(必备)交通肇事赔偿协议
在当今社会生活中,大家逐渐认识到协议的重要性,签订协议能够较为有效的约束违约行为。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧,下面是小编精心整理的交通肇事赔偿协议,希望对大家有所帮助。
交通肇事赔偿协议1
甲方(致害人):_________________姓名:_________________,性别:_________________,出生于年月日,住河南省_______________乡村,身份证号码:_________________
甲方委托代理人:_________________姓名:_________________,性别:_________________,出生于年月日,住河南省_______________乡村,身份证号码:_________________。系致害人的。
乙方(受害人):_________________姓名:_________________,性别:_________________,出生于年月日,住河南省_______________乡村,身份证号码:_________________。系死者的
年月日时分许,致害人驾驶在地段,因驾驶不慎,致使死亡的交通事故,事后,甲乙双方为了及早从事故中解脱,经友好协商,受害人愿意谅解致害人的过错,现达成协议如下:
一、甲方一次性赔偿乙方人民币________元整,此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用,并于甲乙双方签字时支付。
二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。
三、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚;如果司法机关依法追究甲方的'刑事责任,则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚,判处缓刑。
四、本协议生效后,在甲方履行了本协议承担的义务的前提下,乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求。
四、本协议自甲方向支付乙方全额款项,双方签字之日起生效,本协议一式三份,甲乙双方各执一份,司法机关一份,具有同等法律效力。
甲方:___________
乙方:___________
____年_____月_____日
交通肇事赔偿协议2
甲方:_________________(受害人父亲)
身份证号码:_________________
(受害人母亲)身份证号码:_________________
(受害人儿子)身份证号码:_________________
法定代理人:_________________身份证号码:_________________
(受害人妻子)身份证号码:_________________
乙方:_________________(驾驶人父亲)身份证号码:_________________
(驾驶人妻子)身份证号码:_________________
________年________月________日________时________分许,________驾驶车牌号为________的车行驶至________时发生交通事故,致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:_________________
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计________元(小写:_________________元)整。
甲方:_________________
___________年_______月_____日
乙方:_________________
___________年_______月_____日
交通肇事赔偿协议3
订立协议人: (以下简称为xxx)
订立协议人: (以下简称为xxx)
由于于xxx年xx月xx日xx时xx分,xx与xxx在ZZZ县XXX镇XXX村发生交通事故,造成XXX受伤住院。此事故,XXX负全部责任,XXX无责任。此事故于2102年4月5日经zzzz交警大队给予调解,XXX已经一次性给予XXX赔偿了66445元。由于XXX伤势极其严重,经ZZZZ交警大队委托,XXX的`伤势经过ZZZZZZZ司法鉴定中心评定为壹级伤残,且需要完全护理依赖。故依据法律规定,XXX要求XXX再行赔偿应当给予其赔偿的伤残赔偿金、护理依赖费用、精神损失费等赔偿项目,XXX应当赔偿XXX全部经济损失总计 元。XXX同意赔付,并于xxxx年x月xx日XXX又再一次给予XXX赔付了 元。故此,关于此交通事故的赔偿事宜,彻底终结。此事故已经一次性结清,以后再互不相找。
特此订立此份协议,立字据为证。
甲方(或代理人): 乙方(或代理人):
xxx年x月xxx日
交通肇事赔偿协议4
甲方赔偿义务人:姓名、性别、年龄、住址、*********号码,工作单位,系辽AXXXXX车辆驾驶员
乙方赔偿义务人:姓名、性别、年龄、住址、*********号码,工作单位,系辽AXXXXX登记车主
丙方赔偿权利人:姓名、性别、年龄、住址、*********号码,工作单位,系受害人XXX包括配偶、父母、子女
20xx年X月X日,甲方XXX驾驶辽AXXXX号XX牌轿车行驶至XXX路段XX公里处与受害人XXX发生碰撞,至受害人XXX当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽AXXXX号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明,辽AXXXX车在交管部门登记的实际车主为乙方XXX,该车在XXX保险公司XX支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础,依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的'规定,经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下:
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元小写:元整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项,并放弃对甲方、乙方的其他一切权利,不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求,由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后,为方便甲方和乙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意互相配合;
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免,故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元,剩余款项元,甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方XX缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由甲方和乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利,若本协议被确认无效,丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他损失,则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。
甲方:XX
XXXX年XX月XX日
乙方:XX
XXXX年XX月XX日
丙方:XX
XXXX年XX月XX日
交通肇事赔偿协议5
甲 方: ___________
身份证号码:
住 址: ___________
联系电话: ___________
乙 方: ___________
身份证号码: ___________
住 址: ___________
联系电话: ___________
交通事故基本事实及双方责任:
__年__月__日__时__分,甲方____驾驶的____与乙方____驾驶的'____在____路段发生相撞导致交通事故,造成乙方受伤,车辆损害。经____市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定:双方负 责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方 自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币____元(包括已经支付的元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的 元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方: ___________ 乙方: ___________
__年__月__日 __年__月__日
交通肇事赔偿协议6
甲方(赔偿义务人):姓名 ___________、性别 ___________、年龄 ___________、住址 ___________、身份证号码 ___________,工作单位 ___________,系辽 ___________车辆驾驶员
乙方(赔偿义务人):姓名 ___________、性别 ___________、年龄 ___________、住址 ___________、身份证号码 ___________,工作单位 ___________,系辽 ___________登记车主
丙方(赔偿权利人):姓名 ___________、性别 ___________、年龄 ______、住址 ___________、身份证号码 ___________,工作单位 ___________,系受害人 ___________(包括配偶、父母、子女)
____年____月____日,甲方 ___________驾驶 ___________号____牌轿车行驶至____路段____公里处与受害人____发生碰撞,至受害人____当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽____车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明, ___________在交管部门登记的实际车主为乙方____,该车在____保险公司____支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础,依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定,经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下:
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计____万元(小写: ____元)整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项,并放弃对甲方、乙方的.其他一切权利,不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求,由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后,为方便甲方和乙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意互相配合;
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免,故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金 元,剩余款项 元,甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方____缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由甲方和乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利,若本协议被确认无效,丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他损失,则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。
甲方: ___________
乙方: ___________
丙方: ___________
交警部门: ___________
__年__月__日
交通肇事赔偿协议7
甲方:_______________死者家属
乙方:_______________肇事者(亲属)
案情部分。
现双方经过友好协商,民事赔偿部分达成如下一致协议意见:
一、乙方自愿代肇事者一次性赔偿甲方各项损害赔偿(包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、处理事故奔丧期间的家属误工费、交通费等一切赔偿项目)全部赔偿款_________万元(_________万元整)。该款项由乙方于本合同签订之日即给付甲方_________万元(此款提存法院,带肇事者交通肇事刑事判决书生效后转付)。余款_________万元由肇事者所驾车辆交强险赔付金给付。交强险赔付金多出部分归乙方所有,系乙方此前交纳的死者抢救费用。_________万元的履行期限按交强险赔付程序执行办理。
二、甲方在签署本协议后,放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿,同时不承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责。
三、基于肇事者亲属的积极赔付行为,甲方对肇事者的'肇事行为表示谅解,请求法院从轻处罚。
四、甲方死者的父母不能本人到场签字,肇事者儿子的授权真实性由其子女共同承担保证责任。
五、双方在签署此协议时,不存在欺诈、胁迫、重大误解的情况,此民事补偿协议完全是经双方充分考虑、自愿协商一致达成。
六、本协议一式份,自双方签字后生效,甲乙双方当事人各执一份,提交法院一份,具有同等法律效力。
甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________
甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________
地址:_______________________ 地址:___________________________
电话:_______________________ 电话:___________________________
传真:_______________________ 传真:___________________________
日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日
交通肇事赔偿协议8
甲方:_________________李某(受害人之妻)
乙方:_________________钱某(驾驶员)
丙方:_________________某公司(车主)
因受害人王某驾车与钱某驾车相撞导致王某死亡,甲乙丙三方经充分协商,同意就交通事故损害赔偿一事达成以下一致意见:
一、三方确认,乙、丙方共应赔偿甲方人民币232224.57元,赔偿项目包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、车辆损失费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失、精神损害抚慰金等全部赔偿项目(甲方损失总额为464449.14元,因双方承担同等责任减半赔偿)。
二、乙、丙方同意太平洋保险公司将全部赔偿款直接支付给甲方。
三、除保险公司的`赔偿款以外,余额(具体金额由太平洋保险公司核算)由乙、丙方连带赔偿给甲方,并于本协议生效后5天内一次性付清。
四、除以上赔偿款以外,乙、丙方出于人道主义,自愿额外补偿甲方人民币________年________元,于本协议生效后5天内一次性付清。此后,甲方不得再以任何理由要求乙、丙方进行任何补偿或赔偿,否则视为甲方违约,应当退还乙、丙方额外支付的________年________元补偿款,并按照本协议约定支付甲方违约金。
五、任何一方违约,均需向对方支付违约金30000元。
六、本协议经三方签字或盖章后立即生效;本协议一式四份,三方各执一份,交警备存一份。
甲方:_________________
乙方:_________________
丙方:_________________
_____________年__________月__________日
交通肇事赔偿协议9
甲方:_________________,
乙方:_________________。
___年___月___日,甲方之夫驾驶鄂a号货车交通肇事,致乙方之妻受伤后抢救无效死亡。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜,经双方平等协商、自愿达成如下协议:
一、赔偿总额:_________________
甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为:_________________人民币壹拾肆万元(含甲方在本协议签订前已支付的两万元),该赔偿总额包括了死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神赔偿金、有关人员处理丧事的费用等一切赔偿费用。
二、支付方式:_________________
1、首付:_________________人民币肆万元,包含本协议前甲方已支付的两万元,即本协议签订后甲方再立即支付两万元。
2、第二期:_________________乙方申请法院解除对鄂ak号货车的财产保全措施。由甲方和乙方共同出卖该车,出售该车的所得作为第二期赔偿款。若出卖款超过10万元,超过后的余额退还甲方。如出卖款达不到10万元,按本条第3项执行。
3、余款:_________________在依前两款支付后的`余款,甲方承诺在二零零七年十二月三十一日前支付完毕。
三、本协议签订后,甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。
四、乙方认为,此交通事故发生后,甲方积极协商赔偿事宜、主动赔偿乙方损失,确有悔意,取得了乙方的谅解。鉴于此,乙方恳请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事责任。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事责任的工作,乙方有义务予以配合。
五、本协议书一式四份,甲、乙双方各执一份,呈检察院、法院各一份,甲乙双方签字生效。
甲方:_________________乙方:_________________
___年___月___日__年___月___日
交通肇事赔偿协议10
甲方:________________
乙方:________________
20__________年__________月__________日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__________县__________镇__________村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至__________县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20__________年_____月__________日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的.相关赔偿事宜协议如下:
一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费_____________元、误工费_______________元、护理费_____________元、住院伙食补助费_______________元、复查费__________元等费用,合计_________________元。
三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份,双方各持一份,__________交警大队备案一份。
甲方:________________乙方:________________
日期:________________日期:________________
交通肇事赔偿协议11
甲方:_________________
乙方:_________________
对于_______年____月____日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币(包括已经支付的_____元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方支付乙方________元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的.,甲方有权拒绝支付剩余款项。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。
甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________
甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________
地址:_______________________ 地址:___________________________
电话:_______________________ 电话:___________________________
传真:_______________________ 传真:___________________________
日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日
交通肇事赔偿协议12
甲方:_________________死者家属
乙方:_________________肇事者(亲属)
现双方经过友好协商,民事赔偿部分达成如下一致协议意见:
一、乙方自愿代肇事者一次性赔偿甲方各项损害赔偿(包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、处理事故奔丧期间的家属误工费、交通费等一切赔偿项目)全部赔偿款30万元(叁拾万元整)。该款项由乙方于本合同签订之日即给付甲方19万元(此款提存法院,带肇事者交通肇事刑事判决书生效后转付)。余款11万元由肇事者所驾车辆交强险赔付金给付。交强险赔付金多出部分归乙方所有,系乙方此前交纳的死者抢救费用。11万元的履行期限按交强险赔付程序执行办理。
二、甲方在签署本协议后,放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿,同时不承担其他任何责任。若甲方及甲方的`其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责。
三、基于肇事者亲属的积极赔付行为,甲方对肇事者的肇事行为表示谅解,请求法院从轻处罚。
四、甲方死者的父母不能本人到场签字,肇事者儿子的授权真实性由其子女共同承担保证责任。
五、双方在签署此协议时,不存在欺诈、胁迫、重大误解的情况,此民事补偿协议完全是经双方充分考虑、自愿协商一致达成。
六、本协议一式份,自双方签字后生效,甲乙双方当事人各执一份,提交法院一份,具有同等法律效力。
甲方:___________
乙方:___________
____年_____月_____日
交通肇事赔偿协议13
甲方(致害人):________________,性别:________________,出生于________年____月____日,住________________________,身份证号码:________________
甲方委托代理人:________________,性别:________________,出生于________年____月____日,住________________________,身份证号码:________________。系致害人的____________。
乙方(受害人):________________,性别:________________,出生于________年____月____日,住________________________,身份证号码:________________。系死者的__________________。
________年____月____日时分许,致害人驾驶在地段,因驾驶不慎,致使死亡的交通事故,事后,甲乙双方为了及早从事故中解脱,经友好协商,受害人愿意谅解致害人的过错,现达成协议如下:
一、甲方一次性赔偿乙方人民币________________元整,此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用,并于甲乙双方签字时支付。
二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。
三、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚;如果司法机关依法追究甲方的刑事责任,则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚,判处缓刑。
四、本协议生效后,在甲方履行了本协议承担的.义务的前提下,乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求;
五、本协议自甲方向支付乙方全额款项,双方签字之日起生效,本协议一式三份,甲乙双方各执一份,司法机关一份,具有同等法律效力。
甲方:________________乙方:________________
甲方委托代理人:________________
________年____月____日
交通肇事赔偿协议14
甲方:_________________死者家属
乙方:_________________肇事者(亲属)
案情部分。
现双方经过友好协商,民事赔偿部分达成如下一致协议意见:
一、乙方自愿代肇事者一次性赔偿甲方各项损害赔偿全部赔偿款_______万元。该款项由乙方于本合同签订之日即给付甲方_____万元。余款_______万元由肇事者所驾车辆交强险赔付金给付。交强险赔付金多出部分归乙方所有,系乙方此前交纳的死者抢救费用。______万元的履行期限按交强险赔付程序执行办理。
二、甲方在签署本协议后,放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿,同时不承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责。
三、基于肇事者亲属的积极赔付行为,甲方对肇事者的肇事行为表示谅解,请求法院从轻处罚。
四、甲方死者的'父母不能本人到场签字,肇事者儿子的授权真实性由其子女共同承担保证责任。
五、双方在签署此协议时,不存在欺诈、胁迫、重大误解的情况,此民事补偿协议完全是经双方充分考虑、自愿协商一致达成。
六、本协议一式份,自双方签字后生效,甲乙双方当事人各执一份,提交法院一份,具有同等法律效力。
甲方:_________________乙方:_________________
________年____月____日
交通肇事赔偿协议15
甲方:___________ ,男, 汉族,云南省大理州____县________镇____村人。身份证号___________ 驶证号 ___________,系“云 号面包车驾驶员。
乙方: ___________,女, 汉族,云南省大理州____县________镇____村人。身份证号 ___________驾驶证号___________ ,系该交通事故受害人。
__年__月__日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。 __年__月__日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:
一、乙方住院期间已经产生的.医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费________元、复查费____元等费用,合计____元。
三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份,双方各持一份,____交警大队备案一份。
甲方(签字):______________________
__年__月__日
乙方(签字):______________________
__年__月__日
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