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给药错误不良事件分析及整改措施
随着个人的素质不断提高，措施在生活中的使用越来越广泛，措施是针对情况采取的处理办法。什么样的措施才是有效的呢？下面是小编帮大家整理的给药错误不良事件分析及整改措施，希望对大家有所帮助。
给药错误不良事件分析及整改措施1
【摘要】目的：对医生、护士发生的用药错误不良事件进行分析，探讨相应的管理对策，降低用药错误的发生。方法：根据20xx年医院医护人员发生的用药错误不良事件，随机选取6个科室为对照组，6个科室为试验组，采用相应的管理对策进行干预。结果：通过对医生下达药物医嘱、护士给药治疗等一系列过程进行对策干预，减少了用药错误的发生，从而保障患者用药安全。
【关键词】用药错误；不良事件；管理对策
【中图分类号】R840.5
【文献标志码】A
【文章编号】
1005-0019（20xx）16-281-01
引言
药品不良事件（ADE）是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系[1]。按照事件产生成因分类为药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误以及药品滥用。在本文中，我们仅对用药错误相关药物不良事件进行探讨。用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。在医疗机构中，药物治疗是一项至关重要的工作，它涉及到医生下达药物医嘱、药师发放药物、护士给药治疗等一系列过程。用药错误不良事件的发生可能延长患者住院时间、增加住院费用、损伤患者健康，甚至引发医疗纠纷。用药错误（Medicationerror，ME）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[2]。ME分类中，用药错误包括给药品种、给药频次、给药时间、给药剂量、给药浓度、给药途径、给药速度错误和药物过期等[3]。本文通过对医院医护人员发生的用药错误相关药物不良事件采取相应的管理对策干预，减少用药错误的发生，为安全用药提供借鉴和参考。
1资料与方法
11研究资料
对我院20xx年1月～20xx年12月发生的用药错误不良事件进行统计，在20xx年发生的用药错误不良事件中随机选取50例按发生科室分类，主要发生在12个科室（内科系统占8个科室、外科系统占4个科室），随机选取6个科室（内科系统4个科室、外科系统2个科室）作为对照组，其余6个科室（内科系统4个科室、外科系统2个科室）作为试验组，统计分析两组科室医护人员在年龄、性别、学历、职称、工作年限等方面差异无统计学意义（P>005）。
12研究方法
121通过医疗安全（不良）事件上报制度管理：通过制度管理手段减少用药错误不良事件的漏报率；
1222018年对照组按照医疗安全（不良）事件管理制度进行管理，20xx年对试验组除了按照医疗安全（不良）事件制度管理外，再实施一系列干预措施进行管理；
123在20xx年1月1日通过对对照组和实验组发生的用药错误不良事件进行统计对比分析，得出结论。
124统计学处理：所测数据以均数±标准差表示，以SPSS100统计软件分析，组间比较采用方差分析t检验，P值<005为有统计学意义。
2结果
3讨论
31随机选取的20xx年医护工作中发生的50例用药错误情况进行现状调查：
311从发生用药错误的人员职业分：（1）医生下达错误药物医嘱12例，占比240%，包括给药品种、给药频次、给药剂量错误。（2）护士用药错误38例，占比760%，包括给药品种、给药剂量、给药频次、给药时间、给药浓度、给药用法、给药速度错误等。
312从不良事件分级分：根据SH9[4]分类标准对50例用药错误分级：B级17例，C级22例，D级7例，E级4例。
32对50例用药错误情况进行原因分析：
321医生下达不合理药物医嘱原因分析：
322护士进行药物治疗时给药错误原因分析：
332018年对试验组进行对策干预
331完善上报系统医院设立专门的、便捷的、简单的医疗安全（不良）事件上报途径，并遵循保密原则，每个临床科室设立专门的用药错误不良事件联络员，当事人可以自己主动上报，也可由科室用药错误不良事件联络员代替上报。信息科为药品不良事件（ADE）上报工作提供技术支撑，构建医药护技监测网络[5]。ADE监测是全院促进医疗质量工作的重要组成部分，医院将ADE监测上报工作纳入科室质量管理考核项目，增强临床医护人员对ADE上报的责任心。
332不断改进用药安全工作（1）安装合理用药监测系统，避免医生下达不合理药物医嘱；（2）分析总结给药错误的原因，不断改进细化给药流程。
333建立三级管理体系，确保长期有效的监督机制。成立用药安全三级管理团队，职责是对发生的用药错误不良事件进行资料收集、调查、原因分析、整改、评价，督导全院医务人员贯彻执行用药安全相关法律法规、规章制度、操作流程，及时发现用药差错风险隐患，提高用药安全性，保障患者安全。（1）一级科室层面：设立科室医疗安全（不良）事件管理员，资质要求为科室中级及以上职称的医护人员，对科室的用药错误不良事件直接负责，发现隐患事件及时上报科室管理人员（科主任、护士长），并按照《医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行院内网上报，由科主任或护士长组织用药错误不良事件相关人员召开分析讨论会议，将讨论意见书面上交医疗安全（不良）事件主管部门。（2）二级医疗安全（不良）事件主管部门层面：医务科、护理部、药剂科在整个体系中处于极其重要的位置，连接着院级和科室的沟通和反馈，負责具体事项和流程的执行。由专职的医务科、护理部、药剂科干事担任管理员，资质要求熟悉医疗法律法规、医疗纠纷的处理及解决流程，在获取用药错误预警信息的情况下及时给予科室科学合理的建议和指导意见，对于重点、频发、典型的用药错误不良事件，相关职能部门参加科室的分析讨论会议。主管部门每季度对本部门主管的用药错误不良事件进行汇总分析，提出整改计划和措施。（3）三级医院层面：医院质量安全管理委员会是医疗安全（不良）事件预警组织架构是院长主持之下运行的一套组织架构，办公室设立在质控科，对全院用药安全进行管理、监督、指导，负责对全院医疗安全（不良）事件进行收集、沟通协调，对重大用药错误不良事件组织相关部门、科室进行集中分析讨论整改，每半年组织召开一次医疗安全（不良）事件讲评会议。?334设计持续改进方案对于全年发生用药错误3例以上的科室，要求科室制定预防用药错误持续改进方案，避免类似用药错误不良事件的发生。
335定期开展安全警示教育课程，加强用药安全质量管理。构建医院系统安全文化，并定期组织全院医务人员进行相关安全警示教育及医疗相关法律法规的培训，提高医务人员的`风险意识水平以及综合素质是降低医疗安全（不良）事件的根本途径，同时医院加强安全质量管理。研究发现，安全质量管理理念的提出与应用，对医院服务质量具有一定的推动作用，可显著降低药物不良事件的发生危险[6]。安全质量管理理念是一种以患者为中心的新型理念，其通过对安全质量管理体系和制度进行建立与完善，并定期予以总结和汇报，可发挥良好的提醒和监督作用，使医务人员的专业技能和责任意识得到进一步增强，减少用药错误的发生，确保患者用药安全性和有效性。
4结论
研究结果显示，通过有效的管理加以预防和控制用药错误，归纳、分析、总结用药错误发生的原因，尤其关注严重用药错误，规范和落实用药查对制度，不断改进给药流程，探讨管理措施，特别关注用药安全，重点加强医护药之间的沟通与协作，落实监督管理机制，可以有效地减少用药错误的发生，为患者提供安全、优质的医疗服务。用药安全是医院医疗质量安全管理的重要组成部分，做好用药安全管理工作，促进医疗质量与安全持续改进有成效，保障患者用药安全，构建有效的优质的用药安全体系是我们一直努力探讨的方向。
参考文献
[1]杨琳，樊颖，张缓.医院药品不良事件收集方法探索[J].北方药学，20xx，15（3）：171-172
[2]中国用药错误管理专家共识[J].药物不良反应杂志，20xx，16（6）：321-326.
[3]李晓玲，张青霞，王雅葳，等.我国医疗机构用药错误大数据的分析与启示[J].药物流行病学杂志，20xx，26（1）：40-45
[4]魏斌，田卓平.医疗不良事件SH9分类法及其现实意义[J].中国医院，20xx，15（1）：44-45
[5]陳媛.基层医院开展药品不良反应监测工作的实践与探索[J].中国卫生产业，20xx（13）.
[6]李懿.安全质量管理理念在医院药剂科管理中的应用[J].医疗装备，20xx，38（21）：57-58
给药错误不良事件分析及整改措施2
（1）妥善报告药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高位药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种数量宜少不宜多。
（2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换过去药物，报废过期药物。
（3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。
（4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的'患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。
（5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。
（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。
（7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。
处理措施
（1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。
（2）发现输液瓶内有异物、絮状物，疑问真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。
（3）保存剩余药物备查。
（4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。
（5）妥善处理后选择时机与患者或家属进行沟通，争取取得理解和配合。
（6）如患者和家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。
（7）当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。
应急处理程序
用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表”→科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告。
给药错误不良事件分析及整改措施3
导致用药错误常见原因?
（1）重复给药或遗漏。
（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
（3）未经授权改变给药。
（4）给药剂量、浓度不准确。
（5）药物调配差错。
（6）药品质量问题。
（7）评估监测结果不准确导致用药失误。
（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。
（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。
（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
（4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要及时报告医师。
（6）保证药物的正确使用
①选择正确的.用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。
（7）严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
（8）重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
（9）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
给药错误不良事件分析及整改措施4
确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚
七、关心每位员工的`生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。?具体措施如下：
1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第
一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第
二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。
9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。
对当事人李xx扣月奖30%药剂科
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