医院科室自查自纠报告

医院科室自查自纠报告

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医院科室自查自纠报告1

　　一、为确保医院管理安全，保证医院工作的顺利进行，根据有关安全工作法规规定，结合医院工作实际，制定本规定汇编。

　　二、安全工作是医院全部工作的重要组成部分，要贯穿到工作的方方面面，落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下，都要十分重视安全工作，不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。

　　三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在规定上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

　　四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。

　　第二章安全宗旨和目标

　　一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务，为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。

　　二、全院人员必须牢固树立“安全第一”的思想，坚持以人为本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在进行各项工作时保证安全，在确保安全的基础上认真做好各项工作，做到安全和工作“两不误”。

　　三、安全工作的主要目标：围绕“没有危险、不受威胁、不出事故”的安全工作内涵，努力达到全院年度安全工作实现“五无”即：无我方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医疗纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷（被）盗、食物（药物）中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。

　　四、各科室要按照各自工作范畴和工作责任，做好本范畴内的政治、行政、医疗、生产以及人、财、物和行为安全管理工作，防止各类案件、事故的发生，具体目标是：

　　1、办公室：年度内无责任性行事故，无影响医院形象和声誉的、影响全院工作有效进行的责任性党政管理工作差错事故。

　　2、人事科：年度内无人事管理、执业管理、劳资管理、社保管理方面的责任性差错事故和严重纠纷。

　　3、宣传科：年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、误导性广告责任事故。

　　4、经管科暨行政监察审计室：年度内无经济运行管理和经济考核方面的责任心严重差错事故，无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错事故和严重问题。

　　5、纪检监察科：年度内无授理投诉、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性严重差错事故以及因此而导致发生的其他连锁事件和严重问题，无对党员、领导干部监督失察而发生的责任心案件及严重问题。

　　6、司机班：年度内无由我方负主要责任的等级车辆事故、车辆机械事故以及违反交通法规的规定、规定的严重问题，无领导和工作用车方面的严重责任问题。

　　7、财价科：年度内无现金、资产、帐务管理方面的责任心差错事故，无财务工作人员监守自盗、贪污挪用、私报公款、收支差错导致医院或患者利益严重受损等严重问题，无乱立项目、乱设价格、乱收费用因而导致发生经济责任事故和严重经济纠纷问题，无违反财务法律、法规、规定导致发生的经济案件。

　　8、总务科：年度内无水、电、气断供及水、电、气机械设备设施方面的责任心严重事故，无物资采购及供应方面的严重差错问题，无采购中收受“回扣”的商业贿赂问题，无在检修、维修方面的生产事故。

　　9、基建科：年度内无因监督管理不到位出现责任性严重工程质量问题和生产事故，无在工程、维修项目承发全方面收受商业贿赂等问题。

　　10、保卫科：年度内无因检查、巡查、监控不到位出现被盗、失火及安全生产、人为破坏等方面的责任事故，无保卫人员参与各种不利于治安、安全方面的严重问题。

　　11、信息中心：年度内无因安装、检查、检修、调试、监控不到位和操作规程、编程不正确发生网络失灵、内部病毒侵害、数据丢失以及信息方面的严重错误的案件，无信息工作人员违反法规规定发生治安、安全方面的严重问题。

　　12、医教科：年度内无因管理、监督不到位发生责任心等级以上医疗事故和严重纠纷，无医务人员违反医疗规定、技术规范和医疗职业道德发生的严重工作差错和责任事故。

　　13、护理部：年度内无因护理管理不严、执行医嘱不严、护理不到位发生医疗事故和严重医护患纠纷，无护理人员违反卫生法规、护理规则、操作规程和职业道德发生严重责任心差错事故，无因对实习、进修人员管理失控导致发生事故和严重问题。

　　14、院感科、预防保健科：年度内无因院内感染控制不严、预防不力，导致发生责任性严重感染事故、传染病流行以及医疗纠纷，无因规定不健全不落实和违反操作规程和职业道德，导致发生严重责任性工作差错和严重问题。

　　15、门诊部：年度内无因违反医学原理和医疗技术操作规范失诊、误诊导致发生责任心严重医疗差错、事故和纠纷，无因违反各项医疗核心规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

　　16、住院部：年度内无严重责任性医疗事故和医疗纠纷，无因违反医疗规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

　　17、药浴科：年度内无责任性药浴医疗事故和严重医患纠纷，无因洗浴医疗保护措施不到位及药水压力容器使用维护不当发生意外伤害事故，无违反医疗规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

　　18、外治科：年度内无责任性外治医疗事故和严重医患纠纷，无违反医疗规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

　　19、外科：年度内无责任性手术医疗事故和医患纠纷，无违反手术等级管理规定、患者及家属签字同意规定发生责任性严重工作差错和问题，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

　　20、麻醉科：年度内无违反麻醉技术规范和操作规程导致发生的责任性医疗事故和纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

　　21、内科及各临床专科：年度内无违反医学原理和医疗规范导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题，无错诊、误诊以及使用违规药品导致发生的责任性严重工作差错和问题，无推销个人或非法使用药品导致发生的其他严重问题。

　　22、疫病科（传染科）：年度内无违反传染病管理规定造成严重院内交叉感染的责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医疗核心规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

　　23、急诊科（普通急诊、icu）：年度内无因误诊和工作失职导致发生延误抢救时机造成责任医疗事故和医患纠纷，无违反急诊（急救）规定和违反职业道德发生重大工作差错和问题。

　　24、放射科、化验科：年度内无因技术性检查错误、诊断错误导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医技检查规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

　　25、药剂科：年度内无因错发药和使用过期、不合格药品或对药品不良反应监测不严导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反药品管理法规、规定以及职业道德发生严重工作差错和问题，无在药采购过程中发生“回扣”等问题。

　　26、药剂科（包括药材采购）：年度内无因使用不合格药材、加工炮制不规范、检验不规范导致发生责任性医疗、用药事故和医患纠纷，无违反gpp管理规范、制剂工作规定、职业道德发生严重工作差错和问题，无私自销售药品、私拿药材、药品的严重问题，无制剂生产安全责任事故。

　　第三章安全组织和职责

　　一、医院安全工作在省卫生厅以及有关部门对口指导下进行。在综合安全方面接受卫生厅安全管理部门的指导和检查，在医疗安全方面接受医政部门的指导和检查，在社会安全方面接受辖区政府部门的指导和检查，在社会治安综合治理理方面接受治安部门的指导和检查，在消防、人防、交通安全方面，接受相关对口部门的指导和检查。医院和相关科室、人员，不得以任何借口拒绝上级和相关部门的指导、督导和检查考评。

　　二、医院成立安全工作领导小组。由院长担任组长，行政副院长和业务副院长分别任副组长，成员由各办公室、人事科、纪检办、财务科、总务科（后勤）、保卫科、医务科、护理部、门诊部、住院部、药浴科等科室负责人组成。

　　医院安全工作领导小组的主要工作职责是：

　　（一）及时传达贯彻上级及有关部门关于安全工作的文件、会议、电话、电报精神，结合医院实际，制定工作方案，分工专人抓好落实。

　　（二）及时研究布置医院安全工作，制定相关安全工作文件和规定，动员和组织全院各科室和各类人员积极参加各项安全活动，完成各项安全工作任务，落实各项安全工作规定，确保正常的医疗、工作、生活秩序。

　　（三）及时了解掌握医院安全工作形势，发现和研究解决在安全方面的各种具体问题，为医院安全工作提供人力、财力、物力保障。

　　（四）及时分析总结医院安全工作情况，如实向上级和对口部门汇报医院安全工作情况，认真接受上级部门的检查督导，整改上级部门检查时指出的问题，采纳上级部门提出的意见建议，有针对性地做好医院安全工作。

　　（五）及时宣传、表扬安全工作先进典型和先进经验，对安全工作成绩突出的集体和个人给予奖励；及时调查研究处理各种违反安全规定的人和事，严厉惩处违反安全规定造成的案件、事故和严重问题。

　　（一）及时向上级部门报告安全方面的重大事件。

　　（二）指导医院各安全组织做好安全工作。

　　（三）搞好责任分工，把安全工作具体事项分工到有关小组、科室和个人，抓好落实。

　　三、医院安全工作领导小组下设行政安全组、医疗安全组、生产安全组：

　　1、行政安全组由一名行政副院长担任组长，办公室主任任副组长，组员由办公室、纪检办、人事科、审计科、宣传科、财价科、信息中心等职能部门负责人组成。

　　行政安全组的主要工作职责是：

　　（一）负责行政管理方面安全规定的制定、安全责任制的检查、考核、总结、汇报等工作。

　　（二）负责各种重要文件起草、领取、发放、传阅、办理的安全，严防发生政治性、原则性差错和失误，做到有令必行、有禁必止、政令畅通、令行禁止。

　　（三）负责查办各种违纪、政纪及行业作风纪律、违反职业道德规范的案件和问题。

　　（四）负责做好人事、劳资、执业资格、职称、人事管理方面的`安全工作。

　　（一）负责做好档案文件方面的安全及保密工作。

　　（二）负责做好经济运行管理、绩效工资分配、行政监察和审计方面的安全工作，做证审计数字的安全。

　　（三）负责做好广告宣传、新闻宣传、各种媒体宣传、网络宣传、信息网络管理、医院网站、网页的安全工作，保证网络宣传各硬、软件的安全、有效。

　　（四）负责医院各类财产、物资、资金、帐目的安全，尤其要注重做好支票、现金、收支方面的安全工作。

　　2、医疗安全组由一名业务副院长担任组长，医务科主任任副组长，组员由门诊部、住院部、护理部、药浴科、医技、药剂、制剂等科室负责人组成。

　　医疗安全组的主要工作职责是：

　　（一）负责医疗管理方面安全规定和标准的制定、医疗安全责任制的签订、检查、考核、总结、汇报等工作。

　　（一）负责对各种医疗文书（处方、病历、检查单、报告单、医嘱等）的规范化管理，对各种医务数据的统计、归集、分析、汇报，对各种业务材料的起草、整理等，确保医疗文书、数据、文件、材料的安全有效，从机制上有效杜绝各种医疗事故和纠纷的发生。

　　（二）负责对各项医疗工作核心规定、急救规定、手术麻醉工作规定、医嘱规定、医患谈话规定、护理工作规定、放射工作规定、检验工作规定、药剂管理规定、药品不良反映监测规定、制剂生产安全规定、机械维修保养规定和操作规程的建立和检查落实工作。

　　（三）负责对各专科诊疗规范和技术标准、护理规范和操作规程的制定和检查落实工作。

　　（四）负责对门诊、住院工作的安全管理，确保门诊住院工作安全有序进行。

　　（五）负责对门诊、住院病人的管理，确保病人在门诊、住院时期的人身和个人财产、物资安全。

　　（六）负责对门诊部、住院部、药浴科等部门使用的资产、机械设备和用品的管理，防止人为的丢失、损坏和发生故障。

　　（七）及时进行医疗安全工作形势分析，发现问题及时解决，重大问题及时报告。

　　3、生产安全组由一名主管后勤、保卫工作的副院长任组长，总务科科长为副组，总务科、基建科、保卫科及配电房、锅炉房负责人为组员。

　　生产安全组的主要工作职责是：

　　（一）负责后勤保障（包括水、电、气、暖、基建、维修和安全保卫[包括治安、消防、防盗、防灾害事故、外来危险、威胁侵害]等方面的安全管理、规章规定、处置方案[预案]）的制定、检查、落实，使安全保障、安全保卫工作做到有章可循、有据可依。

　　（二）负责做好对地方政府和治安部门、消防部门、人防部门、环保等部门和组织的协调工作，建立有效的联防、防控、处置机制。

　　（三）负责对各项基本建设、维修工作、检修工作的安全管理，防止发生基建事故、营房塌陷、墙体脱落、围墙损坏、营房设施出现故障和险情的责任性事故和严重问题。

　　（四）负责对各类物资、机械设备、水、电、气设备的检修、检验、检查工作，发现不安全隐患及时汇报并组织进行维修，保证各类设备、设施的正常运行，保证各类物资的及时供应和安全使用。

　　（五）负责对全院消防、人防和防盗、防灾及安全生产情况进行检查，检查结果及时汇报并留好资料。

　　（六）做好对各种压力容器、消防设施、防盗报警设施的保管使用和安全检查工作。

医院科室自查自纠报告2

　　医院各科室(组)：

　　为进一步加强医院行业作风建设，切实解决好群众“看病难、看病贵”的问题，努力减轻人民群众医药费用负担，切实维护人民群众的根本利益，让人民群众享受到质量优良、价格合理的医疗卫生服务，经医院党支部、院部研究，决定在医疗服务过程中全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”，开展坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风的专项治理工作。最大限度的减轻群众负担，满足不同层次病员的需要。现就加强行风建设，全面实施“三个合理”作出如下具体安排：

　　一、指导思想

　　开展纠正医疗服务中不正之风专项治理，是深入贯彻“三个代表”重要思想的实际行动，我们要以对人民高度负责的态度和求真务实的精神，按照“为民、务实、清廉”的要求，坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的原则，强化教育、完善制度、加强监督、加大力度，坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风，维护好人民群众的根本利益，促进医院健康发展。

　　二、目标任务

　　通过在医疗服务过程中全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”，开展坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风的专项治理工作，实现一个目标，完成二项任务。

　　一个目标：有效遏制不正之风,杜绝收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等现象。全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”。围绕“三合理”想办法，添措施，切实解决好群众“看病难、看病贵”的问题，努力减轻人民群众医药费用负担，切实维护人民群众的根本利益，让人民群众享受到质量优良、价格合理的医疗卫生服务，为促进社会稳定，构建“和谐安县”作出贡献。

　　二项任务：

　　（一）加强医德医风教育，弘扬正气，倡导先进。建立健全教育、制度、监督、惩戒并重的纠风工作长效管理机制，强化医务人员的医德医风教育，规范廉洁行医行为，完善医疗服务收费行为、住院费用清单制和门诊药品价格清单制，严肃查处损害群众利益的不正之风，使“开单提成”，收受患者“红包”等问题得到有效解决，争创行风评议先进集体。

　　（二）建立和完善行风管理制度。包括院、科两级负责人责任制度，科室评价制度，医务人员考核、激励、惩戒制度，社会监督制度等，形成医院和社会群众相结合的行风监督机制。

　　三、治理措施

　　（一）加强行风建设及“三合理”实施工作的组织领导。

　　“三合理”是我院今年行风建设的重要内容之一。医院的行风建设工作由行风建设领导小组负责组织协调。院、科室两级领导要提高对行风建设及“三合理”实施工作重要性的认识。既要承担抓业务工作的责任，又要承担抓医德医风建设的责任，切实加强领导并抓出成效。

　　1、调整和充实医院行风建设领导小组：决定由邹兴贵院长为组长，张加宇、向维民为副组长，郑素蓉、王永科、谢国安、谭瑛、简明安、勇、李华成、刘翱为成员。行风建设领导小组负责完善医院行风建设的各项管理制度，指导、查检、监督各科行风建设及“三合理”的落实并评价其结果，听取各独立督察组的督察意见并按有关规定作出奖惩决定。

　　2、成立三个具有独立职能的督察小组，直接向医院行风建设领导小组和分管院长负责。督查组分别对各科室的用药、检查、收费情况进行督查，使之逐步形成党内监督、行政监督和民主监督的完整体系。

　　合理用药督察组：

　　组长：xx

　　成员：xx

　　职责：对科室用药进行指导、检查、评价；对本院具有争议的用药案例进行裁定；对不合理用药提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

　　合理检查督察组：

　　组长：xx

　　成员：xx

　　职责：对科室临床检查进行指导、检查、评价；对本院具有争议的临床检查案例进行裁定；对不合理检查提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

　　合理收费督察组：

　　组长：xx

　　成员：xx

　　职责：对科室收费情况进行指导、检查、评价；对本院具有争议的收费项目进行裁定；对不合理收费提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

　　（二）加强职业教育，大力弘扬正气。

　　强化职业道德、职业纪律、职业责任和优良传统作风教育。牢固树立“群众利益无小事”和“情暖患者，优质服务”的服务理念，营造杜绝药品回扣、“开单提成”、拒收“红包”和严禁乱收费及实施“三合理”的强大舆论氛围。使尊重病人、关爱病人、服务病人、维护病人的权益成为我院医务人员的自觉行动，以实际行动取信于民。

　　（三）明确各项纪律和要求。

　　各科室要认真组织科室人员学习讨论卫生部和省卫生厅颁布的行业纪律与法规，以进一步明确省卫生厅关于制止医务人员收受“红包”、回扣责任追究的规定和关于重申、明确卫生行业“五不准”及医院“十不准”等行风建设工作的各项规定、政策界限和纪律要求，时刻保持清醒的头脑，决不违规违纪。

　　（四）加强管理，完善各项制度和监管措施。

　　1、坚持防范为主、标本兼治的原则。深入剖析医疗服务中不正之风的成因，完善相关管理制度、建立合理运行机制，切实采取防范措施，铲除不正之风滋生土壤，建立纠风长效机制，强化行风建设工作责任。建立科主任、护士长一手抓科室管理、一手抓行风建设的“一岗双责”制度，修订完善院、科领导任期目标责任制考核内容，把加强医德医风建设，规范医疗行为和实施“三合理”作为领导和中层干部的重要职责。

　　2、加强管理制度建设。依照法律、法规和政策规定，完善医疗质量管理制度、人事分配制度、财务管理制度和责任奖惩制度，约束和规范医务人员的执业行为。

　　3、加强医疗服务质量管理。医务科、护理部、门诊部要切实加强医疗质量监管。医务科要做好病历质量的检查、审评，认真落实医疗服务的各项制度，充分尊重患者的知情权和选择权，加强医患沟通。各科室要事先将治疗方案及相关费用告知患者，增加“透明度”。建立临床用药指导、抗菌抗肿瘤药物分级管理使用制度。继续开展大金额病历评价制度，每季从病案室随机抽取上月大金额（5000元以上）病历6份以上，交督导组围绕医疗质量，主要针对合理治疗、合理检查、合理用药三个方面进行分析讨论评价。护理部要配合医疗的各项工作，抓好护理人员的`“三基”训练，确保护理质量能够适应治疗的要求，让患者满意。门诊部要组织做好就诊流程，病人选医生等各项工作，最大限度地方便病人，服务好病人。营造让患者安全、放心的就医环境。

　　4、加强对药品集中招标采购的管理监督。认真做好我院药品候选品种的确认工作，严格规范非标药品采购行为。经常对抗生素和抗肿瘤辅助用药的采购使用情况进行专项检查。

　　5、加强对医疗服务收费情况监管。检查内容包括：自立项目，自定标准收费；分解项目，重复收费；已取消的项目继续收费；不按标准计价单位收费；不按实际服务数量计算费用；超过政府规定的最高零售价格销售药品；混淆药品质量层次与规格，变相提高药品价格；招标采购药品不按国家有关规定作价销售；医用耗材以次充好，提高收费；医用耗材不按规定加成比例作价等问题。对存在的问题的科室和个人要严肃处理。加强收费管理，定期研究、解决在价格管理方面存在的问题，建立责任追究制，落实收费投诉查实处理办法，加大监管力度。

　　6、完善医疗信息公开制度。制定有效防范措施，保障患者的权益，完善医患协议书、知情同意书、手术及麻醉同意书和住院费用清单制、医疗收费及药品的价格公示制和查询制，耐心回答患者的问题，增强医疗服务和药品收费透明度。通过医院“电子显示屏”、“触摸屏查询系统”“住院须知”等形式及导医人员向患者和社会宣传行风纪律规定，自觉接受患者和社会的监督。积极运用座谈会和问卷调查等形式征求患者对医德医风的意见，接受患者和群众的投诉，及时核查处理。

　　（五）加大监督、查处力度。

　　医院设立举报箱、举报电话、接受群众举报。医院办公室、审计监审室负责核实和处理群众的举报。对提供证据，经核查属实者，将按医院相关规定予以奖励。对医务人员利用职权和工作之便收受“红包”、药品回扣、开单提成等违纪行为，一经查实，将按《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定和省卫生厅的有关规定，责令暂停执业活动；重犯者，吊销其执业证书。

　　（六）严格纠风责任追究制度。

　　按照“谁主管、谁负责”的原则，加大纠风责任追究力度，保证各项治理措施的落实并收到实效。医务人员顶风违纪，继续收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风，造成不良社会影响的，视情节轻重予以处罚，并追究责任。对纠风工作不力，监督管理不严，群众反映强烈，或对群众投诉不认真核查，不严肃处理的，要追究相关负责人的责任。

　　四、具体安排

　　根据卫生局党委的部署，20xx年我院行风建设及实施“三合理”分以下步骤进行：

　　（一）学习教育阶段。

　　4-5月份，院部及各科室组织职工认真学习党和国家关于纠正医疗服务不正之风的部署和要求。开展职业道德、职业责任、职业纪律和优良传统教育，组织“以人为本、以病人为中心”的大讨论和“情暖患者、优质服务”活动，学习有关法律、法规和政策，使每一位职工树立“以病人为中心”的服务意识，牢记“情暖患者优质服务”活动要求，在全院形成重视行风建设的氛围。

　　（二）开展自查自纠。

　　6月份，各科室要根据本“三合理”实施意见和要求，采取各种方式深入开展自查自纠。要依据卫生行业“五不准”、医院“十不准”和服务承诺的内容，查廉洁自律，是否有收受红包、回扣、开单提成等行为；查经济纪律，是否有科室巧立名目乱收费等问题；查院、科公开，是否做到医疗服务项目、收费公开，规范，方便患者等；查职业道德，是否有乱开药，开大方，滥检查等现象；查服务质量，是否有生、冷、硬、推等现象；查言行举止，是否文明行医，礼貌待人等问题。对自查出来的问题，依照有关规定处理，同时要制订出切实可行的改进措施。自查自纠整改意见于7月20日前上报院行风建设领导小组。

　　（三）接受明察暗访。

　　7-9月，医院将会同有关部门并邀请人大代表、政协委员、行风监督员、新闻单位代表等对各医院专项治理情况进行明察暗访，并将检查结果向社会公告。我院要积极行动起来，以行风建设和实施“三合理”工作的实际成绩接受检查。

医院科室自查自纠报告3

　　我院根据上级有关文件及各级各类会议精神，通过动员教育、调查摸底、查找问题、分析整改等各个环节，积极开展了反商业贿赂自查自纠活动。现将具体情况总结如下。

　　一、动员教育，提高认识

　　我院及时传达上级卫生行政部门关于反商业贿赂自查自纠的有关文件精神，让全体医务工作者明白商业贿赂既损害国家利益，又损害群众利益，同时也损害自身利益。因为商业贿赂就象一个温床，引诱犯罪，并使犯罪者最终走向犯罪深渊，必将受到法律的严惩。医院领导结合身边案例讲解，使大家进一步明白商业贿赂的危害性，从思想上提高了大家的认识，增强了拒腐防身的能力。按开展反商业贿赂自查自纠活动的指示，医院在全院集中开展不正当交易行为自查自纠工作，使全体工作人员受到深刻的法律法规和社会主义荣辱观教育，提高对治理商业贿赂专项工作重要性的认识，真正树立全心全意为人民服务的意识，提高遵纪守法、廉洁行医的自觉性;查找重点部门在医药购销领域是否存在不正当交易行为及其存在的薄弱环节和管理漏洞，依据法律法规和有关政策分别作出处理，完善工作措施。

　　二、确定自查自纠的工作原则

　　医院领导非常重视反商业贿赂活动及自查自纠工作，经过充分研究确定的工作方针是：自查自纠工作要坚持以教育为主，做到人人参加学习，人人受到教育，人人提高思想认识;坚持自查与自纠并重，做到边学习，边自查，边整改;坚持依法治理，严格把握政策，分类处理问题;通过深入开展自查自纠，推进建立预防医药购销领域商业贿赂行为的长效机制。根据要求，重点查找20xx年以来医药购销领域和医院管理中发生的突出问题，通过检查采购过程、医疗诊治过程等方法查找、发现存在的问题。

　　三、自查自纠的措施及自查情况说明

　　医院结合卫生系统治理商业贿赂工作重点，在医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作领导小组的领导和组织下，组织人员深入基层和服务对象，通过个别走访、召开会议等形式做好调查摸底，医院、各科室、全体职工对照《实施方案》的要求认真进行了自查自纠。在全员动员教育的基础上，医院领导对与药商、器械商联系较多的`重点部门重点防治，医院领导要求重点部门工作人员要正确处理与药品器械商的关系，按国家法律、法规、院纪院规办事，坚决抵制收受财务物、回扣等。为了加强管理，明确责任，医院负责人与相关重点部门工作人员签订了责任书。 为了避免商业贿赂现象在我院发生，明确规定医院领导及相关科室负责人及临床科室的医务人员不能与药商及生产厂家直接接触，更不能进行私下交易。医院各种药品、器械、试剂及一次性消耗器材的采购应在药事管理委员会小组统一领导下进行。大型医疗设备的采购以及五万元以上的基建项目严格参加局统一招标，对于大型医疗设备还要到相关单位进行实地参观考察，了解该设备性能及是否满足本院实际工作需要，经过论证符合要求，确定购置。

　　医院还重点检查了财务科、药剂科等涉及收入支出的部门，有无违反国家财经法规和其他有关规定的行为。检查结果显示，各部门均严格按照医院财务管理制度，科室收支公开透明，所有科室未发现私设小金库的违规行为。

　　医院药品、医药耗材的采购均实行了药品集中招标采购，整个采购过程中未发现收受贿赂、索要红包等行为。各科室在临床诊疗过程中未发现有收受药品、器械经销人员以各种名义给予的财物、回扣或开单提成等行为。此外，药剂科还坚持每月开展抗菌素消耗统计和门诊处方抗菌素分析工作，推行医院药品用量动态监测，对有倾向性的不合理用药进行点评和建议，并及时告诫医师，以规范医师的临床诊疗行为。

　　通过自查自纠，20xx年以来，医院在医药购销领域未发现有收受贿赂行为，我们还将继续加大检查力度，及时发现存在的问题，对查摆出的问题决不姑息迁就，发现一个，处理一个，以确保自查自纠工作取得实效。

医院科室自查自纠报告4

　　我科在院内各级领导的支持与关心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境。我科存在的问题自查整改如下：

　　1、病历书写不够完善

　　我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的`探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。

　　2、感控不够规范

　　我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长XX、手术护士XX为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。

　　3、病区卫生脏乱

　　科内XX主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。

　　今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗

　　卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。

　　XX医院XX科

　　二〇xx年十二月一日

医院科室自查自纠报告5

　　“医本仁术”，自古以来，医疗承担着救死扶伤的重大使命，履行着治病救人的崇高职责，医师享有悬壶济世的“救命恩人”的盛誉。然而随着社会的进步，权利意识的高涨和法制秩序的建立，特别是在20xx年4月1日起，人民法院审理医患纠纷实行举证责任倒置后，医患纠纷案件数量猛增，使医疗陷入了尴尬。所以，加强医疗风险管理工作成了医疗机构的重要工作。

　　医疗风险管理是指医疗系统有组织地、系统地消除或减少医疗风险对患者的危害和经济损失的活动。建立完善的医疗风险管理组织系统，能够增强医疗风险管理组织系统的内在能力，保证分级管理有效运行。医疗风险管理组织根据临床、医技科室所存在的医疗风险的不同程度，制定出医疗风险分级管理制度，提高医务人员自觉防范医疗风险的意识和解决医疗纠纷的能力。

　　医疗风险管理组织系统分为四个层次，第一层为决策层，由医院院长和副院长组成，其主要职责是从医院整体的角度出发，批准医疗风险管理目标，明确各个医疗风险管理人员的角色和职责，认真审核由管理层或风险管理部门提出的重要医疗风险议题和计划决策，并定期审核，批准风险管理措施，根据医院自身情况制定相关的医疗风险管理制度等。

　　第二层为管理层，是指由医院各直属部门的最高领导组成的风险管理委员会，其中可由一名熟懂风险管理业务的副院长担任委员会主席和由有关专业风险管理人员组成的风险管理部门。风险管理部门的核心职能是风险信息的收集、分析和报告；而风险管理委员会的职能是根据风险管理部门提供的信息，做出经营或战略方面的计划和决策。

　　第三层是执行层，由医院各部门下属的各科室领导组成，同时可根据各科室的特点、条件和需要，建立风险管理小组。其主要职责是：了解本科室各方面医疗风险情况，收集本科室的各种医疗风险信息，总结归纳并上交管理层，同时认真执行上级管理部门下达的指示、命令和措施，及时处理科内的医疗风险防范和纠纷。

　　第四层是操作层，是指本科医务人员，操作层的主要职责为：根据医疗风险的整体目标和分解的具体任务计划，认真作好本职工作，不触犯危险因素，减少导致风险原因的出现，避免医疗风险的发生；配合上级搞好医疗风险的调查和研究，保证医疗风险信息的真实；认真贯彻医院领导下达的指示、命令，相互协作，并将医疗风险损失控制到最低。

　　临床科室是医疗风险管理的关键部门，既是医疗风险管理组织的执行层又是操作层，临床科室之间的'医疗风险度是不同的。准确、科学界定临床科室的医疗风险度是做好医疗风险管理的基础。为了加强医疗风险管理，区别对待医疗风险和不同的临床科室，针对性管理，准确评价抵抗医疗风险的能力，增强临床科室自觉防范医疗风险的意识。我院自20xx年开始，实施临床科室医疗风险三级管理办法，取得了一定效果，达到了降低医疗风险发生率和医疗风险成本的目的。

　　1 操作方法

　　医疗安全风险等级标准，进行医疗风险级别认定。通过分析医院在实现其未来战略目标的医疗服务经营过程来识别可能出现或已经存在的医疗风险的类别、形成原因及其对医院的影响，根据医务人员的自我发现、他人提醒、内部检查、执法监督部门的检查发现，管理层对医疗风险的定性分析，剖析问题的性质和发现根源，确认风险性质。

　　根据前五年统计的医疗纠纷发生率、因医疗纠纷发生的经济损失情况、发生纠纷后补偿额度、科室收治的病种易出现危重病情的发生率、医疗工作的危险程度等将部分手术风险高的科室界定为一级医疗风险科室；医技科室和少部分内科科室界定为三级医疗风险科室，其它科室均为二级医疗风险科室。每年根据科室开展的技术风险情况、实际发生纠纷的原因和新增科室，由科室提出调整医疗风险级别的申请，经管理层批准，报院学术委员会研究决定是否准予进行调整。

　　2 确定不同风险级别的考核要求

　　对医疗安全进行量化考核，对医疗风险度不同的科室制定不同的考核标准，建立详细的指标体系，确定不同风险级别的科室可以发生医疗投诉、医疗纠纷的例数和发生经济损失的额度进行量化考核。

　　实行医疗安全奖“一票否决制”，规定自然年度内各级风险科室申报医疗安全奖的否决标准。各级医疗风险科室发生的医疗纠纷和经济损失达到以下相应的条件时取消年终科室医疗安全奖的参评资格：

　　一级风险科室：累计经济损失5万元及5万元以上，或全年发生医疗纠纷3起。

　　二级风险科室：累计经济损失3万元及3万元以上，或全年发生医疗纠纷2起。

　　三级风险科室：累计经济损失1万元及1万元以上，或全年发生医疗纠纷1起或医疗投诉3起。

　　3 讨论

　　3.1 临床、医技科室的医疗风险度不一致，年度“医疗安全奖”评选和质控考核时只有一个标准，难以体现临床科室的医疗风险控制管理成效。

　　临床专业由于专业不同，每天面临着大量的患者和患者家属，要对各种疾病进行分析、诊治的同时，要履行各种告知和沟通，对患者的疾病要直接作出诊断并制定切实有效、安全廉价的治疗方案，并保障治疗连续进行；而医技科室大都依据临床直接为临床服务，所提供的辅检报告也仅供临床医师参考使用，其医疗风险度明显低于临床科室的医疗风险度。

　　临床手术科室包括进行介入治疗的科室，需要经常进行有创操作，其医疗风险度又显然比常规用保守方法治疗疾病的非手术科室的风险度高，非手术科室虽然有时也经常进行一些有创检查，但一般情况下，有创检查的创伤相对于有创治疗的创伤要小得多。越是医疗风险高的科室，防范医疗风险的措施越多，防范意识越强。通常在年终表彰医疗安全先进科室的评选过程中按照一个标准，没有客观、公平地对待风险度和医疗风险发生率进行评估，不能有效地体现高风险科室控制医疗风险降低医疗纠纷的管理成效。

　　3.2 医疗风险管理组织的管理层有针对性地对临床科室的医疗风险采取预警式管理，对医疗风险事件进行分类处理，将医疗风险损失成本控制到最低。

　　针对医疗风险度的不同，采取预警式管理，根据医疗风险的不同警情分级实行不同的应急预案，而达到高效、优质的管理状态，即以最小的成本取得最大的安全保障。管理层会根据高风险科室的医疗风险情况制定、完善各项医疗风险管理制度和办法，加强对高风险科室的医疗行为和医疗质量的监督、检查，督促这些科室认真落实各项核心制度，完善各种档案资料的收集和整理。管理层经常会深入到这些科室的医疗活动中，从管理的角度及时发现问题、及时解决问题。对科内存在的问题提出整改意见并限期整改到位，对高风险科室存在的共性问题以“医务工作通知”的形式发出整改通知，并督促落实，结合操作层、执行层和管理层进行三层管理，防范医疗风险。对于医疗风险度低的科室主要由执行层进行管理。要求操作层的人员认真执行各项规章制度，执行层加强日常教育和管理，管理层进行监督即可将医疗风险降到最低。

　　3.3 根据临床科室不同的风险度等级，为采取相应的风险控制和预防管理对策提供依据。医疗风险度较高的科室各种医疗文书和需要与患者进行告知沟通的项目也多一些，告知内容要求的更严格和详细，若出现医疗意外所造成的后果也较严重。所以对医务人员的素质、技术、道德要求都相对较高。从对技术人员的选择到技术的训练，涉及到整个成长过程的培养和与患者进行沟通的技巧训练都有非常严格的要求。提高奖惩力度，坚持医疗安全讨论制度。科室对所发生的医疗纠纷必须进行讨论，并将讨论结果报管理层。管理层对特大医疗纠纷还需组织院内专家进行讨论分析，年终组织全院科主任对全年的医疗安全工作进行讨论。对开展的一些高风险的治疗项目，管理层提前介入与患者及其家属的沟通谈话暨“医务处再次谈话”，尽量将医疗风险降到最低。

　　3.4 通过对医疗风险分级管理，确定了不同的风险发生率和经济损失额度，医务人员对防范医疗风险的积极性明显提高。邀请法律专家分别在院内、科内组织学术讲座或座谈会进行医疗安全教育，科内认真执行医疗安全讨论制度，每月对医疗安全工作进行总结分析并提出整改措施。学习相关的法律法规，严格按照诊疗常规和操作规范开展诊疗活动，增强自我法律保护意识和医疗安全防范意识。

　　3.5 通过医疗风险分级管理，建立风险评价系统，对技术风险度和社会风险度进行评价。技术风险评价系统可能会发展为各种疾病争取不同诊疗手段对患者健康造成负面影响概率的特有评判模式。通过对各种治疗手段评判结果的分析，可以减少甚至停止开展具有极高风险的医疗服务项目，不开展不具有诊疗条件的项目，从而控制医疗风险的发生，确保医疗的安全性和有效性，降低医院风险管理成本，减少医院责任风险和经济损失。使医院取得了明显的经济效益和社会效益。

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