医疗保险论文
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医疗保险论文1
一、我国医疗保险中的逆向效应分析—以新农合为例
在我国的医疗保险体系中，城镇职工医疗保险具有强制性，城镇居民医疗保险在20xx年才开始实施，在短短3年之内就实现了基本全覆盖，因此，为了考察我国医疗保险中的选择效应，只有新农合是合适的对象。本节的实证分析利用Culter等人（20xx）的思路，通过考察风险态度这一“隐形的手”分别对是否参保和是否生病的影响，并以此来验证是否存在选择效应以及选择效应的方向。
（一）计量模型与策略
关于医疗保险中的向选择问题的计量模型为：；其中，Ii,t为表达是否参保的虚拟变量，di,t为表达疾病史的虚拟变量，xi,t为表达其他个人特征的变量，bi,t为表达健康习惯的虚拟变量，si,t为表达是否生病的虚拟变量。对于上述两个方程，结果变量均为二元虚拟变量，因此我们分别在线性概率、Probit模型和Logit模型的设定下进行估计。其中，线性概率采用最小二乘法，Probit和Logit模型采用极大似然估计。
（二）数据介绍
本文采用中国营养与健康调查数据（CHNS），该调查由北卡罗来纳州立大学人口研究中心设计并实施，是针对中国家庭和个人层面社会与经济状况（socio-economicstatus）和健康状态最完整、跨度最长的面板数据。新农村合作医疗的试点开始于20xx年，到20xx年末实现了全覆盖。但是由于业务办理时滞等问题，在数据中20xx年尚有少部分农村居民没有参合，因此我们使用的数据为20xx、20xx和20xx三次调查。我们只保留具有农村户籍的居民，并且删除了年龄小于18岁的样本，而只考察男性成年人。CHNS调查记录了受访者的保险状态，据此，我们生成二元变量“是否参加新农合”，即计量模型中的Ii,t变量。CHNS记录了受访者的疾病史，我们定义了一组疾病变量（主要是慢性病）：是否有高血压、是否患有糖尿病和是否患有心肌梗塞。根据疾病史，我们也生成了“是否患有慢性病”这一变量，即第一部分模型中的di,t变量。CHNS记录了受访者过去四周的就医和发病情况。我们生成“过去四周中患病”这一变量，即第二部分模型中的si,t变量，将过去四周中患有如发烧、腹泻、胃痛、关节痛等疾病中的任何一种记为“过去四周中患病等于1”。CHNS记录了个人的吸烟、饮酒情况。我们生成两个虚拟变量，一是是否有吸烟习惯，二是是否饮酒，即第二部分模型中的bi,t变量的一部分。CHNS记录了受访者是否常规性参加跑步、游泳、球类等体育运动，如果受访者汇报参与任何一项运动，则我们将其“是否体育运动”这一变量记为1，这是第二部分模型中的bi,t变量的另一部分。其他人口特征变量包括年龄、年龄的平方、性别、教育年限、家庭人均年收入，即计量模型中的xi,t变量。
（三）计量模型结果
因为本文采用吸烟、喝酒和比较剧烈的体育运动等指标来揭示个人的风险态度，因为吸烟、饮酒和体育运动多发生于男性身上，所以我们在考察模型时只保留男性样本。我们发现，就男性样本而言，“是否饮酒”这一变量对“是否参合”有弱显著的影响，而其他代表健康行为的变量没有显著影响，但其方向与“是否饮酒”保持一致。我们接下来考察健康习惯对是否生病的影响，见表2。与考虑健康习惯对是否参合的影响一样，我们发现，在男性样本中，“是否饮酒”这一变量对是否生病具有显著的正的'影响。
（四）分析与推测
基于以上实证结果，如果将健康习惯中“是否饮酒”作为度量风险态度的好的衡量指标，则在男性样本中，我们认为新农合参保过程存在显著的逆向选择。因为饮酒同时可以导致男性更可能生病和更可能参加新农合，因此更可能生病与更可能参加新农合同时出现，这表明了逆向选择的存在。但是，由于只有少数变量验证了新农合发展过程中逆向选择问题，因此我们认为，新农合实施过程中存在弱的逆向选择问题。由于新农合在具体实施过程中体现了很强的政府推动的作用，因此个人自由选择的余地比较小，则弱逆向选择的存在也是可以理解的。值得注意的是，本文的实证结果可以基于Culter等人提出的风险态度这一角度来进行分析。以男性样本中的“是否饮酒”变量为例，饮酒表明风险偏好，这一方面导致更高的生病概率，从而使得个人更有可能参加新农合，但在另一方面，风险偏好直接导致更低的保险购买意愿。本文的实证结果表明，以饮酒来衡量的风险偏好，对购买保险行为的效应小于风险本身的效应，这与Culter等人的实证结果恰恰相反。同时我们也可以推测，吸烟和参加体育活动并没有对保险购买行为产生显著的影响，其内在原因可能就是风险效应与风险态度效应的相互抵消。与本节的实证研究结果类似的是，刘宏、王俊（20xx）虽然从自评健康等表示健康的指标验证了我国城乡居民对购买商业医疗保险存在逆向选择，但同时也表明，无论是城镇居民还是农民，吸烟与预防保健等表示风险态度的变量，对购买商业医疗保险并无显著影响，类似地，我们推测这里面的原因就是风险效应与风险态度效应相互抵消。
二、结论
虽然传统的医疗保险理论和实证研究均表明了医疗保险市场中逆向选择问题的存在，但最新的研究结果却表明医疗保险市场也可能存在正向选择。Culter等人提出的风险态度异质性，为我们考察风险态度对选择效应的影响提供了极大的启发。本文认为风险态度对选择效应方向的影响，体现为风险态度对购买保险的效应是否能够超过风险本身对购买保险的效应。如果风险态度效应超过风险本身的效应，则正向选择出现，反之，则出现逆向选择。同时，本文利用CNHS数据，采用最新的计量模型，研究发现我国新农合实施过程中确实存在弱的逆向选择问题，这个结果与其他学者采用传统计量模型而得到的结果是一致的。这表明，基于Culter等人提出的风险态度这一“隐性”变量来进行逆向选择分析，是一种新 作者：王祥 博士生 单位：北京大学经济学院
医疗保险论文2
1.运用经济管理手段实现医疗资源合理有效配置
（1）建立节约、控制浪费的医疗制度。我国可以学习新加坡的现行医疗制度，给城镇全部劳动职工增设公积金，作为“健康储蓄”。公积金账户中的资金由国家统一管理，但配置处理权可以继承，即可以支付直系亲属的医疗费用。其次，为了防止“健康储蓄”的过度使用，避免资金浪费，应设置每日最大医疗费用的上限，如若超过上限，则由个体自己承担支付责任。政府应逐步建立大病医疗保险制度和医疗救助基金，并配置相应的保障措施，各保障金额应根据病种来设定。大病医疗保障要设定高的住院医疗费用，每个保险年度分别设置最高支付限额。对于每个医疗救助基金申请者，需要经过医院、医疗救助基金委员会的资格审查，从而使有限的资源配置给救助对象。
（2）加强企业管理手段在公立医院的应用。政府可成立控制绝大部分产权、以私营方式运作的保健公司。政府是具有绝对控制权的大股东，但管理权属于有限公司，政府仅起到宏观调控的指导作用，医院要受到政府、市场的双重调节。同时，政府要按照一定的限额给医院拨款，并采用商业审计法对各医疗行为实施监督。各部门各司其职，分工明确，初级保健可由各私立部门提供，而住院服务则应由公立医院承担。此外，政府还需制定严格的管理制度，对医院的规模、资源、医师资格等进行严格审查。
2.建立健全医疗保险筹资机制
（1）统一政策，依法筹资。严格按照《社会保险法》来筹资，除城市基本职工外，城市非工人和农村居民，也要被划到社会医疗保险的范围之内。应由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗项目提供配额付款，财政也应给予相应补贴，并根据居民综合收入状况酌情缴费，或通过对收入、年龄、生活水平等方面进行综合评价来确定居民缴费点数。进城务工人员也应可以就近参加医疗保险，累计计算缴费年限。
（2）扩展筹资渠道。应制定科学合理的筹资方法，采取多元化的.筹资渠道，减轻政府的负担，顺应发展趋势。国家目前实行的是多渠道资金筹措机制，城镇职工医疗保险的筹资由政府、企业和个人共同承担，而城镇居民医疗保险则由政府和个人共同承担。
（3）建立管理机制。应注重提高医疗保险的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的医疗费用。此外，还应建立健全医疗服务竞争和价格谈判机制，指导参保人科学合理地就医。
3.完善城镇职工基本医疗保险相关配套改革措施
（1）医疗机构改革——医药分离。该项改革的关键在于分离医疗管理系统，切断医疗和医药之间的经济关系。首先，提倡医生对症下药，合理使用药物。其次，对公立医院或其它非营利性医疗机构应增加补贴，医院补偿机制要进行转型，采取“药物支持医疗”的管理模式。最后，应适当提高医疗服务费用，此举意在充分调动医务人员的积极性，提高医疗服务质量。
（2）医药流通体制改革。首先，药品的定价必须由省级以上（包括省级）的主管部门来制定。其中，对已经制定价格的医药，要对制药企业和医院进行跟踪管理，监管实际实施情况。发现企业实际交货价格、批发价格低于指定的价格很长时间时，应及时降低政府定价。除此之外，对药品价格要进行定期审查。其次，要提出合理的药品流通解决方案。可以采取招标采购的模式，并建立医药采购中心，加强统一管理和监督，使药品采购程序保持透明；同时，还应建立药物“代理分销”的模式，最大限度减少交易成本，使药物保持更加合理的流通价格。
医疗保险论文3
摘要：随着我国社会经济的快速发展，人们生活水平质量日益提高，社会各界十分关注医疗保险管理工作。由于医疗保险业务本身具有着复杂性，导致其所涉及的数据十分巨大，而参保的人数与日俱增，对医疗保险的实时性有了更高的要求。随着信息技术和网络技术的快速发展，为医疗保险工作提供了可靠的技术支持，可以有效的解决数据量大的问题。本文主要讲述了医疗保险业务的特点，信息化管理建设过程中所存在的问题以及解决措施。
关键词：医疗保险；信息化；途径
随着信息时代和网络时代的来临，人们对医疗保险管理水平的要求越来越高，医疗保险信息化管理受到了社会各界的广泛关注。医疗保险管理的信息化主要就是指医疗保险管理通过内外信息管理平台来实现自动化、智能化，不仅能够提高工作效率，还能够降低成本，改善服务。
一、医疗保险业务的特点
1.业务处理数据量大。医疗保险业务主要需要每位参保人员建立个人帐户，其做记载的内容诸多，比如参保人员的基本信息、就医情况以及费用明细等诸多内容，并且需要保存较长的实践，所以，导致医疗保险所产生的数据量十分惊人。我国每年的参保人数在急剧增加，根据不完全统计，如果以10万人为单位，那么其所产生的数据总量能够达到7000兆字节，根据计算可以得出一个结论，每个参保人所产生的数据量一般为300字节。但是，在实际工作中，实际数据量往往远超这个理论的数据，比如参保人住院所产生的消费记录以及统计计算信息等内容，这些内容所产生的数据量十分庞大，还必须要对这些数据进行及时的保存和备份，通过计算机技术才能够快速、高效的完成。2.涉及范围广。目前，我国的医疗保险主要可以分为城镇职工、城镇居民以及新型农村合作医疗三大部分。其所涉及的范围比较广，比如国家行政机关、事业单位、社会团体以及灵活就业人员等诸多范围。城镇居民主要就是指并没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。新型农村合作医疗主要就是指广大农民朋友。医疗保险业务十分的重要，会伴随参保人员的终身，所以，为了能够保证医疗保险管理工作的高效性和质量，必须要结合先进的信息技术和网络技术，做好医疗保险管理信息化的建设，不仅能够有效的降低相关工作人员的工作量，还可以最大程度上降低失误的出现。3.实时性强。医疗保险与其他保险之间的最大区别就是实时性非常强，与其他保险相比，参保人员的就医时间存在着很大的不确定性，并且与医疗保险业务关系的发生也是随时性的，一旦就医，必然会产生较大数据的变动，如果不能保证系统的稳定性，会给参保人员信息的准确性带来一定的影响，所以，必须要保证系统的稳定性，能够进行随时连接，从而保证信息的完善度和准确度。4.对数据信息的要求高。医疗保险管理水平的高低会直接影响到参保人员的切身利益，在实际生活中，一旦参保人员发生相应的变化，比如就医情况以及缴费信息等，必须要及时、完整的对其进行记录，尤其是参保人员的个人账户以及统筹支付等内容，必须要严格的按照相关规定和标准进行操作，不能存在违规操作，必须要严格的对其进行管理，规范数据的使用和操作权限，从根本上提高数据的安全性，也有助于我国和谐社会的构建。
二、医疗保险管理信息化建设存在的'问题
1.认识不足。医疗保险信息化建设工作十分的复杂，但是我国相关人员并没有认识到这方面。由于医疗保险信息系统建设具有着诸多特点，比如政策性强、涉及面广以及数据交换频繁等特点，所以其本身是一项十分艰巨、复杂的系统。医疗保险管理工作主要的目的就是建设卫生、民政社区服务以及公安户籍管理等在内的一条龙服务，其具有着先进性，是我国现代化的具体体现之一，所以，在进行信息化建设的时候，必须要协调好各个部门之间的关系，比如信息化建设主管部门、劳动局、卫生局以及财政局等多方面的关系，进而从根本上保证医疗保险信息化建设的稳定开展，保证医疗保险管理系统的稳定性和高效性。
2.政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及的范围非常广，其数据量十分巨大，会直接关系到广大参保人员的切身利益，计算机凭借着其强大的计算和分析能力得到了人们的广泛认可，并且在医疗保险管理中加以引用，进而从根本上保证医疗保险系统能够为社会提供更为优质的服务。但是，由于应用系统过于复杂也会导致其实用性比较差，从而会严重的影响到其正常工作的开展。
3.医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是未来发展的主要方向，信息化的建设并不是一朝而成，一劳永逸的事情，由于医疗保险业务本身所产生的数据量十分的巨大，并且又十分的复杂，包括了各种险种的业务和财务数据，所以在进行信息技术和网络技术串联的过程中与外界也有着十分紧密的联系。
三、提高医疗保险信息化系建设的措施
1.主机系统。主机系统是信息化建设的重要组成部分，其主要功能就是储存所有参保人员的医疗信息和关键数据。所以，必须要保证医保中心利用主服务器和其他软件相连，为了安全起见，必须要实现双击备份，进而从根本上保证主机的性能和可靠性。
2.网络系统。网络系统在医疗保险信息化系统建设过程中处于十分关键的位置，其主要功能就是将主服务器、交换机以及路由器等设备进行有效的连接，并且以此为基础配置相应的远程服务器。在医疗保险信息化系统中，可以通过专网之间连到信息中心的路由器上，并且实现远程访问社保中心数据库的目的。还可以将医院、药店等定点单位进行联系，既可以将医保中心的网络和广域网进行连接，从而加强了相应的检索和存储的能力，又可以通过局域网实现相关业务的处理，从根本上满足系统数据所要求的统一性和安全性。另外，在进行网络使用的时候，必须要充分的应用多种广域网，比如光钎以及4G等技术，实现远程实时的备份，进一步提高数据的安全性。
3.数据库系统。数据库作为信息技术的核心内容，在医疗保险信息化系统建设中处于十分重要的地位，其质量会直接影响到整个医疗保险系统的正常运行。在进行数据库构建的时候，由于其数据量十分巨大并且十分的复杂，对数据的要求很高，所以，不仅需要保证数据的可靠性，还必须要保证数据的实时性和统一性。为了能够满足这些很难的要求，医保中心必须要结合现代数据库管理软件来不断的完善数据库系统。目前我国医保中心一般都会选择ORACLE10g为数据库，相关的医疗机构和药店往往会选择比较简单的SQLSERVER作为数据库。一般情况下，医保中心在选择数据库的时候，往往会选择分布式存储结构，然后根据数据服务器对其进行科学、合理的配置，进而从根本上提高主机系统的性能，还可以起到保护数据库的作用。随着我国社会经济的快速发展，我国城市现代化进程日益加快，人们的生活水平质量得到了显著的提高，人们十分关注自身的切身利益，其中医疗保险作为人们最为基本的利益，受到了社会各界的广泛关注。随着参保人数的急剧增加，对医疗保险系统提出了更高的要求，为了能够满足日益高涨的需求，医疗保险系统必须要结合信息技术和网络技术不断的进行完善和创新，建立科学、合理的信息化系统，进而从根本上提高自身的性能和安全，维护广大参保人员的切身利益，有助于我国和谐社会的构建。
参考文献：
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医疗保险论文4
摘要：经过50多年的发展，我国城镇社会保障体系已经基本完善，但还存在着许多不足之处。本文从我国医疗卫生事业和商业医疗保险发展的现状出发，重点研究如何充分发挥商业医疗保险在我国城镇社会保障体系中的作用，提出了三个建议。
一、我国医疗卫生事业发展的现状及不足之处
(一)我国医疗卫生事业发展的现状
建国以来，我国在着力发展城镇社会保障体系上花费了大量的人力物力和财力。经过50多年的发展，我国的城镇社会保障体系已基本完善，但还存在着许多不足之处，尤其在医疗卫生方面，国民所负担的压力依然很大。例如，在全国卫生总费用的测算数据中，全国卫生总费用占GDP的百分比只有5%左右，而个人卫生支出占全国卫生总费用的比例也一直居高不下
。
国民的卫生支出负担之重显而易见。由于我国政府在卫生事业中将城镇医疗卫生事业放在重中之重的地位，而我国的农村医疗卫生事业在近几年刚刚起步，所以将全国卫生总费用及卫生费用构成比例视为近似的城镇卫生总费用及卫生费用构成比例是可行的。
(二)我国城镇医疗保险制度存在的缺陷
1.在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与我国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自给部分；而在我国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。
2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。[1]这样的制度设计会导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
3.现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。[2]在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的'待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。
4.现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。
上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。正是由于我国城镇医疗保险制度存在上述缺陷，所以更需要在保险市场上充分发展商业医疗保险，让商业医疗保险成为老百姓医疗保障水平的有力支柱。
二、我国商业医疗保险发展的现状及存在的问题
(一)我国商业医疗保险发展的现状
宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。
商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。
随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据20xx年保监会的统计数据显示，20xx年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺 。
(二)商业医疗保险发展中存在的问题
虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其发展。
1.商业医疗保险发展空间受到制约。目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。
2.医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。[4]
3.缺乏高素质和复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。
因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营水平，必须大力解决上述问题，提供更多更好的商业医疗保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平。
三、完善商业医疗保险的对策及建议
(一)基本医疗保险和补充医疗保险相结合
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。而医疗保障改革的进行对于医疗保险充分发挥其在我国社会保障体系中的作用是一种极大的推动力量，这在提高健康保险的专业化经营水平，提供更多更好的健康保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平等方面也起到了至关重要的作用。
近几年来，我国城镇社会保障体系中医疗保险的情况呈现出一个良好的发展趋势。通过医疗卫生体制改革的实施与进行，我国的城镇社会保障体系得到了较好的发展，医疗保险的覆盖面逐年扩大，参保人数逐年增加，每年年底全国基本医疗保险基金滚存结余呈逐年上升的趋势。20xx年的参保人数较之20xx年的参保人数增加9451万人，这为我国的城市社会保障体系的发展提供了坚实的基础。
(二)开发低保费高保障的商业医疗保险产品，即高免赔大额商业医疗保险产品
为弥补社会医疗保险不负担支付限额以上的大额医疗费用，一些城市医保部门委托保险公司建立了大额医疗费用互助基金，由保险公司承担支付限额以上的费用，比如重庆市参保职工每月只需缴8元，单位缴平均工资的1%，即一名职工平均每年只需100元左右保费，就可保大约3万元限额以上的医疗费用，而且无支付上限。因此保险公司在保险市场上开发高免赔大额商业医疗保险这一险种是有经验可借鉴的，也是完全可行的。[5]
对大量已参加社会医疗保险的被保险人而言，高免赔大额商业医疗保险这一险种特别适合他们。一方面他们可以不用为再重复投保一般商业医疗保险而带来经济上的不合算，另一方面这一险种恰好弥补了社会医疗保险不负担支付限额以上的医疗费用空挡，使参加医保的人的大病和大额医疗费用也有所保障。这也是充分发挥商业医疗保险在城镇社会保障体系中作用的一个有效的途径。
(三)将商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充
社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。
我国由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗最高支付限额，使个人背上沉重的负担，而商业医疗保险能承担个人大部分的医疗费用。目前，医疗费用的高速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力。1982年到1996年的14年间，我国医疗费用支出的年均增长速度超过了24%，1997年，全国职工医疗总费用高达773.7亿元，每个家庭的实际平均医疗保健支出718.3元，而且还不包括公费医疗和劳保医疗的支出，因此随着我国医疗体制的改革，广大居民需要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。
对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障体系仅能提供最基本的医疗保障，保障程度有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。另外，由于我国经济体制改革的深入和企业用工制度的改革，社会上还存在大量的缺乏医疗保障的人群，像私营企业员工、自由职业者、学生和农民都不在保障范围内，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。
基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业医疗保险留下了广阔的发展空间。为满足当前建立基本医疗保险制度的需要和多层次医疗保障的需求，促进医疗保险市场和商业医疗保险业务的发展，面对潜在的巨大的商业医疗保险市场，商业医疗保险发展的方向应是：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保健制度覆盖的农民。
目前我国商业医疗保险蕴涵着巨大的商机，我国保险业如果适时加强医疗保险产品的开发和推广，将对我国保险业的发展与完善起到推动作用，并最终能够和个人账户、公共基金一起形成我国新的医疗保障体系。
医疗保险论文5
一、定点医疗机构应对医疗保险实时结算中存在的问题和不足
在我国医疗机构中，由于结算时需要使用社保卡，因此，就需要保证参保人员信息的准确性。但当前在我国医疗机构管理中，由于种种原因，如人员素质不高等，使得参保人员基本信息和医保相关信息都缺乏准确性，如参保人员类别不同，其结算起伏线和保险比例应该也不同，但当前很多医疗机构都没有明确区分不同参保人员的结算标准，从而影响了顶点医疗机构实时结算的效率。红名单是指就诊患者的医保身份是否在有效期内的标示。参保人员是否在红名单内，结算系统就据此判断参保人员是否享受定点医疗机构结算待遇。如果医疗机构的红名单不准确，就会导致不再报销范围内的人员也享受报销待遇，从而导致医院利益受损，影响医疗机构的效率和效益。
二、对策与策略
上面我们探讨和分析了当前我国定点机构对医疗保险实时结算中存在的诸多问题和不足，如影响医疗机构结算效率的提高、影响医疗机构经济效益的提高以及影响我国医疗改革的推进和深入等。面对问题，我们不能有视无睹，而是要积极思考，不断创新和变革，只有这样，才能解决好当前我国定点医疗机构对医疗保险实时结算中存在的问题和不足。
（一）增强参保人员信息标示
增强参保人员的信息标示不仅可以提高医院结算的效益，更可以提升医院的服务水平和质量，因此，在定点医疗机构实行实时结算是一定要做好参保人员的信息标示，保证参保人员的信息的准确性和可靠性，如对于定点医疗机构就诊的患者，医疗机构一定要在医院发票上标明参保人员的各种信息，包括参保险种、就诊保险比例以及保险范围等，从而就可以做好“有章可循，有法可依”。
（二）及时更新信息
信息具有及时性特征，只有具有及时性，信息才有有价值的。在定点医疗机构实行实时结算之后，医疗机构一定要对有关结算信息进行及时更新，保证医疗结算信息的及时性和可靠性。为了及时可以更新结算信息，定点医疗机构必须做好以下几个方面：一是加大资金投入，保证设备的可靠性。信息的更新主要依靠计算机系统，因此，定点医疗机构一定要加大资金投入，保证医疗机构的计算机系统可以满足医疗结算需要；二是做好维护工作。计算机系统如果缺乏管理和维护，就会很容易出现差错，为此，定点医疗机构要做好维护工作，保证结算系统可以正常工作。
（三）成立结算问题应对小组
在定点医疗机构实行结算时，由于各种原因，往往会产生诸多问题，如收费速度慢、排队等候时间延长以及人为因素及自然因素造成的电路、通信线路不可预知突发事件等。这就需要定点医疗机构成立结算问题应对小组，积极采取各种措施，应对各种可能发生或者已经发展的问题，把损失降到最低，维护好医院和患者的切身利益。应急小组可以由医院院长任组长，主管院长任副组长，医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案，及时解决实施过程中的各种问题，保证结算的效率。
（四）加强医院结算人员的培训与教育
1、做好医院结算人员的培训工作。随着社会经济的不断发展，特别是信息时代的到来，各种新事物、新技术以及新理念层出不穷。如果医院不加强对结算人员的培训，就会导致医院结算人员难以满足医院发展需要，如随着信息时代的'到来，计算机技术和网络技术在医院结算中得到大量运用，如果医院缺乏对结算人员相关的计算机技术和网络技术的培训，就会导致结算人员缺乏相应的计算机技术和网络技术基础，从而难以提升工作效率。
2、加强对结算人员的教育。结算人员工作质量不仅仅关系到医院的切身利益，更关系到广大人员的切身利益。因此，医院应该加强对结算人员的教育，使结算人员可以以高度的责任心和使命感来进行工作，如热诚为每一个就诊患者提供优质服务，保证每一个就诊患者都可以得到最好的结算服务。
医疗保险论文6
一、引言
从达尔文人类进化论的角度来看，残疾人的出现是一个必然，造成残疾的原因不仅是残疾人个体的先天遗传，外部因素也会造成残疾。对于残疾人的看法，自19世纪人道主义出现至今，先后经历了三个不同的阶段。从最早出现于英国的个体医学缺陷模式，到20世纪80年代提倡的由社会残疾现象所构成社会模式，之后发展到主张残疾人公民权利的权利理解模式。在这一过程中，人们对残疾人的态度从接受到支持，残疾人权益不断得到认可，国家和社会在开展残疾人的保障工作中占据着日益重要的地位。残疾人的社会医疗保险制度是保障残疾人能够顺利从事社会劳动价值创造的前提和基础，在整个残疾人保障事业中是处于基础性地位的工程。
二、残疾人社会医疗保险的非标准化表现
(一)制度准入非标准化针对残疾人的社会医疗保险制度主要有三种，分别是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新农合制度。而关于残疾人能否被纳入这些相应的制度，目前还没有明确的规定。例如，城镇职工医疗保险对于一般残疾人来说，其覆盖范围就显得过于狭窄;其关注的对象是有正规编制性工作的残疾人，这就导致一些城镇残疾人被排除在体制之外。城镇职工基本医疗保险是以职工的正式工作单位为参保单元的，所以制度准入对象主要是针对城市国有企业、事业单位编制的机构以及一些集体企业。
(二)筹资水平非标准化
相对于具有完全劳动能力的人来说，残疾人分别有着不同的弱势倾向。按照不同的残疾类别来划分残疾人群体的社会医疗保险缴费率，做法看似合理，但其标准设计却不科学。社保法第二十五条规定，城镇居民医疗保险要实行个人缴费和政府补贴相结合的原则来筹集医疗保险基金; 而针对丧失劳动能力的残疾人，其缴费部分应由政府补贴。目前各个省、自治区、直辖市之间的残疾人医疗保险缴费标准不但不统一，而且没有根据残疾人的实际情况细化其筹资标准。例如，针对残疾人收入较低、家庭负担较重等实际问题，兰州市于20xx年就制定了关于残疾人在参保缴费和医保待遇方而的优惠政策。
(三)医疗服务项目非标准化
残疾人的医疗服务需求具有特殊性，残疾人的医疗康复具有长期性。残疾人医疗保险遵循的是“普惠特惠相结合”的原则，即残疾人的医疗服务不但要全而，对于特殊的医疗服务需求更要有针对性的特殊服务供给。所以，在一般性的医疗保障制度所提供的医疗服务的基础上，对于残疾人的服务范围应有所扩展，要给予残疾人更进一步的照顾。
三、残疾人社会医疗保险非标准化弊端
(一)违背残疾人的合法权益
残疾人社会医疗保险是以国家为责任主体，在残疾人在出现疾病风险时，能够使其得到及时有效的应对以维护其健康生活的一项保障制度。无论是残疾人参与的城镇职工医疗保险还是新农合制度，其目的都是为了保障每一位残疾人的合法权益，提高残疾人的生活质量。而多元化的残疾人医疗保险是同正常居民的医疗保险体系融合贯通在一起的，所以作为特殊群体的残疾人的医疗保障并没有得到有效的特殊保障。残疾人康复是一个重大工程，残疾人的医疗保险工作是纳入残疾人的医疗康复体系中去还是设置在残疾社会保险范围内目前还不好说。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新农合制度关于残疾人参与标准的界定都不统一，这些都极大地影响到残疾人的社会凝聚力和制度融入程度，有反残疾人权益保障的初衷。
(二)阻碍专门性残疾人医疗保险制度的发展
残疾人社会医疗保险是混杂在我国社会医疗保险体系中的。城镇居民医疗保险也推广多年，但是整体而言，关于医疗保险的评价还存在很多争议。中国残疾人联合会近期发布的.《20xx年度全国残疾人状况及小康进程监测报告》显示，残疾人的医疗服务需求仍然很高。20xx年度，残疾人康复服务覆盖率为58.300，比上年度提高3. 1个百分点。农村残疾人参加新型农村合作医疗的比例达97. 1可见城镇残疾人和农村残疾人并不是每个残疾人都参保，由于残疾人劳动能力低下。
(三)降低了残疾人医疗保障水平
残疾人的生活水平通常是低于正常社会群体的，这种差距在医疗保障方而更为突出。农村残疾人所参与的新农合制度，其保障水平较低，城镇残疾人职工所参加的城镇职工医疗保险水平则相对较高。再加上医疗保障资源在区域划分上的不公平，城乡分割的医疗保险制度又极大地降低了部分弱势群体的医疗保障水平。从目前各地关于残疾人的缴费水平和补助标准的规定来看，河南等地对于残疾人的补助范围限制较严格，仅限于城乡重度残疾人群体;其他省份除新疆外都是以重度残疾或贫困残疾给予适当补助。各省份关于残疾人补助标准的规定并不明确，而且在城乡和省份之间还存在差距，这些非标准化的规定在总体上大大降低了残疾人医疗保障水平。
四、残疾人社会医疗保险的非标准化应对策略
(一)构建残疾人医疗保险法
残疾人社会医疗保险是一项复杂的工程，制度的建立要以法律为根据，这是残疾人社会医疗保险标准化、规范化的最根本出发点。当前的社会保险法主要是框架，关于残疾人社会医疗保险的具体条例并没有详细的法条规定。要出台高层次的针对残疾人的专门法律，特别是残疾人社会保险法，同时制定相应的实施细则以及详细的规范标准，完善残疾人社会保险参保机制;同时要以法律的形式规范残疾人社会医疗保险管理机构的职责;制定残疾人参与机制。
(二)统一残疾人医疗保险范围
残疾人有特殊的自身需要，医疗需求相对于其他群体而言更为广泛，医疗保障范围应该在有所扩展的基础上形成统一。目前我国各地区关于残疾人医疗保险的范围确定五花八门，有的是限定在符合规定的残疾人康复项目范围内;有的则是列明一些特殊的项目;还有就是陕西省那种仅仅是描述性的适度增加残疾人医疗保障范围。在残疾人社会医疗保险制度化阶段，规范残疾人社会医疗保险保障范围，明确残疾人社会保险项目就显得尤为必要。而对遍地开花的残疾人医疗保险项目规定，不防从全体残疾人的需求出发，先建立一个高层次的残疾人医疗保险服务项目总目录，然后各地再根据实际情况进行划分。
(三)明确残疾人医疗保险补助责任
残疾人医疗保险应该是以政府为责任主体，社会组织积极参与，残疾人自身融入为基本特性的保障制度。残疾人医疗服务需求多，自身的参保能力又不足，残疾人社会保险基金的筹集不能仅依靠残疾人自身或者家庭，或者单一的靠社会救济。残疾人医疗保险基金构成要以政府的公共财政补助为首要组成部分;国际残盟主席戴蒙德也指出，增加投资项目中的无障碍程度和促进残疾人的社会融入程度要增加国内资源投入，同时需要加强发展援助。
五、结语
而对日益严峻的残疾人医疗服务供需矛盾，残疾人社会医疗保险制度的建立是一个历史的必然。但在关注民生建设的关键时期，残疾人社会医疗保险制度各方而的非标准化规定不仅违反了残疾人权益保障的宏伟目标，而且其负而影响也大大降低了残疾人社会医疗保险运营的效率。综上所述，残疾人社会医疗保险在其制度化进程中不但要有各方责任的约束，还要有各个机构的介入。
医疗保险论文7
【摘要】进行优化医疗保险管理工作是非常具有现实和重要意义的，医疗保险管理工作水平的高低对医疗保险制度实施的效果有着直接的影响。本文通过优化石油业医疗保险管理，提高职工的满意度，同时提高保险管理工作的效率，使医疗保险管理的成本也得到降低，进而让职工的积极性得到提高，这样能够实现医疗金的降低，对企业的长久发展得到促进。
为了给企业员工更好的生活保障，使企业获得更好的效益，应该采取积极的态度对待医疗保险管理。劳动者在暂时丧失劳动能力时能得到一些必要的物质帮助，解决劳动者在患病而造成的经济困难，让员工能够维持基本的物质生活，并且能够达到康复的保险制度就是医疗社会保险。从某种意义上讲，这个制度在保证社会生产顺利进行和一个国家、民族成败兴衰的问题上起着举足轻重的作用。社会保障体系的重要组成部分就是社会医疗保险，简称医疗保险。它在调节收入差别、促进社会的生产和维护社会安定，体现社会公平等方面起着很重要的作用，同时它还标志着社会的进步和文明。完善社会保障制度的一项重要工作就是对社会保险制度进行改革，改革是否成功对广大人民群众的切身利益和社会的稳定有着直接的影响。本文通过调查我国油田企业内部，发现企业职工对医疗保险报销项目的满意度较低，，医疗保险基金有很明显的上升。
为了对我国油田业的医疗保险管理进行调查，本文采取了工作观察、个体访谈和翻阅相关资料的方法。同时对油田员工还进行了医疗保险管理满意度调查，其中共发问卷150份，回收了146份，其中的有效问卷为137份，通过分析问卷的汇总情况，对医疗保险政策不了解甚至根本不了解的员工接近75.91%，仅有2.92%的职工认为非常方便在关于办事程序是否方便的问题上。职工对于问卷中涉及到的关于工作人员的按规章办事的程度、解释清晰程度和热情友好程度都给了很高的.满意度，得分分别达到了89.06%、73.73%和58.4%。但是从问卷中看来，对于医疗社会保障部的办事效率仅有80.22%的职工表示非常满意，对职工能起到帮助的只有工作人员对政策流程的解释，帮助率高达85.41%。职工对问卷中对于医疗保险有关事项的办事指南是否明确这一问题存在着不同的看法，认为不明确的比认为明确的54.75%低出9.5%。有85.4%的员工在关于补充医疗保险是否公平这一项中觉得它不公平。
通过上述对问题的分析，导致其存的原因有以下几点：信息的不对称。职工对新的医疗保险管理方法的实施存在过多的疑问是导致医疗保险管理的满意度偏低的原因之一。因为对于原有的医疗保险制度及管理办法职工对其就不熟悉，出台新的医疗保险管理办法后，相应的就产生了严重的信息不对称问题，往往是职工盲目的执行医疗社会保障部下发的通知，对于其中的原因却是不怎么明白。有失公平性。我国油田业补充医疗保险建立是以提高职工的福利，解决职工家属看病难的局面为目的的。它采用的形式是内部医疗卡，由职工在定点医院采用内部医疗卡直接刷卡消费，个人承担超出部分。不同单位的同级别的员工之间也存在着差异，这使得员工福利的内部相对不公平性原则，使得员工产生不良情绪。管理的过程比较繁琐。职工要经过审核，单项录入才能完成对医疗保险的报销，这样繁琐的过程，不仅仅延长报销时间，增加了直接工作量，还会导致严重的内耗。第四，医疗保险信息化管理比较薄弱，医疗社会保障部主要包括参保人员管理、参保人员的账户建立和结转、参保人员的账户使用、参保人员账户的转移和结算、参保人员的账户余额年终计息和参保人员的账户结算等日常业务。第五，存在着道德风险。一种无形的人为损害指的就是道德风险。关于上述的问题，提出几点比较可行的建议：注重信息的交流和沟通。对新的医疗保险管理不了解是导致职工满意度下降的原因之一，因而可以积极主动的宣传讲解新的管理办法。把握好内部的公平，实施统一的标准，不同的级别有不同的计算补充医疗保险金。这样既能给补充医疗保险金计算时统一管理解决，还能构建一个相对公平的福利环境，一定程度上减轻职工情绪。把业务流程理顺。整个流程就是评估-分析-改进-实施，再以此循环。
抓主要的矛盾，对信息化管理进行完善。员工对计算机操作应用知识的缺乏是医疗保险信息化管理薄弱形成的最主要原因，也是需要抓的主要问题。加强监督的管理。我国油田业的医疗保险管理和社会医疗保险管理都一样存在道德风险，是导致医疗保险基金上升的主要原因之一。从我国国情分析，想要达到降低基金支出的目的只能通过有效的措施来尽量减少不合理的支出和控制道德风险。加强医疗保险管理，要使油田医疗保险工作真正步入到良性循环的轨道，只有“患、医、保”三方形成协商共管，良性互动的“双赢”监督管理运行机制才有可能实现，才可能使医疗保险管理服务能力和水平得到提高，使油田医疗保险工作健康快速的持续发展得到促进。
医疗保险论文8
【摘要】我国人口老龄化越来越严重，医疗保险已经成为人们生活的最基本保障，因此本文将对医疗保险档案管理中存在的问题进行分析，探究其解决措施。医疗保险档案记录着人们的基本资料，当人们需要用到医疗保险时必须要通过保险档案记录，但是当下很多医疗机构并不重视医疗保险档案工作，管理力度较弱，因此相关机构应当重视医疗保险管理。医疗保险档案管理与参保人员的利益有着密切联系，所以加强管理强度，解决医疗保险档案管理中的问题能够有效提高参保人员的业务体验。
【关键词】医疗保险；档案管理；问题；解决措施
一、医疗保险档案管理中存在的问题
（一）医疗保险档案管理技术落后
我国信息技术发展迅速，已经进入了信息化时代，但是医疗机构在进行档案管理时仍然在使用传统的管理技术，影响参保人员的业务体验。现在信息化档案管理技术可以将参保人员的信息记录到电脑硬盘当中，这些信息是可以进行备份的，基本不会出现损坏，并且管理系统中有快速查询功能，只需要输入一些关键字就可以快速地定位参保人员档案，有效地提高了档案管理效率。相比之下，传统医疗保险档案管理非常不安全，在查找信息时效率很低，随着我国人口老龄化加深，医疗保险使用量必然会继续增加，所以传统的医疗保险档案管理方式必然会被淘汰掉。
（二）医疗保险档案管理强度低
医疗保险档案是参保依据，参保人员在进行续保、调换工作时都需要使用医疗保险档案，可以说医疗保险档案与参保人员的生活息息相关。但是就目前而言，很多医疗机构并不重视档案管理工作，缺乏专业的管理团队，导致医疗保险档案丢失或者只是对医疗保险档案进行简单的排序，仍然没有解决掉保险档案查找效率低的问题。管理人员并没有真正地意识到档案管理的重要意义，不能够全身心地为参保人员服务，工作态度不端正，在档案管理上无法满足参保人员的需求，很容易导致参保人员与医疗机构产生纠纷，影响社会安定。
（三）医疗保险档案管理制度不完善
医疗保险档案管理制度不完善是档案管理工作中存在的主要问题，很多医疗机构并没有改善管理制度，对医疗保险管理工作没有进行明确规定，医疗机构部门需要使用医疗保险就会去查找保险档案，对于保险档案的使用非常随意，一旦保险档案丢失就很难找到责任人，并且很多医疗人员为了使用档案方便不会将档案归还到存储室，导致参保人员的基本信息泄露，影响参保人员的正常生活。
（四）档案管理人员能力低
医疗保险档案的使用以及存储都需要管理人员操作，所以档案管理人员的能力对档案管理有着直接影响。由于医疗机构对于保险档案管理工作不重视，在招收档案管理人员时并不会对其综合素质进行要求，导致管理人员无法严格遵守档案管理条例。管理人才是属于复合型人才，医疗档案管理人员应当对档案管理条例有充足的`了解，并且能够严格遵守规章制度，为参保人员提供优质的服务。一个品德优秀的档案管理人员可以给参保人留下良好的印象，所以，医疗机构应当重视管理人员的能力，提高档案管理人员整体素质。
（五）缺乏培训机构
专业管理人才属于复合型人才，培养难度非常大，但是就医疗档案管理来讲，管理人才只需要了解档案管理条例，拥有查找和记录数据的能力就能够很好地完成档案管理工作，但是由于医疗机构不重视档案管理工作，缺乏对管理员的培训，管理人员只能按照最基本的管理流程对档案进行管理。随着医疗压力的不断增加，档案管理工作效率必须要得到提升，目前的档案管理效率远远不能满足人们的需求，如果医疗机构不能够加强培训工作，提高档案管理人员的相关能力，参保人的就医体验必然会受到影响。
二、医疗保险档案管理中问题的解决措施
想要加强医疗保险档案的管理，首先要完善档案管理制度，对医疗保险档案工作进行明确分工。医疗保险档案管理是参保人行使权益的依据，对参保人的生活有着重要的意义，我国对医疗保险档案管理有着明确的法律规定，所以，医疗机构应当完善档案管理制度，为参保人提供更优质的服务。医疗保险档案管理工作必须要有明确的管理制度来约束管理人员，以便医疗保险档案出现问题时能够找到负责人，同时医疗管理制度应当严格遵循我国相关法律规定，为医疗保险档案管理工作提供法律支持。其次，传统的管理模式已经不能够满足当代人的需求，传统档案管理效率非常低，所以医疗档案管理工作应当引入先进技术，与信息化时代接轨。通过信息化管理系统能够将医疗档案信息收录到硬盘当中，可以储存大量的档案资料，在查找信息的时候非常便捷，还能够设置访问权益，加密参保人的信息，同时，医疗机构还可以建立网络平台，使参保人在智能设备上就可以进行续保，这样能够有效地提高医疗保险档案管理效率，为参保人提供更优质的服务。
三、小结
医疗保险档案是参保人行使相应权利的依据，与参保人的生活有着密切的联系，医疗机构应当给予档案管理工作高度重视，积极采取相关措施解决档案管理工作问题。当下医疗保险档案管理工作存在的问题主要是医疗机构对档案管理工作不够重视和管理人员能力不足，所以医疗机构应当完善管理制度，引进高新管理技术，提高档案管理效率，并且建立培训机构提高管理人员的能力，切实解决医疗保险档案管理存在的问题。
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[3]付慧茹.医疗保险基金管理结算中心档案管理体制改革的研究[J].经营管理者,20xx,07(30).
医疗保险论文9
摘要：目前，随着国民经济增长，我国医疗保险体系也发生了鲜明的变化，其潜在的弊端越来越突出。如何满足广大群众的需求，推进职工远程医疗保障服务项目发展，尤其保证职工医疗保险远程化顺利进行是目前迫切需要解决的难题。论文探究职工医疗保险在企业、医疗机构、政府三方，都牵扯着许多难题。论文在探究职工医疗保险远程化相关概念的基础上，分析其职工医疗保险远程化的现状，并发现其中存在的主要问题，最后针对这些问题，对落实管理工作、实施相关措施等方面提出一些建议。最终，为进一步加强和完善我国职工的医疗保险制度而努力。
关键词：职工;医疗保险;远程化
将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。
一、职工医疗保险远程化相关概念
(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。
(二)远程医疗保险
远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。
二、职工医疗保险远程化存在的问题
(一)远程医疗报销不足
远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。
(二)职工医疗保障覆盖面不够广
目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。
(三)看病贵和看病难
职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费;有的`医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人;有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。
三、职工医疗保险远程化解决方案
(一)提升医疗报销比率
随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。
(二)扩大医疗保障覆盖面
扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。
(三)解决看病贵和看病难
解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。
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医疗保险论文10
【摘要】随着我国社会经济的不断发展，政府部门越来越重视城乡居民的医疗健康问题，为此，还建立了覆盖城乡的医疗保险体系。到目前为止，我国城镇局面医疗保险工作的开展也的确取得了比较显著的成效。但是通过深入研究调查发现，医疗保险的购买，使用等现状却并不乐观，本文将对此展开浅析，并提出相应的完善对策。
【关键词】医院保险现状；完善对策；展开
引言
20xx年以来新医改在全国范围内全面推开，相对应的，我国新型城镇医疗保险试点工作也在各大城市陆续开展。随着医疗体制改革的不断深入，我国城镇医疗保险也逐渐暴露出一些体制机制性问题，如城镇医疗保障覆盖范围过小，保障对象不明确，医疗保障力度不足等问题，部分城镇居民“看病难、看病贵”问题依然严峻。这些现存问题会对我国医疗卫生体制改革的继续深入产生严重影响，各级政府应认真研究当前问题，寻求解决对策，保障医疗保险改革工作的深入开展。
一、城镇医疗保险当前的主要问题
1.城镇医疗保障对象不明晰
我国是具有中国特色的社会主义国家，医疗保险制度应着重突出普惠性和公平性。此外，随着我国城镇化率的不断提升，我国居民的就业状态和生活状态也呈现很多新的特点。当前我国下岗职工、农民工和下岗失业人员等都被归类于灵活就业人群。这类人群的组织关系和工作关系都处于极不稳的的状态，同时也具有很强的流动性。以建筑行业为例，为保障利益最大化施工单位往往仅以口头方式同农民工约定双方的权益、义务，通常不会为雇佣的农民工缴纳社会保险。而由于工作地点的流动性，公民工也很少有主动缴纳社会保险的意识。城镇医疗保障对象不明晰的状况在大学毕业生群体中同样表现同样明显。同样是出于降低人事负担的考虑，用人企业往往会以给与健康保障承诺和增加月薪为诱惑引导新员工自费购买商业保险，而大学毕业生出于健康状况较好、收入水平较低的考虑往往处于医疗保障体系的空白区。在这种状况下，一旦出现重大疾病，将给大学生本人和其家庭造成沉重的负担
2.不同类型医疗保险间的衔接度不足
医疗保险的形式根据人群的不同，主要分为四类:城镇居民医疗保险制度、新农合医疗保险制度、城镇职工医疗保险制度和商业保险。虽然都同属于医疗保险，但是使用人群还是存在着较大区别的，通过研究调查发现，三者之间在衔接上也是存在较大问题的，这会对城乡居民在不同区域的正常流动产生制约，也不利于医疗保险机构服务和监管。从目前我国社会发展的现状看，人口流动性大，工作岗位变动也相关的频繁，一部分人的身份在极短的时间内都可能发生比较大的变化，而然依附于户籍制度的医疗保险制度未能根据当前状况作出改变。以在上海从事家政服务的王姓女士为例，王女士在上海已经从事了三年的家政服务工作，期间家政服务公司也为王女士购买了社会医疗保险，但是随着国家对家政服务行业的严格监管，仅有小学文化水平的王女士被家政服务公司辞退，而其在上海市的医疗保险也被迫中断。从上述案例可以看出，由于我国的医疗保险制度是围绕着户籍制度设计的，户籍身份造成医疗保险购买的连续性难以实现当前，具有国家属性的三项保险制度分别由不同的政府部门进行监管，三类医疗保险制度几乎不能实现互联互通，参保人员购买和享受医疗保险的行为受到多种因素影响，参保人员工作的变动会对医保缴纳方式产生严重影响，还会打击参保居民的积极性。
二、进一步完善我国医疗保险制度的建议
1.为不同需求的居民提供差异化医疗保障服务
各级政府应积极适应当前居民的工作状态，在为城镇居民提供完善的医疗保障的同时也要针对灵活就业人员的生活及工作特点提供差异化的医疗保障服务。当前我国的'农民工已经是一个比较大的群体，相较于其他城镇工人来说，农民工收入水平较低，工作流动性也相对较大，而大学生的生活状态与农民工具有类似性。在为农民工和大学生提供医疗保障的工作中，北京市的做法值得其他地方政府学习。对于农民工来说，能够参加门槛较低，且有又能够获得政府相应补贴的城镇居民医疗保险也是非常期待的一件事情。根据北京市医疗保险工作开展相关经验，需要针对当前社会发展状况开发有别于传统城镇居民医疗保险产品，综合采取适当提升赔付标准、鼓励公立医院为在校及刚毕业大学生提供可医保报销的门诊服务、适当降低就医垫付起点等措施为我国居民提供更低廉、更高效、覆盖面更广的医疗保障体系。
2.推进各类型医疗保险联网运营
建立各类型医疗保险联网运营机制的主要目的是为了确保灵活就业人员的医获得较为完善的医疗服务，有效解决因异地就医所带来的难题。目前我国的医保跨区域联网机制建设以及达到了一定的水平，山东省在20xx年就率先实现了省、市、县三级医保联网就医，并确定了首批可以实施异地就医医院和异地购药药房，这极大的方便了城乡居民的合理流动，为加快地方经济建设提供了强大助力。希望国家能够尽快完善医保联网运行的顶层设计，各级政府尽快针对地区现状制定科学规范的联网运营机制，保证医疗保险联网运营在全国范围内全面推开。结束语医疗保险制度是保障城乡居民生活质量的重要抓手，也是全面建成小康社会的重要组成部分。当前我国的医疗保障体系建设仍然不够完善，还面临这一些制约发展的瓶颈性因素，在实际运行中依然存在不平衡和不充分的问题。因此，我们应该科学评判当前我国医疗保障体系现状，及时采取包括增加城镇居民医疗保险的覆盖面积；提高城镇居民医疗保险的统筹层次；加大财政对社区卫生服务的资金投入力度等措施不断完善。总之，进一步深化医保制度改革，保障居民权益，才能有效推动国家的良好发展。
参考文献：
[1]曹佩琪,谷晨.我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策[J].改革与开放,20xx.01.
医疗保险论文11
众所周知，有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键所在，但在医疗保险基金运作的整个过程中，由于参与上体较多，基金管理与运带技术复杂，加上基本医疗保险基金受经济环境和社会环境等多种环境变量的影响，因此，影响我国基本医疗保险基金的风险因素是极其复杂的。本文按照基本医疗保险基金的实施过程，即基金的筹资风险、基金的管理风险以及基金的给了」风险一个方面进行基本医疗保险基金的风险管理分析。
一、我国基本医疗保险基金的筹资风险
第一，由于制度规定以医疗保险费形式征收基本医疗保险基金，许多参保单位保费不能及时到位，拖欠、拒交现象严重，有的甚全收不回来，造成死账、呆账，使得征缴率偏低，因面产生筹资风险。
第二，由于制度规定离退休人员单位与个人尤需缴纳医疗保险费，因此，许多用人单位多会采用选择性参保的方式。例如:有的单位让老、弱、病、残的职工参保，年轻力、尤病、少病的人不参保。这将造成离退休人员人数与在职职工人数比例不断地上升，导致医疗保险基金筹资额减少，给了额增大，抗风险能力减弱，最终会给基本医疗保险基金的筹资带来风险。
第三，由于制度规定以医疗保险费形式征收基本医疗保险基金，使得参保单位工资总额，使工资的计征标准偏低，或是以实物工资代替货重工资，减少医疗保险费的缴纳金额，带来医疗保险基金的筹资风险。
二、我国基本医疗保险基金的管理风险
基本医疗保险基金从征缴到基本医疗保险基金的流转再到基本医疗保险基金的所有管理流程中，由于管理环节复杂，管理有效性弱、管理不健全等多种原因，使得在这一过程中也处处存在风险。其风险上要体现在以下两个方面。
一方面，由于我国目前的医疗保险基金还是专款专用，投资模式单一，除获得利息外，没有大规模的投资，因此，基本医疗保险基金保值增值的风险随利率的变化波动大，随着经济形势的变化很容易贬值。另一方面，个人账户效率与公平问题凸显，由于刘个人账户的管理不当，使得个人账户费用控制效果不理想、共济性有限加上庞大的隐形债务使个人账户“空账”运转现象严重，增加基本医疗保险的制度风险。上述弊端的存在，使得有效控制基金的管理风险受到很大影响，整个医疗保险系统的运行效率。另外值得注意的是，个人账户沉淀太多，将直接导致统筹基金余额不足，造成统筹基金能力下降，会进一步将风险转移到支了引价段。
三、我国基本医疗保险基金的给付风险
第一，目前，在我国，医疗保险按项目费仍占支配地位，在公共投人不足与陈管制度不完善的情况下，这不仅激励了医疗服务机构诱导患者需求的行为，也刺激了道德风险和逆向选择的发生。这在一方面造成了医疗资源的'浪费，另一方面将给我国基本医疗保险基金的给了带来巨大压力，增加风险。
第二，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险自愿参保、大病统筹的制度设计必然导致参保刘象的逆向选择，从面直接威胁到制度财务和基本医疗保险基金给了的可持续性。医疗保险放弃“保小病”的制度设计，会弱化人们疾病预防的重视程度，进面加重医疗体系的治疗负担和医疗保险的给负担，给我国的基本医疗保险基金带来给风险。
第三，我国人口老龄化趋势明显加快，人均寿命也有明显的上涨，需要的基本医疗保险基金量增加。人口老龄化会加剧公民基本医疗需求的限性和基本医疗保险基金筹集的有限性乙间存在的矛盾，大大增加我国基本医疗保险基金的风险，给基本医疗保险基金抗风险能力的提高造成威胁。
总之，基本医疗保险基金的安全是基本医疗保险平稳、有效运行的关键，是基本医疗保险制度可持续发展的物质基础和前提。因此，只有建立、健全的基本医疗保险基金体系和与配套的风险防范机制，才能使医疗保险基金更有效的惠及人民。
医疗保险论文12
要提高医疗保险档案管理水平并不难，只要从影响医疗保险档案管理水平的因素着手进行探讨就行了，如影响医疗保险档案管理水平的因素有：管理人员的专业水平、档案管理的基础设施、管理的信息化水平、工作人员之间的合理分工、档案资料的收集与整理等等。所以本文就对针对以上的影响因素来提出了以下的五个关于提高医疗保险档案管理水平的途径。
一、提高档案管理人员的专业素质
首先，档案管理人员的专业素质对于提升档案管理水平的高低有着至关重要的影响，如果医疗保险档案管理人员的专业素质过低，那么就无法提高档案管理的效率与成效。故此，要提升医疗保险档案管理水平的第一个途径就是提高档案管理人员的专业素质，其途径有两个。一是提高对于档案管理人员的招聘要求，在招聘时，可以注明档案管理专业的人员有限，其次有档案管理工作经验的人员优先，从招聘入手，可以有效地确保高水平的医疗保险档案管理。二是加强对在职的管理人员的专业培训，不管在职人员是否科班出身或者是有档案管理的经历，在入职之前，都要对其进行关于档案管理内容的入职培训，除了要有入职培训外，还应该有定时的培训，如果在职人员每个月都要开展相应的培训，可以组织专业的档案管理人员来开展讲座，让专业人员针对近一个月员工在档案管理上存在的问题进行解惑。故此，要提高医疗保险档案管理水平，首先就要提高档案管理人员的专业素质。
二、确保档案管理的基础设施，提高管理效率
“巧妇难为无米之炊”，所以要提升医疗保险档案的管理水平，那么就要为档案管理人员提供相应的基础设备，例如打印机、电脑、档案柜等等基础设施。因为档案管理人员要借助电脑来实现信息的共享以及保存，所以在医疗保险档案管理过程中，电脑是必备品。除此之外，要进行档案保存，也需要打印档案资料等等，所以打印机也是必需品，还有为了使得档案的保管更加地整齐有序，档案资料柜也是必须的。故此，要提高医疗保险档案的管理水平，其次也要满足所有的档案管理的基础设施，这样更好地提高管理人员的工作效率。
三、实现档案管理的信息化，提高管理效率
随着信息技术的发展，信息技术在我们的`生活和工作当中的应用也是越来越广泛的，所以提高医疗保险档案管理水平的途径之一就是实现档案管理的信息化，提高管理效率。首先，实现档案管理的信息化，可以更好地实现信息的共享，从而使得档案管理人员更好地获得相关的信息，如果某人要进行档案转移，那么档案管理人员就可以通过网络来实现档案转移，然后再进行纸质版的档案管理。通过网络来实现档案转移，可以有效地确保档案的完整性，因为纸质档案在移动的过程中可能会出现缺漏，从而使得档案资料缺失。其次，实现医疗保险档案的信息化管理，是对档案的共享，因为医疗档案不仅仅是某个制定单位要用到的资源，更是多个单位在工作过程中需要用到的资料，如果能够实现档案管理的信息化，那么各个单位就可以通过网络来实现档案信息的共享，从而更好地提高档案管理人员的工作效率。故此在医疗保险档案管理过程中，应该实现档案的信息化管理，提高管理效率。
四、完善职责内容，提高工作效率
档案管理并不是一项轻松的工作，因为医疗保险的档案是非常多，所以医疗保险档案管理人员就要做好相应的分工合作，明确每个职位的工作职责。例如在医疗保险档案管理中一共设置有五个职位，那么就要用书面的语言来对该五个职位的工作职责进行描述，然后管理人员在工作的过程中才能更加地清楚自己的工作职责，从而更好地完成自身的工作。而且完善职责内容，可以确保档案管理工作出现管理漏洞，从而导致管理效率低下。故此，在医疗保险的档案管理中，要提高管理水平，相关的负责人就要做好职责分工的工作，这样才能更好地确保档案管理工作的全面性。
五、做好资料的收集以及整理工作
医疗保险的档案的内容并不是一成不变的，所以档案管理人员需要经常根据当事人的举动来对档案内容进行调整。所以为了更好地提高档案管理水平，管理人员首先就要做好相关资料的收集工作，如在接受医疗保障档案时，工作人员就要了解该档案的转出地以及转移的原因，并且做好相应的记录。随着时间的流逝，档案的数量也越来越多，所以为了更好地对医疗保险档案进行管理，管理人员就要做好归档工作，如可以根据时间来进行归档，期限可以分成5年、10年、15年、25年、永久。所以要提高医疗档案的管理水平，档案管理人员就要做好资料的收集工作以及档案的整理工作。档案对于我们来说是非常重要的，所以我们一定提高档案管理人员对于档案管理工作的正确认识，只有当我们正确地认识到档案管理的重要性，才能提高我们对于档案管理的工作热情，从而更好地提高管理效率，提高档案管理水平。所以在进行医疗保险档案保管时，相关的工作人员就要主动地提高自身的专业素质，加强信息技术在档案管理过程中的应用，认真负责地对待工作，这样才能更好地提升医疗保险档案的管理水平。
医疗保险论文13
一、信息系统在应用中存在的不足
随着医疗体制改革，国家对医保事业的重视，医疗费用是最受关注的问题。改革医疗体制，要求医保数据能全国互认，实现全国都能参保享受待遇。但目前本市医保系统并不能与其他地区的系统做有效衔接。
二、发展趋势与完善医疗信息系统的对策
1打破局限性与各领域密切配合
基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。
2改善医疗信息系统的结构
医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的原因。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。
3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围
医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的`标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。
三、结论
计算机技术、网络技术、数据挖掘分析技术的突飞猛进，也被渗入到了基本医疗保险信息系统领域。医疗保险信息系统的应用，极大的方便了政府医保办对参保企业、定点医院的管理，保障参保人员的权益及医保基金的安全使用。北京市的基本医疗保险信息系统正处于发展当中，需要不断的完善。我们必须不断探索、运用新技术，使其有更大的发展。
医疗保险论文14
摘要：医疗保险的重要性是不言而喻的，事关国计民生的大问题，因此相关部门应当高度重视，积极探索优化策略，创新管理办法，加强相关的监督及稽查，从而更大程度上规范医疗保险服务体系，为老百姓带来真正的实惠。文章以此为基点，分析现行医疗保险的财务操作及问题，并结合新时期的发展需求，提出一些优化策略。
关键词：医疗保险；结算；财务管理
一、现行医疗保险情况介绍
二、当今医疗保险结算与财务管理存在的问题
医疗保险在中国发展并不长，且普及面相比以前有了极大提升，这也给医疗保险各方面工作带来了更大的挑战，新形势下，我国的医疗保险结算及财务管理暴露出一系列问题。
1.监管不严
目前的医疗保险参保人数不断增加，另外报销机构分布极为分散，不仅定点医疗机构参与，定点零售药店同样可以参与，这给医疗保险管理机构的监管工作带来了极大的不便，从而导致医疗保险财务监管存在很大的漏洞及不足，这个时候一些机构或者药店就会开动脑筋，通过一些其他非法途径获取利润，比如在药店兜售保健品、日常生活用品、化妆品等等，然后用医保卡支付；医疗机构伪造处方；将普通病改成特种病，从而套取更多的医疗保险基金；更有甚者，一些效益不好的医院冒名住院、挂空床，从而套用医疗保险。以上几种情况都是因为监管不严导致，这严重影响了保险基金的安全性，导致医疗保险被大量非法使用。
2.财务工作人员的整体素质不足
医疗保险中心的财务人员不仅仅需要记账与核算，还应当对账务进行分析，找出其中的问题，对一些违规操作及时发现并且拒绝报销，而当今的财务工作人员素质偏低，只能进行一些基本的核算，并不会分析与研究数据的真实性，更有甚者，有些财务人员和医疗机构勾结，帮助医疗机构套取保险金，这些都是工作人员素质不足的体现。还有一些医疗保险财务工作人员习惯于运用人工数据处理，不会使用电脑技术，导致其工作效率低下，且容易出错，阻碍了医疗财务管理的水平提高，这也是其业务素质不足的体现。
3.医疗保险的便民性不足
大部分医疗保险结算中心都实现了实时结算，但是有些偏远地区并未实现，从而导致保险受益人等待时间较长，特别是一些大的花费上还需要自己垫付相当一部分的费用，这就使得很多人抱怨看不起病，使用者的满意度不高。另外，因人口的流动性及户籍制度，跨地区结算未能实现，从而导致外出务工人员很难因此得到实惠，或者需要以支付更高昂的成本为条件，这就导致医疗保险的便民性不足，影响了医疗保险的公共服务整体效果。
三、新时期医疗保险财务管理优化策略
进入21世纪，医疗保险的服务面大幅提升，但是与此配套的结算及财务管理机制并未完善，这个时候就需要发掘更为合理、高效的财务管理策略，从而更大程度上保证群众的'利益，这也是保险医疗改革的关键。
1.以更新医疗保险财务管理理念为基础
医疗保险财务管理改革的核心便是理念的改革，因为任何改革都需要以理念的更新为基础，只有理念更新了，才会在行动中向着理念的方向努力，医疗保险财务改革同样如此。
其一，以质量双赢为基础。医疗保险覆盖面大幅增加，可以说数量上已经取得长足发展，但是距离质的飞跃还有很大差距，因为医疗保险财务数据仅仅是以报表的形式呈现，而这些数据仅仅是表面，无法透彻了解医疗保险财务的核心。笔者认为，有必要对财务报表进行优化，不仅体现财务状况，还要将收入、支出、完成预算与否和支出经费的组成呈现出来，在此基础上分析医疗保险的收入及支出规律，合理配置医疗资源。
其二，要兼顾内外分析。大部分医院对财务管理中存在的问题的分析仅限于从内部找原因，而不去考虑外部因素的影响，从而导致分析和结论的不一致。笔者认为，财务人员在进行财务分析的时候，不仅仅需要分析影响财务行为及管理的一些内部因素，还应当分析国内、国际本行业的动向、相关法律法规的改变、医院整体经营状况等，同时还应当在同行业中寻找相应标准，从而全面、完整的分析医疗保险财务问题。
其三，要注重风险的规避。任何事物都会受到一些必然因素的影响，同时也会出现一些偶然因素，而医疗保险财务工作更是如此。对于一些固定影响因素，我们应当学会分析及控制，让这些因素向着有利于财务工作的稳定方向发展；对于一些不可控因素，我们则需要学会变通，尽量规避一些不必要的风险，最大程度上预防决策失误。
2.以纠正医疗保险财务管理思路为条件
医疗保险财务管理思路并不是一成不变的，而需要随着社会的发展而改变，从而在变化中找到与社会发展的契合。
首先，财务管理不等于财务核算。传统财务管理认为，财务管理的工作内容就是进行财务核算，也就是两者是等同的，显然，这种观点已经不再适用当今的社会，财务核算仅仅是财务管理的组成部分，而管理应当贯穿在整个财务工作过程中，不仅进行必要核算，还应当进行监督与管理，保证每个财务人员的工作效率与职责。
其次，注重管理人员素质的提升。我国医疗保险处于高速发展时期，其政策变化快且复杂，而且没有明确的经验参考，财务人员在短时间内很难掌握，这就导致了部分财务人员业务不精，限制财务管理的发展。因此，财务管理机构要对人员进行必要的定期培训，同时对医院及一些定点药店的财务人员进行必要的培训，提高工作效率。
3.以创新医疗保险财务管理手段为目的
管理手段是对前两者的实践，是财务管理提高的最直接因素。首先，我们要加强财务成本的控制，对所有的财务报账做到严格把关，确保每笔保险费用使用的真实性与准确性；其次，我们要建立更为完善的监管体系，通过不同部门的多重监管，同时动员参保人员参与到监管中来，最后，有必要在每年进行一些清查，可以以年为单位进行，同时以此为基础制定下年的计划。
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一直以来，医疗保险基金作为我国医疗保障体系中的重要组成部分和运行的物质基础，在我国医疗保障事业建设中发挥着重要的作用。“十二五”规划明确提出“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，进一步完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度”[1]，“十二五”规划从国家战略层面对我国医疗保险保障工作提出了新的要求和目标。从我国目前医院医保基金使用和管理过程来看，存在严重的超控问题，造成大量的医保基金流失和浪费，影响了整个医疗保证体系的正常运行。因此，建立健全我国医疗保险基金的内部防控和监管制度，有利于加强医疗保险基金的科学管理、保障医疗保险体系的正常运行，对提高我国医疗保险风险控制能力，完善医保制度具有重要的现实意义。
1.我国医疗保险基金内部控制现状及问题分析
总体来说，我国目前在医疗保险基金内部控制管理方面主要存在以下几个方面的问题：
（1）缺乏良好的内部环境，管理者对内部控制管理认识不足
良好的内部环境是建立健全医保基金内部管理体系的基础，医院传统的经验式管理一定程度上限制了内部监管和控制制度作用发挥[2]。同时，管理者对内部管理和控制认知程度的不足也会影响到内部控制制度的执行效果；
（2）缺乏科学的风险评估体系和健全有效的控制活动，内部控制制度不完善
在进行医疗保险基金内部控制过程中，科学有效的风险评估体系是制定风险防范策略的基础和前提，控制活动则是进行内部控制的主体[2]，在具体制定制度时缺乏细化的管理标准和完善内部制衡机制，因此制度缺乏可操作性，控制效果较差；
（3）内部控制中缺乏有效的信息沟通，监督检查力度不够
信息在内部控制过程中发挥着重要的'作用，高效的信息反馈和沟通机制能够有效的提高医保基金内部控制效率。目前国内医院的信息化建设总体水平比较落后，部门之间信息共享和信息流动限制较多。另外，在对内部控制的监督检查方面，医院内审机构尚不能完全独立的开展内控实施检查和监督，缺乏内控评价要求和统一的标准，内部监督控制力度不够。
2.完善我国医疗保险基金内部控制管理提升对策分析
针对当前国内医疗保险基金内部控制管理现状以及问题，完善和加强我国医疗保险基金内部控制和监管体系应重点从以下几个方面进行：
（1）建立科学的医保基金内部控制组织结构体系，完善医保基金问责制
科学合理的内部组织结构是保证内部控制有效运行的良好的体系环境，也是营造高效内部管控系统的基础。在新医改政策背景下，可通过建立医保基金管理委员会，形成一个跨职能科室和跨业务范围的组织，实行医保基金内部统一管控，对医保基金管理和控制中的问题，统一讨论并形成一致意见，对医保基金控制决策的执行情况进行不定期抽查，监督内部控制的执行[3]。为了保证医保基金内部控制制度的贯彻执行，落实各项合理的规章制度，可通过完善的问责制度，使整个系统在医保基金的内部控制上实现规范化，使各项合理的规章制度真正发挥其作用；
（2）构建高效顺畅的信息管理系统，打造知识型医保基金
信息管理知识型医保基金信息管理系统主要包括业务信息系统、管理信息系统和分析决策系统三个层次[4]。其中业务信息系统主要提供信息记录和传递等功能为管理信息系统提供原始的数据信息；管理信息系统则主要完成对原始数据细腻的汇总统计并向管理者输出报表反映整个系统医保基金的控制运行情况；分析决策系统在对数据信息进行分析的基础上，为管理着决策提供更高层次的决策参考。利用现代信息技术完善医保基金内部控制管理，能够有效的提升医疗保险基金分析和管理的效率和内部控制效果。
（3）不断强化系统风险评估意识，完善风险评估体系
综合利用各种科学的风险分析技术，有利于在内部控制工作中确定控制关键点，并据此制定有效的风险防范措施。在风险评估中，应注重预防并通过完善内部控制制度和规范内部环节，降低内部控制过程中的风险。
（4）加强内部监督管理执行力度，完善内控监督机制
建立健全的内部监督机制，加强内部监督管理，对医疗保险基金的内部控制进行控制，是真正发挥医保基金内部控制效益的重要保障，具体可通过设置内审部门，对管理业务中的重点领域进行内部审计，使其置于有形和有效的监督之下，以保证内部控制工作的独立性和权威性。
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