保险理赔申请书(汇编15篇)
当下市场经济活跃，交易频繁，申请书与我们不再陌生，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。写申请书时理由总是不够充分？下面是小编精心整理的保险理赔申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
保险理赔申请书1
申请人：____________，性别：______，______年______月______日生，住址：______________________________号电话：________________________
被申请人：___________________，地址：______________________________（通讯地址：______________________________）
法定代表人：____________电话：______________________________________________
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资____________________元；
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款____________________元；
3、支付经济补偿金__________个月（每月工资_________________________元，工资报酬的____________%）共_________________________元；
4、被申请人承担劳动仲裁费用；
事实与理由：
申请人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的.七十余辆车。
往年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万元，实际回收_______________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__________万元，对于这样的利润对于____________________有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
____________________________劳动仲裁委员会
申请人：____________
日期：____________
保险理赔申请书2
市社会保险基金结算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的'指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感！
xx市xx建筑工程公司
20xx年xx月xx日
保险理赔申请书3
申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号—66666666。
被申请人：xxx（受伤害职工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。
请求事项
请求依法认定被申请人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人：xxxxxx是xxx有限公司职工，于20xx年x月x日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年x月x日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人：xxxxxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人：xxx右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人：xxx受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人：xxx的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人：xxxxxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月x日
保险理赔申请书4
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的'父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司
申请人：
年 月 日
保险理赔申请书5
x保险公司：
我叫xx，年龄X岁，所在学校xx 。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xX元，因我办理贵司保险，(保险单号xx，保险名xx，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼!
申请人：xx
20xx年xx月xx日
保险理赔申请书6
中国平安保险公司：
我是xxxx单位，名叫xx，本学年参加了贵公司的xxx(险种)保险。
xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxxx元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。
申请人：xxx
(联系电话)
xx年xx月xx日
保险理赔申请书7
被申请人：xxx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxx死亡产生的'丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因xxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，该(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
申请人：xxx
20xx年07月18日
保险理赔申请书8
申请人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，汉族，初中文化，x县x镇x村x组人，居民身份证号xxxx，现长期居住在楼西x单元x室，电话xxx
务工单位：xxx有限公司。
法定代表人：xxx，电话xxxx
组织机构代码证：xxx
工地住所地：xxx
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的请求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：
申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤。
6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了（20xx）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的`责任认定》126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20xx）判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院（20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，请求对申请人：xxx受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月x日
保险理赔申请书9
申请人:___,男,汉族,__年_月__日出生,住址:__市__路__号,身份证号码:___________
联系电话:___
被申请人:__市烹饪专科培训学校,地址:__市__路_号,代表人:__,该学校校长.联系电话:________.
申请人与被申请人因劳动争议一案,经__省__市中级法院(__)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结,现本判决给双方当事均已送达,并发生法律效力,但被申请人拒不履行判决义务,现依法请求强制执行.
执行请求
一.依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;
二.依法强制被申请人支付申请人会费____元;
三.依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费,具体缴费方法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定. 四.依法强制被申请人支付本案的受理费10元.
此致
__市__区人民法院
申请执行人:___
_____年_____月_____日
保险理赔申请书10
法定代表人王XX，该社主任。
被申请人河南省XX县国家税务局。住所地：XX县人民路东段。
法定代表人李XX，该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;
2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省XX县国家税务局下属单位河南省XX县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。20xx年11月24日，河南省XX县税务稽查局通过中国农业银行XX县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，20xx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的'70612.78元(后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书)，没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的'滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省XX市国家税务局
申请人:
20xx年X月X日
保险理赔申请书11
申请人:杨__,男,汉族,___年_月_日生,云南省大理州__县人,住云南省大理州漾濞县苍山西镇淮安村委会茂盛江村__号,身份证号________. 被申请人:施__,女,彝族,___年_月25日生,云南省大理州漾濞县人,住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社,农民,身份证号________.
请求事项:请求强制被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的'丧葬费.死亡赔偿金.抚养费等共计80000.00元.
申请执行依据:
漾濞县人民法院(__)漾法民初字第__号民事调解书.
事实与理由:
申请人与被申请人因___生命权纠纷一案,经漾濞县人民法院__年5月_日开庭审理,案件受理过程中,法庭对双方成功调解,( )遂于当天作出(__)漾法民初字第__号民事调解书,调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费.死亡赔偿金.抚养费等共计80000.00元,此款限于__年6月_日之前一次付清.
目前,该(__)漾法民初字第__号民事调解书已发生法律效力,调解书确定的 执行期限已经过去近一个月,但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务.为此,申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定,特向贵院申请执行,以维护申请人的合法权益.
此呈
漾濞县人民法院
申请人:杨__
__年_月_日
保险理赔申请书12
申请人：xxx
单位地址：xxx
法定代表人：xxx
事故当事人：张xx
性别：男
出生年月：1966年12月20日
工作岗位：岩工
联系电话：xxx
家庭地址：xxx
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月x日
保险理赔申请书13
住院医疗
意外医疗
门诊医疗
住院津贴
身故
残疾
重大疾病
其它
被保险人
姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事大学职业学生事故经过事故日期原因地点现状康复事故是否已通知本公司x是请注明日期：年月日否事故经过（申请人详细填写）说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理x是（请附材料）否事故者如身故,是否已检验死因x是（请附材料）x否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，x是x否
若是，请具体说明：申请人姓名联系电话XXX与被保险人关系x配偶本人
x父母/子女x监护人理赔通知送达地址XXX邮编116026如属保险责任，保险金领取方式：
√1、银行转账
2、委托（单位/个人）
3、自领开户银行中国银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的`后果；
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
投保单位证明：
投保单位签章：
20xx年xx月xx日
保险理赔申请书14
申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人
姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：
“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否 事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否
若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险
人关系 _配偶本人
_父母/子女_监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领 开户银行 中国
银行 户名（限申请者本人） 账号 郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的.资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
年月日 投保单位证明：
投保单位签章：年月日
保险理赔申请书15
赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。
住所：xx县人民路东段。电话：xxxxxxxxx，邮政编码：xxxxxxxxxxxx。
法定代表人姓名：赵xx。性别：男。职务：社主任。
赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。
地址：xx县人民路东段。法定代表人姓名：李xx，职务：局长。
赔偿请求的具体内容：
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元；
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的。利息。
申请赔偿的事实根据和理由：
贵局20xx年6月22日做出［20xx］xx国税处字第012号税务处理决定书，并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20xx年12月11日向xx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20xx年2月11日做出了xx国税复决字［20xx］第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xx］xx国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的.所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。”为保护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》（20xx年5月1日实施）第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。
此致
敬礼！
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