解除劳动合同的协议书

时间:2023-03-23 13:21:42 合同范文 我要投稿

解除劳动合同的协议书

  在社会发展不断提速的今天,男女老少都可能需要用到协议,协议能够成为双方当事人的合法依据。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧,下面是小编整理的解除劳动合同的协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

解除劳动合同的协议书

解除劳动合同的协议书1

  甲方(用人单位):安徽天大 长运塑业有限公司.

  乙方(劳动者): 身份证号码:

  甲、乙双方于年 月 日签订【为期 3 年】【固定期限】的劳动合同,现乙方向甲方提出申请,要求提前解除双方之间的劳动合同,甲方同意与乙方解除劳动合同。

  经双方充分协商,就解除劳动合同的有关事项达成如下协议:

  一、双方一致同意于月解除劳动合同,双方的劳动权利义务终止。

  二、因是乙方提出与甲方解除劳动合同,按照《劳动合同法》的规定,悉《劳动合同法》的规定。

  三、甲、乙双方在此确认:劳动合同履行期间,双方已依法签订了书面的`劳动合同,甲方依法履行了义务,包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除,向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

  四、劳动合同解除后,乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务,不得泄露给任何第三方,并在2年内

  不得到与甲方有竞争关系的单位就职及2年内不自办与甲方有竞争关系的企业或者从事与甲方商业秘密有关的产品的生产、销售。

  五、本协议经甲方盖章,乙方签字后生效。本协议一式二份,甲、乙双方各一份。

  甲方(盖章): 乙方(签字):

  年 月 日 年 月 日

解除劳动合同的协议书2

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方于____年____月日____签订为期____年的劳动合同,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致,签订本协议如下:

  1、自____年____月____日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止;

  2、乙方工资结算至离职之日,支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为元,差旅费、交通费、手机费等费用合计____元,以上费用均需扣除所得税,甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

  3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币____元。(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

  4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至____年____月____日止。

  5、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

  6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

  7、乙方应为所掌握的'甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金____元。

  8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务。

  9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定,双方之间不再存在其他任何劳动争议。

  此协议书一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙双方各持一份,另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

  甲方(盖章):乙方(签字或盖章):

  法定代表人或授权委托人

  ____年____月____日_____年____月____日

解除劳动合同的协议书3

  甲方:

  乙方:_______性别:_______身份证号码:______________

  因__________原因,乙方向甲方申请终止劳动合同,经双方协商,订立本协议,以便共同遵守。

  一、劳动合同终止期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止,共计_____年。

  二、劳动合同终止期间,乙方不在甲方的工作时间不计算本企业的工作年限。

  三、劳动合同终止期间,乙方不享受甲方的工资、奖金、专业技术职务津贴等薪酬福利待遇。

  四、劳动合同终止期间,乙方的社会保险关系﹙含养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险﹚仍在甲方,所有费用由乙方自行承担,由甲方代收代缴。有关缴费标准及时间约定如下:

  ﹙一﹚各年度缴费基数的确定:乙方可根据甘肃省统计局当年7月1日公布的上年度甘肃省在岗职工的平均工资60%-300%之间自主选择缴费基数,作为当年缴纳社会保险费的.缴费基数。

  ﹙二﹚缴费费率:养老保险28%、失业保险3%、医疗保险8%、工伤保险﹙按张掖市人力资源和社会保障局核定的当年费率计算﹚、生育保险0.5%、公共设施建设维护费2%﹙按照747元标准计算﹚。

  ﹙三﹚缴费标准:缴费标准等于缴费基数乘以缴费费率。

  ﹙四﹚缴费时间:按照张掖市人力资源和社会保障局的规定,每年的缴费分为上半年一次,下半年一次。乙方依照上述标准在当年的5月31日以前缴纳一次﹙核定数额﹚,在11月30日前缴纳一次,两次缴纳的数额等于缴费标准。逾期不缴纳,甲方可以对乙方作出自动离职处理。

  五、劳动合同终止期间,乙方必须遵纪守法,如从事非法活动或发生对甲方造成严重影响的行为,符合《劳动合同法》规定的甲方解除劳动合同条件,甲方有权按规定解除与乙方的劳动合同关系。

  六、劳动合同终止期满,乙方愿意回甲方工作,须在一个月前提出申请,以便甲方及时安排工作。劳动合同终止协议期满后一个月内,乙方未回原单位的,甲方可按自动离职予以处理。

  七、劳动合同终止期满,乙方若提出继续签订劳动合同终止协议,须经甲方同意后重新签订协议。

  八、本协议在履行期间,如遇政策调整等客观因素发生变化时,可以依照相关政策执行。

  九、本协议自劳动合同终止期限之日起生效,在协议执行期间,双方不得随意变更或解除协议,本协议未尽事宜,应由双方根据国家的有关政策规定进行协商,作出补充规定。补充规定与本协议具有同等效力。

  十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方:甘肃中牧山丹马场总场XXX乙方:

  代表人:________委托代理人:_________

  ____年____月____日____年____月____日

解除劳动合同的协议书4

  甲方(用人单位):

  乙方(劳动者): 身份证号码:

  甲乙双方因履行劳动合同发生争议,乙方向企业工会组织申请调解,企业工会组织甲乙双方进行协商,本着平等自愿的原则,甲、乙双方于 年 月 日签订【为期 年】【无固定期限】的劳动合同,现甲、乙双方同意解除劳动合同。经双方充分协商,就解除劳动合同的有关事项达成如下协议:

  一、双方一致同意于 年 月 日解除劳动合同,双方的劳动权利义务终止。

  二、乙方工资结算至离职之日,支付时间为甲方正常发放工资时间。甲方同意在乙方办理完工作移交手续后 日内一次性支付给乙方。

  三、甲方为乙方缴纳的养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险及住房公积金社会保险费至 年 月 日止。

  四、甲方同意向乙方支付经济补偿金 元(税前),此款于乙方办理完毕工作移交手续后 日内一次性支付。

  五、甲、乙双方在此确认:上述补偿费用包括但不限于甲方支付的解除劳动合同补偿金、为乙方补缴社会保险费用(保险包括:养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险及住房公积金)、甲方补发乙方在解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴、年休假补助)等。乙方不再因为原劳动合同的'履行、解除,向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

  六、乙方应在本协议签字后 日内与甲方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕,乙方应负责将往来账目核对清楚,并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则,由此给甲方造成损失的,由乙方负责赔偿。

  七、甲方根据相关劳动法规和规定,在签署本协议且完成工作交接后 向乙方提供劳动合同解除的证明并配合乙方办理失业保险申领事宜。

  八、劳动合同解除后,乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金 元。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密协议》、《竞业禁止协议》的,仍应遵守原协议的约定。

  九、 甲、乙双方解除劳动合同后,乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为,否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

  十、本协议履行完毕后,双方在劳动关系存续期间之间不再存在任何权利义务。

  本协议经甲方盖章,乙方签字后生效。本协议一式叁份,甲、乙、企业工会双方各一份。

  甲方(盖章):湖北派克密封件有限公司 乙方(签字):

  年 月 日 年 月 日

  企业工会(盖章)

  年 月 日

解除劳动合同的协议书5

  甲方:

  乙方: 身份证号码:

  云南中茂(集团)有限公司,与云南中茂(集团)有限公司成本合约部预算员在平等自愿、协商一致的基础上,就双方之间劳动法律权利义务关系达成协议:

  (一) 甲乙双方共同确认:本协议系双方自愿协商达成的真实意思表示,不存在欺诈、胁迫、重大误解等影响协议效力的情形,双方均应自觉遵守和履行,不得以各种理由要求确认无效或者撤销或者变更。双方之间不存在本协议书以外的其他劳动争议,也不存在本协议书以外的其他任何未结款项。

  (二)甲、乙双方于 20xx年 06 月30 日起终止劳动关系。 甲乙双方之间自劳动关系终止之日起,再无任何(包括但不限于)劳动纠纷在内的所有涉法纠纷。

  (三) 经双方核对无误,甲方在本协议签字生效后十五个工作日内,一次性支付乙方(含税)人民币壹万伍仟柒佰叁拾玖圆伍角整(包含但不限于乙方服务期间所应享有的'各项合法所得及费用:保密费、加班费、离职补偿费、带薪年休假补偿、社会保险费等各种形式的劳动报酬等以及相关全部经济补偿等费用)。

  (四) 乙方自愿放弃其他请求,且不再就劳动报酬、社会保险费缴交及各种社保待遇、经济补偿、赔偿金及其它涉及劳动争议事项向有关部门投诉、提出仲裁申请或提起诉讼。甲乙双方在劳动合同关系解除后无任何纠葛,乙方承诺并放弃任何可能存在的权利和权益。

  (五) 乙方不得向除甲、乙双方外任何个人或单位泄露任职期间接触到的本公司全部相关信息及本协议的内容。乙方若违约则无条件承诺:在甲方书面提出赔偿要求后一个自然月内返还本协议中乙方所得及赔偿甲方人民币贰拾万元整。

  甲方(盖章): 乙方(签字):

  年 月 日 年 月 日

解除劳动合同的协议书6

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方于 年 月 日签订为期年的劳动合同,现合同期满,甲乙双方在自愿、平等协商的前提下就终止劳动关系相关事宜,签订本协议:

  1、自 年 月 日起,终止双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止;

  2、甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、各项补贴、福利等共计人民币 元( )。

  3、甲方为乙方缴纳社会保险至 年 月 日止。

  4、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

  5、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

  6、乙方保证辞职后不以任何方式泄露在甲方工作期间掌握和了解的甲方资料,否则应向甲方承担相当于辞职前一年工资的违约金并赔偿由此给甲方造成的`所有经济损失。

  7、乙方自愿放弃其他所有诉求。

  甲方(盖章): 乙方(签字或盖章):

  年 月 日 年 月 日

解除劳动合同的协议书7

  甲方:

  乙方:(身份证号码:)

  甲、乙双方于 年 月 日签订为期年的劳动合同。现双方在平等自愿的基础上,经协商一致,决定提前解除劳动合同,就解除劳动关系所涉及事宜,现达成如下协议:

  1、自_______年_____月_____日起,解除双方签订的`劳动合同,双方的权利义务随之终止。双方的劳动关系、工资、社保福利截至到_______年_____月_____日。

  2、乙方按照甲方要求办理离职交接手续,并在_______年_____月_____日办理完结。甲方在乙方办理完结交接手续后 日内,按照乙方为甲方的工作年限以及法律相关规定,向乙方支付协商解除劳动合同的经济赔偿金总计人民币¥_______元(大写:_____________________________)。

  3、 甲方按法律规定为乙方办理相关退工手续,并出具相应的离职证明,并将离职证明于乙方办理完工作交接手续后日内交付给乙方。

  4、乙方应为在职期间所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方。

  5、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务。

  6、本协议是双方解决劳动合同的所有安排和规定,就劳动合同解除及此前劳动合同履行期间,双方不再存在其他任何劳动争议。本协议书生效前双方基于劳动关系产生的权利义务互不追究。

  7、本协议自双方签署之日起成立并生效。本协议书一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  日期:

解除劳动合同的协议书8

  甲 方:

  乙 方: (身份证号: )

  甲乙双方于 年 月 日签订了无固定期限(或 年 月有固定期限)劳动合同,现由于乙方提出协商解除劳动合同,经甲乙双方充分协商,就协商解除事宜达成如下协议:

  一、甲乙双方同意解除劳动合同,双方解除劳动合同的日期为 年 月 日 时。劳动合同解除时双方劳动关系终止。

  二、乙方的劳动报酬和社会保险等待遇享受截止时间为 年 月 日 时。甲方同意支付乙方补偿和社会保险待遇等全部给付项目包干总金额共 元(人民币¥ 元)。

  上述款项为一次性了结总付金额,包括赔偿金、各项经济补偿、工伤医疗待遇、加班工资、其他劳动报酬和福利等。甲方应当在本协议生效且乙方完成所有工作交接后三日内一次付清。

  三、乙方对甲方应付其劳动报酬和各项经济补偿等款项的金额予以确认并没有争议。双方在劳动关系问题上已不存在其他任何争议。

  四、甲乙双方解除劳动合同后,乙方仍应当保守甲方的商业秘密,不得以任何方式对甲方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为,否则甲方有权追究乙方相应的'法律责任。

  五、甲乙双方在劳动关系问题以外亦无其他争议。假设存在其他权益争议,甲乙双方均同意将其放弃。

  六、本协议自甲乙双方签字(或盖章)后生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲 方:

  法定代表人:

  委托人:

  年 月 日

  乙 方(签字):

  年 月 日

解除劳动合同的协议书9

  甲方(用人单位):

  乙方(职工): 身份证号码:

  甲乙双方于 年 月 日签订为期 年的劳动合同,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商达成一致签订本协议,协议内容如下:

  1、自 年 月 日起,解除双方签订的劳动合同,(乙方工资结算至 年 月 日。)原双方所签订的劳动合同自动无效,双方的权利义务随之终止,双方均不再为对方承担或履行任何责任与义务。

  2、乙方需在离职时,妥善处理所有工作移交和归还公司所有物品等离职手续,甲方在乙方办完离职手续十天内付清其所有款项,经双方协商,甲方支付乙方经济补偿金 元,大写人民币 元。

  3、乙方离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

  4、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方。

  5、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务。

  6、本协议是解决双方之间劳动争议的'所有内容,双方之间不再存在其他任何劳动争议。

  此协议书一式二份,都具有同等法律效力,甲乙双方各持一份,本协议自双方签署之日起成立并生效。

  甲方(盖章):

  年 月 日

  乙方(签字或盖章):

  年 月 日

解除劳动合同的协议书10

  甲方:贵州湄窖酒业有限公司

  乙方: ,身份证号码:

  甲乙双方于 年 月 日签订了合同期限从 年 月 日至 年 月 日的劳动合同,工作年限 月,根据《劳动合同法》之规定,双方同意协商解除劳动合同关系。经双方协商一致,签订本协议如下:

  1. 自 20xx年 月 日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止;

  2. 甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后结清以下款项: a) 甲方20xx 年度月平均工资 ¥ 元。

  b) 根据《劳动合同法》给予经济补偿金:共计¥ 元,大写: c) 乙方尚欠甲方欠款及资产损失赔款:共计¥ 元。

  3. 甲方为乙方缴交社会保险金至 20xx年 12月31 日

  4. 甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的'证明并办理相关退工手续;

  5. 乙方应当于本协议签订后1日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

  6. 乙方自愿放弃其他所有诉求。

  7. 此协议书一式两份,甲乙双方各持一份,自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方(盖章):

  乙方(签字): 年 月 日 年 月 日

解除劳动合同的协议书11

  甲方: (以下简称甲方)

  乙方: (以下简称乙方)

  一、甲乙双方经友好协商,由甲方经营管理不善,导致不能正常经营,甲方提出提前解除劳动合同(或试用期合同),经双方表示同意;双方确认劳动关系于 年 月 日解除;

  二、乙方工资发至________年________月为止,在本协议生效日一次结清。甲方确认乙方已完成所有工作交接。

  三、根据《劳动合同》第二十二条之规定,额外支付乙方一个月工资后解除劳动合同,《劳动合同》的解除不影响合同中保密条款及双方所签的《保密协议》的'效力;

  四、 本协议生效后,双方再无任何纠葛。

  五、本协议双方签字或盖章后即生效,《劳动合同》(《试用期合同》)同时解除。

  甲方(盖章): 乙方(签字或盖章): 法定代表人或授权委托人 年 月 (签字或签章):

  年 月

解除劳动合同的协议书12

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方经友好协商,就乙方要求提前解除劳动合同等事宜达成如下协议,双方共同遵守:

  一、双方劳动合同约定期限为年月日至年月日止,现乙方根据《劳动法实施条例》第18条的规定,以个人原因为由要求提前解除劳动合同,甲方表示同意;双方确认劳动关系于年月日提前解除。

  二、在甲乙双方协商一致的.情况下,甲方不向乙方提出在双方的劳动合同中约定的违约金等权利的要求,同时乙方也放弃向甲方主张解除劳动合同补偿金等所有权利;本协议生效后,双方再无任何纠葛。

  三、本协议即双方签章好生效,协议文本一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  四、双方确认:本协议是双方共同协商的结果,其内容是双方真实意思表示,合法有效,双方共同遵守。

  甲方:乙方:

  日期:日期:

解除劳动合同的协议书13

  甲方:

  乙方:

  甲、乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》有关规定,双方在遵循平等自愿、协商一致、诚实信用的原则下,经协商同意解除双方的劳动合同,并达成如下协议:

  一、 甲乙双方于 年 月 日解除劳动合同。

  二、 甲方支付乙方 年 月 日至 年 月 日的工资,共计 元。

  三、 甲方给予乙方相当于乙方 个月工资的经济补偿,共计 元。

  四、甲方根据公司年薪制薪酬支付方式支付乙方20xx年剩余薪酬,共计 元。

  五、甲方根据企业承担比例以现金形式补发乙方20xx年6月至20xx年6月社会保险,共计 元。

  六、乙方应于 年 月 日前办理相关的离职交接手续,及与甲方办理劳动合同解除手续。

  七、甲方应于 年 月 日前向乙方支付本协议约定的全部款项。

  八、甲乙双方解除劳动合同后,乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为。

  九、甲乙双方解除劳动合同后,甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的`行为。

  十、本协议是解决双方劳动争议的所有安排和规定,双方不再存在其他任何劳动争议;乙方不再因为原劳动合同的履行、解除,向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

  十一、上述协议符合法律法规规定,自双方签署之日起成立并生效。本协议书一式两份,双方各执一份。

  甲方签字确认: 乙方签字确认:

  年 月 日 年 月 日

解除劳动合同的协议书14

  签订时间: 年 月 日

  协议双方:

  甲方:(用人单位)

  (用工单位)

  乙方:

  甲乙双方本着协商一致,平等自愿,公平合理的原则,依据《中华人民共和国劳动法》,《中华人民共和国劳动合同法》和《上海市劳动合同条例》等相关法律法规的规定就解除双方之间的劳动合同达成如下协议:

  (一) 甲乙双方一致同意于日解除双方于月订的自 年 月 日至年 月日( 年)的劳动合

  同。乙方工资发放至 年月 日;经双方协商一致后同意由甲方

  一次性支付给乙方人民币元整,作为甲方给予乙方的解除劳动合同的

  经济补偿金。

  (二)甲乙双方一致同意自本协议签署之时,终止履行劳动合同所约定的一切义务,自愿放弃因劳动合同履行及解除所产生的一切权利。并确认双方之间已不存在任何劳动争议及纠

  纷。(包括劳动合同履行期间及解除后,双方应履行的所有义务等。)

  (三) 自本协议签署之日起五日内,乙方应将属于甲方的所有财物,文件和资料等归还给甲方,并按甲方人事管理制度规定及时办理离职手续。若乙方未在规定时间内办理完离职手续

  的`,乙方同意甲方有权暂时缓发包含本协议第一条在内的一切费用。

  (四) 未经同意,任何一方均不得向第三方泄露本协议书的内容。否则对方有权追究泄秘方的法律和经济赔偿责任。

  (五) 双方若在履行本协议时产生争议的,应先友好协商解决。如果协商不能解决的,可以到甲方所在地劳动行政部门提起仲裁申请。

  本协议经双方签名盖章后生效, 且原件一式三份、由用工单位、用人单位、员工本人各执一份,具有同等法律效力。

  甲方-用工单位(盖章): 乙方(签名):

  甲方-用人单位(盖章): 身份证号码:

  年月

解除劳动合同的协议书15

  甲方:

  乙方: 身份证号码

  经甲、乙双方平等、自主、友好协商,就甲乙双方解除劳动关系相关事宜达成以下一致协议:

  1、甲乙双方经协商一致同意解除劳动合同关系。

  2、乙方自愿承诺完全配合甲方做好个人的`相关工作交接,若乙方未交接清楚,甲方有权要求乙方协助、配合直至所有交接工作全部完结。

  3、乙方在甲方工作 年,甲方支付乙方经济补偿金 元( 个月工资标准);同时,甲乙双方共同确认劳动合同关系及社会保险关系终止,双方已经了结所有的劳动权利义务,薪资已全部结清,今后互不追究。

  4、乙方自离职之日起,其所有行为均与甲方公司无关,由其自行承担全部责任。乙方承诺离职后不得以甲方员工身份从事任何活动,亦不得对任何第三方透露任何甲方公司资料,否则由此给甲方公司带来损失的,甲方有权向乙方追究法律和经济责任。

  5、本协议一式两份,双方各执一份,经双方签署后正式生效,具有同等法律效力。

  甲方(盖章) 乙方(签名):

  甲方代表人:

  年 月 日 年 月 日