6.违反上述规定取消假期住宿资格。
本保证书一式两份
本人签字：
联系电话：
x年x月x日
院系意见(签字)：
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