保洁服务委托合同书

时间:2023-09-01 12:34:29 合同范文 我要投稿
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保洁服务委托合同书

  随着人们法律意识的加强,越来越多的场景和场合需要用到合同,签订合同是为了保障双方的利益,避免不必要的争端。那么正式、规范的合同是什么样的呢?下面是小编整理的保洁服务委托合同书,仅供参考,欢迎大家阅读。

保洁服务委托合同书

保洁服务委托合同书1

  甲方:_____

  乙方:_____

  为了进一步提高内环境卫生整体水平,保证街巷道路整洁。经甲乙双方平等协商,达成如下条款:

  一、甲方同意由乙方负责辖区内街巷道路、绿地清扫保洁工作。

  二、承包期限:_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

  三、清扫保洁承包经费人民元。

  承包经费采用先作业后拨付的方式。

  承包经费中已包括人工经费、机械设备、工具、材料等生产业务及劳动防护费用。

  四、甲方责任条款

  1、提供环境卫生管理标准、作业规范及考核方法。

  2、按约定拨付费用。

  3、如遇突发事件,协调乙方在作业过程中同其他部门的关系。

  4、乙方在环境卫生管理过程中达不到甲方的要求和标准,甲方有权按规定进行经济处罚,直至终止乙方的`承包资格。

  5、乙方在承包期限内不得分包,若发现,甲方有权进行查处并终止合同。

  五、乙方责任条款

  1、环境卫生管理标准和作业规范符合场文件的各项规定。

  2、严格遵守相关法律、法规,开展文明作业,作业时出现意外事故和其他法律问题,由承包者自行负责解决。

  3、遇到突发事件或自然灾害,必须服从甲方指挥与安排。

  4、协助甲方调查,并根据甲方要求及时处理解决村民来信来访及投诉,并认真整改。

  5、发现环卫设施损坏或缺损,及时上报。

  6、完成甲方交办的清扫保洁突击性任务。

  六、本合同如遇不可抗拒的原因无法继续履行时,即自然终止,双方自行承担各自损失。

  七、本合同如有未尽事宜,双方可通过协商后签订补充协议。

  八、本合同一式三份,双方及财政各执一份。本合同经双方签字盖章后生效。

  甲方盖章:_____

  乙方签字:_____

  签订日期:_____年_____月_____日

保洁服务委托合同书2

  甲方:________

  乙方:________

  根据中华人民共和国有关法律法规,本着诚实信用、平等互利的原则,甲乙双方经友好协商,就乙方派往甲方保洁服务人员并提供物料服务相关事宜,达成合同条款如下,双方共同遵守执行。

  第一条服务地点及服务内容

  1.1服务地点:

  1.2服务内容:

  1.2.1全面负责大厦公共区域保洁服务;

  1.2.2负责按甲方要求提供日常保洁物料;

  1.2.3完成甲方指派的保洁服务。

  第二条合作方式

  2.1甲乙双方经过充份协商,乙方同意按本合同第四条之约定,派出符合条件的保洁员人,其中男保洁员人,女保洁员人;

  2.2乙方保洁物料清单及封样标准提供保洁物料。

  第三条合同期限

  自____年____月____日起,至____年____月____日止。

  第四条保洁员上岗标准

  4.1男保洁员标准:

  4.1.1年龄在20—45岁之间,身高在165厘米以上,文化程度初小以上;

  4.1.2五官端正、身体健康,有暂住证,无犯罪记录。

  4.2女保洁员标准:

  4.2.1年龄在18—45岁之间,身高在160厘米以上,文化程度初小以上;

  4.2.2五官端正、身体健康,有暂住证,无犯罪记录。

  4.3合同4.1、4.2标准的.保洁员身份证、健康证、暂住证、无犯罪证明复印件交甲方备存。

  第五条费用及付款方式

  5.1服务费为:¥/人/月,每月合计人民币¥____元,共计214500元,服务费中已包含工资、福利、保险、加班费等全部费用,甲方无需另行支付其他任何费用;

  5.2甲乙双方商定按月支付费用。每月5日前甲方以支票的方式将费____用按月支付给乙方,服务费按甲方考勤实际到岗支付;

  第六条甲方权利与义务

  6.1甲方负责保洁服务的策划、组织、实施、验证、评价并持续改进;

  6.2甲方负责处理客户投诉。如因乙方原因所造成的客户投诉,甲方可责成乙方承担相应责任及赔偿;

  6.3甲方按本合同第五条之约定付款;

  6.4甲方负责保洁员考勤及加班费统计;

  第七条乙方权利与义务

  7.1乙方保证提供符合合同第四条之约定的保洁人员;

  7.2乙方保证派出的保洁员服从甲方管理,按甲方规定及标准完成保洁服务工作;

  7.3乙方派往甲方保洁员平均工资不得低于¥900元/人/月;

  7.4乙方保证提供保洁物料必须按照甲方要求的品牌、规格、数量、标准、产地、单价,并确保物料及时配给不缺货;

  7.5乙方负责按照甲方提供的保洁员考勤表支付保洁工资、福利、保险等一切费用,如遇法定节假日及年假加班费由乙方负责,加班费发放按国家标准执行。

  7.6乙方每月20日前将保洁员工资册交由甲方签字确认。

  7.7乙方负责派往甲方保洁员的用餐;

  7.8乙方保证按合同约定的人数派往甲方保洁员,如因故缺人一月之内累计不得超过3人次;

  7.9因乙方保洁员违规操作造成的机械损坏及意外伤害均由乙方承担并负责相应赔偿;

  7.10如乙方未能按合同约定及时向甲方派遣符合标准的保洁员,甲方有权自行招聘保洁员,乙方负责与其签订劳动合同。

  第八条违约责任

  8.1因甲方原因未按本合同约定付款,每延误一日甲方支付乙方应付款的3%作为违约赔偿金;

  8.2乙方未按本合同约定履行责任,甲方有权扣除相应的服务费用,并经甲方三次书面通知乙方仍未整改的,甲方有权追究乙方经济赔偿,当月重大投诉超过三次,甲方有权扣除总金额5%的处罚金,因乙方原因造成甲方设备设施超过10万元的损失,甲方有权终止合同;

  8.3因乙方缺编造成其他保洁人员加班时,乙方按甲方考勤表支付加班费用,加班费发放按国家标准执行。

  第九条其它

  9.1本合同经双方代表签字盖章后生效,合同一式肆份,甲、乙双方各持贰份;

  9.2本合同未尽事宜,甲乙双方另行协商解决。

  甲方:____

  乙方:____

  法定代表人:____

  法定代表人:____

  ____年____月____日

  ____年____月____日

保洁服务委托合同书3

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  根据《民法典》及相关的法律、法规的规定;甲、乙双方经友好协商,就乙方承包甲方保洁服务项目达成协议如下:

  一、保洁服务项目及费用

  乙方将于______年______月______日至______年______月______日对甲方位_________市_________的办公区域(或家居)进行保洁服务。保洁项目及核算费用如下:

  1._________________,其费用为:_________元;

  2._________________,其费用为:_________元;

  3._________________,其费用为:_________元。

  本次保洁服务费用共计人民币:_________元,(大写):_________________。

  二、双方权利与义务

  双方权利:

  1.甲方对乙方提供的保洁服务享有监督权和检查权;

  2.甲方有权对乙方服务提出意见和建议的权利;

  3.合同履行完毕,乙方享有在协议的时间内获得服务费用的'权利;

  4.乙方有权按照自己的施工方案(主要是涉及安全方面工程)进行服务的权利。

  双方义务:

  1.甲方有为乙方服务提供便利的义务,以保证乙方工作的顺利进行;

  2.合同履行完毕,甲方应在规定的时间内支付乙方服务费用;

  3.乙方应保证其保洁产品的真实性,维护甲方的权益的义务;

  4.乙方应当保证其服务质量的,工程完毕应主动邀请甲方进行检查;对不合格部分,乙方应进行重新处理,直到甲方满意为止。

  三、付款方式

  经甲、乙双方协商,本次保洁服务费用待乙方施工完毕后,甲方应在48小时之内用现金或支票方式支付乙方服务费用。

  四、争议解决方法

  如果甲乙双方在履行合同的过程中或者合同履行完毕之后,双方发生争议,双方可以按以下方式对争议进行解决:

  1.通过双方友好协商;

  2.通过_________________仲裁机构仲裁;

  3.向_________________法院提起诉讼。

  五其他

  1.本协议未尽事议,可经甲乙双方补充说明;

  2.本协议一式两分,甲乙双方各执一份,经双方签字或盖章后生效。

  甲方(盖章):_________

  乙方(盖章):_________

  负责人(签字):_______

  负责人(签字):_______

  _________年____月____日

  _________年____月____日

保洁服务委托合同书4

  甲方(委托方):

  乙方(受托方):

  鉴于:乙方自愿接受《柳州市 市政道路保洁服务采购招标方案》,参加甲方的公开招标,且已中标。

  甲乙双方经友好协商一致,根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,及甲方招标文件和乙方中标文件的相关内容,就乙方向甲方提供 区域市政道路的保洁服务之相关事宜,达成以下协议,并承诺共同遵守。

  一、服务范围

  如服务区域内有新增市政道路纳入本项目范围,按照中标道路等级单价及保洁面积另行核算费用,并签订补充协议,如新增市政道路为四级道路时,每平方米的单价根据考核内容、人流车流、检查次数、劳动力成本以及柳州市以前定价相关文件的比例定价。

  二、服务事项

  1、负责承包路段(含行道树树池)的清扫保洁;

  2、负责承包路段内垃圾桶和果皮箱的清洗、垃圾清运;

  3、负责将承包区域内的住宅区(含居民小区、三无小区)、企事业单位、厂房等产生的生活垃圾清运至指定的垃圾填埋场;

  4、负责承包范围内中转站(含中转站内公厕)的日常使用管护、“三防”设施及环境卫生的管理(“三防”设施即防蝇、防鼠、防尘设施);

  5、负责承包路段主次干道、背街小巷墙壁、门窗、地面、树干及市政设施上张贴、悬挂的各类小广告进行清理;

  6、承包路段内所有道路以“以克论净·深度清洁”环境卫生质量标准进行作业和考核;

  7、负责承包范围各项投诉(含“数字城管”系统派发、政府热线等)案件处理、清扫、冲洗工作;

  8、配合发包方做好国家、自治区、柳州市各项迎检工作,并作好园区各大活动庆典的突击工作;

  9、负责服务区域内路面、桥面、灯杆(2米以内高度)、路沿石等基础设施的清洗;

  10、负责承包范围内的雾霾治理降尘工作;

  11、负责“数字城管”系统派发的“道路清洗”工作;

  12、负责承包路段、背街小巷及周边的卫生死角的清理;

  13、负责清理路面绿化中间隔离带以及道路两侧两米之内绿地杂物[包括塑料袋、树枝、积存落叶、烟头、纸屑、瓜果皮核、包装壳、痰迹、砖瓦(建材)、石块、杂草等废弃物和堆放垃圾、乱倒垃圾、人畜粪便等];

  14、负责清扫区域内公交站台周边;

  15、负责生活垃圾的收集压缩转运(含村屯生活垃圾的压缩转运)。

  三、服务要求

  二)市政道路环卫清扫保洁作业要求:

  1、道路清扫保洁工作:机扫、人工扫必须每天在上午7点30分前完成。每天实行定时清扫,一、二级道路清扫保洁不少于18小时(时间3:00-21:00)巡回清扫保洁;三级道路清扫保洁不少于15小时(时间3:00-18:00)每天一扫两保,每天清扫的垃圾应随扫随清;清扫保洁作业时间按建设部相关规定执行,在作业期间应着工作服、佩带安全防护标志和按规范要求摆放警示安全标志(设施);

  2、承包路段内车辆撒漏、车轮带泥污染路面、与村路(未硬化)接壤处路段做到随脏随清(洗);

  3、道路清洗要求:每天按“数字城管”系统派发道路清洗的数量和标准按时按质完成清洗,确保路面、路沿石见原色;

  4、雾霾整治降尘:做好雾霾洒水降尘工作,每天洒水次数不少于4次,确保环保检测达标;

  5、“以克论净·深度清洁”:承包路段所有道路根据市政府和创城工作及《市城管委关于重新调整“以克论净·深度清洁”检查考核范围的通知(柳城管委[_]1号)》的工作要求:一、二级道路浮尘每平方米不超过5克,垃圾落地停留时间不超过10分钟;三级道路浮尘每平方米不超过15克,垃圾落地停留时间不超过20分钟;

  6、路面及路沿石、桥梁及车行隔离栏下(隔离带)路面的清洗工作,根据污染情况,采取不定时清洗方式,做到“随脏随洗”,确保见原色;

  7、违法小广告清理:夜间出现的主干道物面、背街小巷墙面、门窗、地面、树干及市政设施上张贴、悬挂的各类“小广告”必须在上午7:00前清理完毕,白天出现的'2小时内清理完毕;中转站、垃圾(果皮)箱粘贴违法小广告“随有随清”;“小广告”清理不得造成“二次污染”;

  8、承包路段内的中转站(含中转站内公厕)站内应有专人管理养护,管理人员着装规范;管理制度牌上墙;站内所有设施设备完好整洁并摆放整齐,“三防”设施正常,做到防蝇、防鼠、防尘,周边无乱堆放、乱搭盖、乱张挂等;中转站及站内公厕内外环境应整洁,无积尘蛛网,场地内地面无垃圾、污水及污物、垃圾应日产日清、无恶臭、苍蝇无超标;垃圾运输车辆(含多功能车、钩臂车及非机动车)必须实行严实密闭运输,不允许有滴撒漏现象;站内保洁、运输及检查记录必须及时、规范完整、清晰准确;中转站受检时不允许存在翻选垃圾的现象。

  9、各项投诉(含“数字城管”系统派发、“政府热线”等)处理在规定时限内按要求完成并回复;

  10、垃圾收集清运、移动式垃圾桶、固定式果皮箱清理工作:垃圾(果皮)箱清洗每天不得少于一次,每周消毒不得少于一次;垃圾箱必须在专门场地进行清洗,不能临街清洗。

  11、环卫作业质量标准:路面清扫达到“六不六洁”,即不见积水、不见积土、不见杂物、不漏收堆、不乱倒垃圾、不见人畜粪便和路面洁、雨水口洁、树坑洁、垃圾箱洁、石脚边洁、垃圾池洁;保洁时间做到“三勤”,即勤走、勤看、勤扫(捡);作业内容包含有清理道路两旁商业铺面、饮食店垃圾,要随时保洁及时清扫,垃圾做到日产日清。

  四、人员及设备配备要求

  1. 乙方从事本合同项下主要管理人员必须至少 人(以缴纳社保的人员为准);保洁服务的人员应不少于 人(环卫保洁人员年龄须在55岁以下)。其中雒容镇至少配备 个环卫保洁工人;另外环卫作业司机不少于 人。

  2. 乙方从事本合同项下保洁服务,应自行配备以下环卫作业机械设备(含备用车辆,),机扫率不低于40%。

  (1) 机扫车配备至少 台;

  (2) 水车至少 台;

  (3) 养护车至少 台(含清洗路沿石、护栏);

  (4) 电动三轮垃圾收集车至少 台(含备用车辆);

  (5) 垃圾清运车不少于 台,钩臂车不少于 台;

  (6) 专业清理小广告车不少于 台;

  (7) 移动式垃圾桶容量660L的至少配备 个,240L的配备 个;

  3. 如后续有新增保洁面积,乙方的人员和机械设备的配备必须相应增加。

  五、考核和检查

  1.甲方指定管理部门对乙方进行服务质量的考核和检查,按照《 市政道路保洁作业质量考评标准》(详见附件四),及《 “小广告”清理考核评分标准》(详见附件五)对乙方的服务质量进行检查、考评。 (注:在保洁服务期间如遇柳州市市政府、市城管委、市市容管理局发布最新道路保洁、“小广告”清理、道路清洗等相关环卫检查考评标准时,按最新发布的考评标准执行。)

  2.考评采取不定期检查、定期检查和年终评比的方式。实行“二查一评比”(即周查、月查、年终评比)管理制度。周查为不定期检查;月查为定期检查,定于每月最后一周。每月最后得分为每次甲方检查考评的平均分。

  3.服务范围内路段内所有道路按照“以克论净 深度清洁”环境卫生质量的检测和考核标准进行考核。

  4.考评扣分标准:

  (1)清扫保洁质量采用百分制,共分优秀、达标、不达标三个质量等级,即95分(含95分)以上为优秀,94-90分(含94分)为达标,90分以下为不达标。乙方在甲方及以上级有关部门在检查中扣分的,除责令其改正外,甲方有权按上述考评标准和评分标准扣减乙方的服务费。月总分(考核的月平均分)连续3个月或一年中累计出现5个月不足90分时,甲方有权单方面解除本合同并不承担违约责任,由此造成的后果由乙方自行承担。

  (2)乙方在甲方及上级部门对 区域“道路清洗”“以克论净”“公厕、垃圾中转站‘三防设施’”等环境卫生每月的每项检查考核不达标(低于90分)的,每项考核每低1分扣减当月服务费的1%,低2分扣减当月服务费的2%,以此类推。如市里新增环境卫生考核项目,同样纳入合同的考核标准。

  (3)凡因乙方原因出现被新闻媒体曝光,影响较大的事件,根据影响程度扣减当月服务费的2%—10%。

  (4)对于投诉案件超时、返工、二次派遣等情况被扣分的,每扣1分扣减当月服务费的1%。

  (5) 甲方每次下发口头或书面整改,对于整改不到位或不予整改的,每次扣减当月服务费不超过1%。

  5.特殊情况的检查、考核

  (1)突发事件、交通事故等原因造成大面积道路污染的,,乙方按时组织人力进行重点清扫、保洁、冲洗(消毒、辟味),并取得较好效果的,甲方给予核准并支付突击清扫费用。

  (2)如遇自然灾害(洪涝灾害等),乙方组织抢险救灾(如防洪清淤等)所支出的费用由甲方核准支付。

  一、 服务期限: 年

  合同期为 年 月 日起至 年 月 日止。

  二、 服务费标准及支付

  1.服务费用标准:道路保洁服务费为每年 元, 年共计为 元。

  2.上述服务费含税,并包括乙方提供本合同项下的服务过程中所产生的全部费用(动用大型机械作业发生的实际费用以及本合同另有约定的除外)。

  3.上述服务费包含乙方的员工月应发工资不得低于 元 (含柳州市市容局所下发文件规定的岗位津贴、绩效工资、工龄工资、公积金、危险岗位补贴等补贴)及市政府文件(柳人社发[_]169号)规定发放的高温津贴等费用。如遇政策性调整工资等情况费用增加的部分由乙方承担。作业时发生的任何安全事故均由乙方负责并承担一切责任。乙方与乙方从业人员之间产生的任何劳动纠纷,均由乙方自行承担并承担损失,概与甲方无关。

  4.若甲方新增保洁面积,甲方根据实际面积向乙方另行支付服务费,并与乙方签订补充协议。

  5.服务费的结算和支付办法:甲方于每月15日之前(如遇节假日顺延)按照全年服务费月平均额的标准,向乙方支付当月服务费的90%;于次月15日之前,根据对乙方的月末考核情况,将剩下10%的服务费与次月的服务费一起支付乙方。如因特殊情况,不能按时支付的,最迟不得超过15天。

  三、 保证金

  乙方应当于签订本合同之日起十日内,向甲方交纳本合同总服务费金额的10%,即 元作为保障乙方为员工购买五险和机械设备的保证金,甲方于本合同签订之日起三个月内,在乙方提供为乙方员工购买五险的凭据和配置机械设备的相关证明后,将保证金全额无 息退还乙方。

  四、 甲方的权利和义务

  1.全面监督指导、检查、考核乙方工作,发现问题及时通知乙方,并有取要求乙方及时整改。

  2.如遇特殊情况(如外来人员参观、领导检查等)需要特殊工作时,应提前通知乙方,以便乙方安排人员和布置工作。

  3.有权制定相应的管理制度和办法及检查和考核标准。

  4.协调辖区各单位、各部门做好环卫工作。

  5.有权监督乙方合法用工、按时发放工资(实名制),依法缴纳员工相关社会保险。

  6.柳东新区中转站及配套设备设施有新区政府投建,建成后移交至乙方进行使用。乙方负责保管移交的中转站及相关设备。

  五、 乙方的权利和义务

  1.应按照柳州市环境卫生的相关标准,合理组织,细心工作,保质保量完成环卫工作任务。

  2.乙方根据实际情况购买并布设移动式垃圾桶。在承包期内,移动式垃圾桶的发生减少及损毁的,乙方应及时补齐或修复,并自行承担所需费用。

  3.积极接受和听取甲方对乙方服务工作的监督、管理和合理意见、建议,认真配合完成甲方要求的其他特殊作业工作。

  4.接收甲方原有环卫工人(身体健康的),重新签订劳动合同。转移到乙方的工作人员社会保险资料由乙方妥善保管,并续办社会保险,并妥善保管有关档案资料,不得遗失、缺失。乙方应按时发放员工工资,并按时缴纳人员的社会保险费用(含养老、医疗、失业、工伤和生育保险等)。乙方应按《中华人民共和国民法典》的规定给予环卫工人各项福利政策,不得随意克扣环卫工人的工资及各项福利。

  5.如遇有关行政部门进行检查、重大节假日或重大活动中,乙方必须配合做好各项迎工作;如因乙方原因未能通过检查,乙方将负责全部违约责任,甲方有权要求乙方赔偿相应的损失。

  6.重视安全生产,确保员工的生命安全。服务期间,由于员工操作不规范等因素造成的人身、财产等安全责任事故,由乙方承担一切责任及损失。

  7.按时向甲方汇报服务工作计划及有关措施(包括“以克论净 深度清洁”相关的每月及每季度工作情况及总结),并配合甲方做好考核相关工作。

  8.自行负责履行本合同工作所需的一切劳动力、材料、设备,并承担由此产生的一切费用。

  六、 违约责任及退出机制

  1. 若乙方在甲方的考核中达不到乙方规定的环卫保洁标准的,甲方在月通报中通报批评;若乙方在甲方作出的书面整改通知规定期限内不进行整改的,甲方有权停止支付服务费;

  2. 若乙方出现以下情形之一的,甲方有权单方面解除本合同:

  (1)乙方累计三次在收到甲方的整改通知后,拒绝整改或多次整改后仍达不到甲方要求的;

  (2)对甲方月考核(考核的月平均分)以及市级各项月考核得分连续3个月不足90分时或排行全市倒数第一的,甲方有权单方面解除本合同并不承担违约责任,由此造成的后果由乙方自行承担。

  (3)对甲方月考核(考核的月平均分)以及市级各项月考核得分一年累计出现5个月不足90分时或排行全市倒数第一的,甲方有权单方面解除本合同并不承担违约责任,由此造成的后果由乙方自行承担。

  (4)乙方在甲方及以上级有关部门在检查中被扣分的,除应当按照甲方的要求整改之外,甲方有权按本合同约定的考评标准和评分标准扣减乙方的服务费。

  十二、送达条款

  1.与本合同有关的任何通知、函件等文件以及法律文书的送达地址为本合同中双方注明的通讯地址、电子邮箱。一方变更送达地址的,应当在变更之日起3日内书面通知对方,对方在收到变更通知前,原送达地址仍为有效送达地址。

  2.任何一方均有权采用邮寄送达或电子送达两种形式进行送达。采用邮寄送达的,应当通过中国邮政快递进行送达,自快递发出之日起的第五日视为送达。采用电子送达的,应当通过本合同注明的电子邮箱发出,自电子邮件成功发出之日起的第二日视为送达。电子送达与邮寄送达具有同等法律效力。

  3.除上述两种送达形式外,甲方可以在甲方住所地的媒体上以公告方式送达,自公告之日起的第五日视为送达。

  十三、争议解决

  1. 双方在合同履行过程中发生争议,应协商解决,如协商不成,双方均可以向有管辖权的人民法院提起诉讼;

  2. 双方以诉讼方式解决争议的,违约方应当承担守约方为诉讼而支出的所有费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。

  十四、附则

  1. 本合同未尽事宜,双方协商解决,并可以签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力;

  2. 与本合同相关的招投标文件均作为本合同的组成部分;本合同所有附件及相关的会议纪要、补充协议、往来函件等均为本合同不可分割之部分,与本合同具有同等的法律效力;

  3. 招标文件和中标文件与本合同不一致的地方以本合同为准;

  4. 本合同一式六份,甲乙双方各执二份,提交有关政府部门备案一份,采购代理机构一份,自双方签字并盖章之日起生效。

  甲方(盖章):

  乙方(盖章):

  法定代表人或授权委托人(签字):

  法定代表人或授权委托人(签字):

  通讯地址:

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