医疗保险论文精华(15篇)
在学习、工作中，大家都跟论文打过交道吧，论文是学术界进行成果交流的工具。你所见过的论文是什么样的呢？以下是小编为大家收集的医疗保险论文，欢迎阅读与收藏。
医疗保险论文1
一、医疗保险费用的控制方法
目前，我国医保费用问题不断凸显，这个时候，控制一些不必要的医疗费用的使用也就成为了医保改革的瓶颈和重点，因此，要想对目前这种医保制度进行改革，从而使医疗保险制度能够更加完善的执行，就应该采取多种方式加强对医疗保险费用的控制。
1.加大社区医疗服务机构的建设力度
控制医疗保险费用的合理使用，可以从社区医疗服务机构的建设做起，也就是说，在患者就医的时候，应该让其就近选择医疗机构去就医，这样不但可以节省患者的就医时间，还可以从一定程度上降低患者因就医而导致在路上花费的时间。而且加大社区医疗服务机构的建设，本身就可以降低患者的门诊或住院费用。
2.加强对药品及医院的控制
非常重要的一点，就是对医疗药品的控制，医疗药品的控制主要是对医疗药品的价格以及医疗药品的`质量进行严格把关，这样才能使患者在就医时使用的医疗药品都是价格最低且质量最优的。同时，就算医院在相互竞争患者的时候，也要保证对患者的服务态度以及就医的质量，这个时候，就要对医院进行统一的规定，规定每个医院接待患者时候的公平性，这样也可以从一定的程度上避免医疗保险费用的流失。
3.完善医疗保险费用支付方法
完善医疗保险费用的支付方法，也就是说，要对目前患者的医保费用的支付方式进行改革。传统的医疗保险费用的支付手段存在的太多的弊端，譬如说，预支付虽然减轻了患者的负担，但对有限的医疗保险资金是个很大的挑战，支付需要患者先行垫付，有的患者无力承担，也有的患者不愿承担等等。所以必须要对医疗保险费用的支付方法进行改革，现在通行的做法是在患者出院时统一结算，希望日后有越来越好的可行的管理办法与方式出台，为患者就医提供更大的方便，也使有限的医保资金得到更为有效的应用。
二、结语
总而言之，要想合理地控制医疗保险费用的使用，那么就应该正确处理好参保者、医院及医保管理机构之间的关系，此外还要对医院的管理制度及药品的监控制度做好严格的把关，只有这样，才可以有效地控制医疗保险费用的支出与使用，避免不必要的医疗保险费用的浪费。
医疗保险论文2
随着新医改政策不断深化，由基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险三位一体的医疗保障模式逐步确立，我国医疗保障改革事业取得重大进展。但是，我国医疗保障改革依旧面临管理粗放、运营效率低、监管能力弱、制度协同能力不强等问题，这些问题与我国医疗保障改革缺乏人才支撑，特别是大量高素质的医疗保险应用型人才的支撑是分不开的。医疗保障制度运营的风险特点迫切需要大量既了解新医改政策法规、理解医疗行业发展规律、熟悉医疗保险运行规律，又能够运用管理学、医学、保险学知识和技能解决各类具体问题的医疗保险应用型人才。因此，作为培养医疗保险人才重要基地的高等院校有必要深刻理解医疗保险应用型人才的基本内涵，理清新医改对医疗保险应用型人才培养的具体要求，思考完善医疗保险应用型人才培养的具体措施，培养大量高素质的医疗保险应用型人才，以满足医疗保障改革事业的人才需求。
一、医疗保险应用型人才的基本内涵
医疗保险应用型人才是指掌握医学、管理学、金融保险学等基础理论，具备一定的计算机与财务知识，熟悉医疗保障领域的基本理论、法规与政策，能够运用医疗保险专业技能和方法，创新医疗保障制度设计与运营管理的应用型人才。医疗保险应用型人才的职业岗位与医疗保障制度模式紧密相关，由职业岗位要求所决定的人才内涵也将随着医疗保障制度的变迁而不断演变。总体来说，医疗保障制度产生与发展的过程，是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程，是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。按照医疗保险人才在这个过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类人才。理论型医疗保险人才富有创新能力和研究兴趣，主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型医疗保险人才把发现的规律、创造的知识变成可以实施或接近实施的制度形态，主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。
同时，依据应用型人才运用的知识和能力所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度，还可以将医疗保险应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同层次的人才类型。专家型人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能，将医疗保障原理及知识转化为制度方案与政策设计; 管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动，将医疗保障制度与政策转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程，依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。基于医疗保险人才内涵以及对不同类型的应用型人才职能的基本认知，可以归结出医疗保险不同层次应用型人才应具备的知识能力要素。
二、新医改对医疗保险应用型人才培养的新要求
新医改就我国医疗保障改革目标、体系框架、制度运营、监督管理以及信息技术平台建设等方面提出了指导性改革要求，从而对医疗保险人才培养，特别是应用型人才培养提出了新要求。
1.强调理论联系实践，突出知识的应用性。
新医改要求做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，改进异地就医结算服务，其目的是提高医疗保障制度的弹性，更大范围地覆盖不同群体特征的民众，方便民众就医，体现医疗保障制度在缓解“看病贵、看病难”等方面发挥的功能和作用。因此，医疗保险从业人员必须理论联系实践，准确把握现行医疗保障制度特征，发现医疗保险制度衔接和异地就医服务与管理过程中存在的各种问题与障碍，运用管理学和医疗保险专业理论、知识和技能，创新医疗保障制度和政策设计，改进管理方案和运营规则，构建高效的医疗保障信息平台，有效化解制度衔接问题，消除各种就医结算障碍。
2.融合不同学科知识，集成多种专业技能。
新医改要求强化对医疗服务行为的监控，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。这就要求医疗保险从业人员必须熟悉医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计等业务内容。医疗保险从业人员必须掌握不同学科的知识与专门技能，能够将医学、管理学、经济学、理学、法学等学科知识相融合，把保险技能、医学技能、风险管理技能系统集成，善于运用医疗保障信息系统开展工作，对医疗服务实施有效监控，提高医疗保险基金的使用效率。
3.不断学习，勇于创新。
新医改要求发挥市场力量，创新医疗保障的经办管理模式，发展以商业保险及多种形式的补充保险。医疗保障经办管理模式的不断创新必将对医疗保险职业岗位的内涵和外延产生影响，也对从业人员的知识、技能和素质提出新的要求。作为医疗保险应用型人才，只有不断学习新知识、新技能，才能具备与医疗保障的实践要求相适应的知识、能力和素质结构。只有通过不断学习并在实践中不断应用和验证，才能将不同学科知识不断融合，技能不断集成，具备适应岗位变动的能力。我国医疗保障改革碰到的许多新问题可能是前所未有的，其复杂程度之高，很难从教科书上或国外经验直接获得答案，需要医疗保险从业人员在实践中发现问题，查阅资料，探索规律，总结经验，从中找出解决问题的方法。医疗保险从业人员需要具备自主学习能力和开拓创新精神，在医疗保障制度设计、政策法规、运营管理、技术工具等方面善于学习、善于借鉴、善于总结、不断创新、大胆实践。
4.增强社会责任意识，凝聚团队协作精神。
医疗保障制度的改革是新医改核心内容之一，是关系民生的重大改革。医疗保险应用型人才不仅要有较高的专业素养，还要有高度的社会责任意识才能保证改革沿着正确方向推进，使医疗保障制度惠及广大的参保人群，改善人民群众的健康状况。同时，医疗保障制度是一项业务范围广、利益关系复杂的疾病风险保障制度，涉及制度设计、政策规划、管理决策、组织实施和评估评价等工作，这些工作单凭一己之力是无法完成的，需要大量不同层次的医疗保险从业人员通过合理分工、明确功能、精心组织、有序协作向民众提供广覆盖、分层级、多样化、高效率的医疗保障服务。因此，医疗保险应用型人才高度的社会责任意识和团队协作精神是确保医疗保障制度改革取得成功的必要条件。
三、新医改背景下完善医疗保险应用型人才培养的措施
1.制定基于医疗保险应用型人才内涵的培养方案。高校应用型人才培养方案的制定需要依据高等教育改革纲要，结合办学理念、办学资源与办学定位，围绕社会对人才的需求特征和学生全面发展的具体需要，明确人才培养目标，构建“按社会需求设专业，按就业要求设课程，结合课程与学生特点灵活施教”的`人才培养体系，形成科学合理、切实可行的人才培养方案。具体来说，医疗保险应用型人才培养方案需要回应医疗保障改革的基本要求，既要加强基础理论课程教学，也要重视以实际应用能力培养为核心的实践教学，使学生具备较扎实的理论基础和良好的学习能力和动手能力，适应新医改对医疗保障改革的新要求，避免出现“功底浅薄，后劲不足”的现象。同时，鉴于当前大多数高校医疗保险专业归类于管理学科，习惯于依据管理学专业特点制定培养方案，一定程度上忽视了医疗保险专业的交叉学科和跨学科特点。因此，在制定培养方案时，有必要适当淡化专业的学科特点。高校应在牢牢把握医疗保险应用型人才内涵的基础上，从职业岗位所需的知识能力要素结构来设置培养目标、培养规格以及相应的教学内容，突出针对性和应用性。
2.优化医疗保险专业课程体系设置。课程体系是实现培养目标和培养规格的基本载体。医疗保险专业课程体系应包括通识基础课程、大类学科基础课程、专业核心课程和专业方向和跨学科选修课程。其中通识基础课程要充分考虑学生未来发展需要，培养学生具备基本的知识结构、技能和素质。同时也可以考虑开设通识课程选修课，进一步拓展学生的基本素质;大类学科基础课程则着重为学生打造较为扎实的医学、经济学、管理学、金融保险学等学科的基础理论知识和基本技能;专业核心课程要保持相对稳定，一般保留7门课程，以交叉学科课程为主(如医疗保险学、保险精算学、保险统计学、医院管理学、卫生经济学、社会医学与卫生事业管理等课程)，反映专业的交叉性学科特征。教学内容强调理论性和实务性相结合，突出多学科知识的融合性和应用性，体现医疗保险职业岗位对知识、能力和素质的基本要求;专业方向和跨学科选修课程可以根据学生的个性和兴趣，实施多元化的课程设置以供学生自主选择，达到扩充学生的理论知识视野和培养职业素养的目的，使学生更加明确医疗保险职业与岗位对知识、能力和素质的具体要求，为将来选择就业，从事职业活动作好准备。
3.培养学生社会责任意识、综合实践能力和创新能力。实践教学是巩固理论知识、培养学习兴趣、培育职业精神、拓展实践能力和创新能力的重要手段和基本途径。医疗保险应用型人才培养的关键环节在于实践教学，在制定培养方案时需要专门设置实践教学内容，构建与理论课程体系相配套、相衔接的实践教学体系，在实践教学的过程中培养和提高学生的动手能力和创新能力。实践教学体系由实验课、实训课、学科竞赛、学生科研、毕业实习(论文设计)等多个环节构成，包括专业核心课程和专业方向课程开设的实验课;涵盖基础医学、临床医学、保险经营、医疗保险、社保管理、卫生监管、医院管理与病案管理等课程内容的实训课或短期实训;以专题演讲、程序设计、数学建模、市场营销等形式组成的学科竞赛内容以及由“三下乡”、“挑战杯”、大学生科研活动以及毕业实习与毕业论文指导等形式构成的社会实践与专业综合实践活动。经过这些实践教学活动，培养学生的社会责任意识、团队精神、职业技能，达到“巩固知识、训练技能、激活创新、服务社会”的目的。
4.提升学生自主学习能力与问题分析解决能力。当前医疗保险应用型人才培养中常采用传统的、以讲授教学法占据主导的单一教学模式。在这种“填鸭式”的教学模式中，教师传授给学生的是一些脱离实践的知识而非能力，忽视学生的主体性认知，原本应该体现师生共同参与、师生互动、教学相长的教学场景难以出现，学生的应用、发散、创新、逆向等思维无法在学习的过程中得到体验和展示。因此，有必要创新教学模式，在教学方法的选用上应由强调知识本位的教学方法向能力本位的教学方法转变。通过采取研讨教学法、现场教学法(课堂与课外、校内与校外、专业与社会相融合)、案例教学法、项目教学法等多样化的教学方法，有效展现多种教学手段，提升教学效果。研讨教学与现场教学法可以使教师与学生在教学现场(包括课堂、商业保险机构、社会医疗保险机构、医疗卫生机构等现场)相互交流探讨，有利于教师即时指导学生自主学习，激活学生分析问题、解决问题的能力，训练思维模式与技巧。而在采取案例教学或项目教学法时，引入医疗保险领域的相关案例或项目进行分析讨论，便于教师在教学过程中将教学内容与实践要求相结合，培养学生在具体情景中的主动学习能力、思维分析能力与解决问题能力，也有助于培养学生独立或合作完成项目规划、设计、执行与评估的综合实践能力和团队协作能力。
医疗保险论文3
1883年，德国通过了《工人法定医疗保险法》，成为世界上最早实行社会医疗保险制度的国家。德国的社会医疗保险制度由法定疾病保险体系和私人疾病保险体系组成，其经办机构按照行业、职业、地区分为七大类，共二百五十余家医疗保险局（基金会或公司），其中，存在着条块分割、缺乏协调合作、效率较低等问题。
1992年，德国颁布了《医疗保险结构改革法》，开始对医疗保险体制进行大规模重组。1996年通过了《法定医疗保险重构法》，允许投保人自由选择疾病基金。20xx年通过了《法定医疗保险现代化法》，建立了全国性的医疗卫生基金并引入风险平衡机制。德国的市场竞争一体化路径主要内容包括：
（1）允许投保人自由选择法定疾病保险机构，通过竞争促进疾病基金的经营效率，并间接影响医疗服务市场。目前，德国更换疾病基金的被保险人人数逐年增加，年平均转换率已达到了5%2。
（2）建立医保基金的退出机制，允许所有的保险机构（包括跨类）自由合并3。由于市场竞争的增强，导致大量规模较小的手工业疾病基金、地方性疾病基金和企业基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重组。“19xx年，德国有超过1.2万家法定医疗保险经办机构，近年由于合并等原因大幅减少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前还有六大类一百九十三家，而且还在不断减少，预计20xx年将剩下不到五十家”4。
（3）为避免参保人的逆向选择，为其创造公平的竞争环境，一方面，建立了全国性医疗卫生基金，取消了法定医疗保险机构自我收缴管理医疗保险费的财政主权5，由医疗卫生基金通过转移支付的方式对保费进行配置；另一方面，建立了“财政风险平衡机制”，对不同基金之间的风险结构进行调节。从实际效果来看，自20xx年起保费收入已略高于支出，基本实现了收支平衡，同时基金的集中度大幅提高，降低了运行风险。但问题在于，由于竞争所导致的风险甄别、广告等费用增加了，造成管理成本上升，费用与改革前相比增长了近50%2。从长远来看，竞争有可能使管理成本降低，运营效率有所提升。
以日本为例，1922年，日本颁布了《健康保险法》，成为亚洲最早实行医疗社会保险的国家，并在1961年建立了“全民皆保险”的医疗保险制度。日本健康保险由职域保险和地域保险两大体系构成。“政府掌管的健康保险由社会保险厅负责运营，组合健康保险由单一企业或同类复数企业主组织的健保组合负责运营，20xx年共有1561个保险者。市町村国保由市町村负责运营，20xx年共有1835个保险者”6。由不同经办机构运营的医疗保险制度，不仅保险费率有差别，而且财政收支状况也有差异，同时，也带来了财务风险增加、多头管理、制度不公平等严重问题。日本政府遂通过历次修法予以改革以实现一体化，具体改革内容包括：
（1）提高国民健康保险待遇。降低个别组织的健康保险待遇以缩小不同组织间的差距，如1984年修订了《健康保险法》，将被雇佣者的待遇给付从发生额的100%降为80%，对健康保险相比国民健康保险过高的医疗给付待遇进行了重大修改7。
（2）对都道府县的保险机构进行整合以提高基金运营效率。如鼓励组合健康保险在全国范围内通过合并与改组以建立跨行业、跨企业的地区性组合健康保险机构。市町村国家健康保险在地区内进行业务扩展，以实现资源共享，发挥整体管理和运营优势8。
（3）建立保险财政调剂制度。1988年，日本修订了《国民健康保险法》，建立了保险财政调剂制度，从各市町村提取相当于医疗费发生额10%的资金建立调剂基金，平衡地区间的财务负担9。从实际效果来看，日本的医疗保险一体化改革，虽历经半个多世纪，但效果不是十分明显7。
我国医疗保险基金及其经办机构一体化一直采用的是行政干预路径，即通过行政命令的方式合并不同的医保项目，如天津、重庆、青海、宁夏等地先后出台地方性法规、规章、政策性文件，合并新农合和城镇居民医保，建立城乡居民医保一体化制度。
这样做虽然提高了基金的集中度，增强了基金的稳定性，但集中在两个、甚至一个经办机构中，使经办机构在医疗服务市场和法定医疗保险市场中就形成了双重垄断地位。由于组织的自利性、信息不对称以及契约的不完备等因素，使其可以通过费用转嫁等方式维护自身利益以实现巨额基金结余，进而将费用控制难题交给患者，或者控制医疗服务价格，最终影响医疗水平的提升。而一旦出现亏空，无异于“将鸡蛋放到一个篮子里”，大而不能倒，最终将国家或地方财政拖入“福利泥潭”。
另外，从给付行政的发展方向看“，相对于传统上国家、权力及阶层制为其特征，行政改革之趋势向市场交换及追求利润、连带或相互援助为特色之非营利组织，或政府与民间共同出资成立之事业体发展。供给体制亦朝向市场化、契约化，使供给主体不限于古典公营造物之组织形式，组织上及任务上，采取与私人协力之模式而呈现多样化”10。
因此，笔者认为，引入经办机构竞争机制，允许参保人自由选择医保基金组织，建立多元自治的经办体制，应作为我国医疗保险一体化路径的选择之一。
突出强制参保，不断扩大医疗保险覆盖面
我国《社会保险法》在第84条规定，对用人单位要求强制参加社会保险，但对于无用人单位的非正规就业人群是否强制参保并未涉及。从政策上看，非正规就业的农村居民和城镇居民采用自愿参加的方式，符合其收入不固定、来源多样化的实际。然而，在自愿参加逐年缴费的原则下，健康的居民多不愿参保，而疾病风险大的居民则踊跃参加，进而产生严重的“逆向选择”问题，这就为基金安全留下隐患。
从征缴程序上看，基层政府逐年动员宣传、上门收缴，不仅工作难度大而且筹资成本高。因此，虽然近几年参合率一直在稳步上升，但并没有可持续发展的制度保障，强制参保还是自愿参保的争论不绝于耳。
在社会保险业的发展历程中，最早的“俾斯麦式”社会医疗保险制度以“团体性”为特征，仅以职业团体的在职员工作为强制保险对象，于是，国民中若干个体一开始就成为医保制度的漏网之鱼。因此，保障遗漏在医保体系之外的未加保人群就成为医保制度一体化过程中的主要目标，而实现这一目标的方式则是由政府通过补贴强制保障全民参加医疗保险，使医疗保险制度的社会适当性性格愈形增加，这就在整体的保险制度运作上转向强烈的福利倾向。“一方面在避免保险产生‘逆选择’的情形，避免形成弱势保险的现象，一方面借此达到风险分摊以及所得重分配的'理想”11。
如德国在20xx年之前，法定医疗保险和私人医疗保险都没有向因失业、离婚等原因丧失医疗保险的人群提供保障的义务，因而无医疗保障人群数量逐年增加，到20xx年9月，德国约有二十万人完全没有医疗保障。20xx年10月，德国通过了《法定医疗保险强化竞争法案》，强制德国所有人均月收入低于4050欧元，或者年收入低于48600欧元的公司雇员或其他领域工作人员必须参加法定医疗保险12。
20xx年，德国历史上第一次实现了全民疾病保险，对已有一百二十多年历史的俾斯麦模式来说是一次革命性举措13。而在此之前，日本于1958年修改了《国民健康保险法》，将任意保险改为强制保险，至1961年4月，实现了国民皆保险的目标。韩国在20xx年7月开始实施强制性的全民健康保险。而荷兰则根据新修订的《医疗保险法》，从20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及现役军人外，荷兰所有公民以及主要收入来源于荷兰的非荷兰公民都要参加医疗保险。对于推行商业医疗保险型医疗保障模式的美国，根据20xx年《患者保护与平价医疗法案》，每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695美元罚款；雇用超过50名员工的企业必须向员工提供医保，否则处以每名员工20xx美元罚金。20xx年6月28日，联邦最高法院对全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案以5∶4投票结果作出判决，明确了强制参加医保是合宪的。
综上可见，强制参保是医疗保险制度发展的大势所趋。从社会保险法的学理来看，强制参保的依据在于社会适当性原则，所得多者多缴费，低收入者则由政府转移支付来平衡此项负担。笔者认为，由于我国非正规就业人群、农村居民和城镇居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如华西村民，其收入远胜过城镇职工，亦有广大中西部地区农村居民无力负担保费的，因此，在没有准确收入界定下补贴抑或强制势必两难，所以，问题解决的关键在于收入的合理界定。
而在现行团体性医保向全民性医保过渡阶段、收入界定机制不完善情况下，为避免强制参保误伤弱势群体，可参考《刑诉法》“存疑有利于被告”原则，采用有利于弱势群体的自愿参保原则，随后逐渐过渡到强制参保，不断扩大医保覆盖面。
整合部门资源，明确主管医保事业的责任主体
在我国，根据国务院的“三定”方案，新农合由卫生部门管理，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门管理，两个部门职能相似，却分别管理着城乡医保，这不仅造成了管理资源的浪费，而且还造成了居民重复参保、财政重复补贴的不良后果。
据20xx年审计署的《新农合医疗和城镇居民医疗保险基金审计情况》，截至20xx年底，547.64万人在三项居民医保间重复参保，财政多补贴了9.23亿元。由此，成都、重庆、宁夏、天津等地开始整合管理资源，将卫生部门的管理职能合并到人力资源与社会保障部门，以建立城乡一体化的基本医疗保险主管机构。
然而，卫生部门和人社部门在医保管理方面各有优势，人社部门管理的优势在于在保费的征缴、管理和运行方面有丰富的实践经验，卫生部门的优势在于长期从事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握着医疗服务相关专业知识，便于有效控制医疗费用和服务质量。由哪个部门主管更有利于医保的发展，理论上仍是各执一词，争执不下。
从国外医疗保险一体化改革的进程来看，卫生行政管理职能和社会保障管理职能出现整合趋势。20xx年，日本将厚生省与劳动省合并成立厚生劳动省，担负医疗保障、国民健康等职责；20xx年，德国将劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部；意大利则在20xx年将卫生部和劳动与社会保障部合并成立劳动、卫生与社会政策部，综合管理各项社会保障职责。据统计，在人类发展指数较高并建立了法定医疗保障制度的55个国家或地区中，有37个国家或地区（占67.3%）是将医疗保障（或加上工伤保险等）与医疗卫生服务交由一个部门统筹管理的。
此外，经合组织中83.3%的成员国，以及7国集团的全部成员国，也都是实行医疗保障制度与医疗卫生服务统筹管理体制的14。由此，鉴于世界各国卫生行政管理职能和社会保障管理职能出现整合的趋势，结合我国现行“大部制”改革，建议合并卫生部门与人社部门，建立卫生与社会保障部，以明确公民健康权的责任主体，协调医保政策和医疗服务政策，同时将管理成本内部化，避免部门之间的推诿与扯皮。
综上所述，随着社会医疗保险制度从“团体性”走向“全民性”，医保制度的一体化成为各国的共同目标，在这一转型的历史进程中，原有的保险机制逐渐淡出，福利倾向日渐明显，这就给经办机构、参保人和主管机构制度建设带来深刻变化。结合我国医改的实际情况，应引入经办机构竞争机制、完善居民收入界定、推动管理职能整合等，以加快城乡基本医疗保险制度一体化发展的步伐。
医疗保险论文4
一、当下中国基本医疗保险体系中存在的问题
1。医疗待遇与筹资状况并不协调，导致重复参保和逆向选择问题的出现
目前在新农村和城市内推行的保险筹资标准和保险待遇出现不一致的状况，在城市内工作的农民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保险政策误导，出现重复参保或者是选择保费低的参保。
2。医疗机构的门诊费用变化较快，导致医疗保险作用不能有效发挥
随着社会医疗水平的不断提高，省级医院乃至一些县级医院的门诊费用都处在不断上升的状况之下，居民在就医的过程中面临着巨额的门诊费用，这对于普通居民来说无疑是一项不小的负担，但是现阶段的医疗保险只是针对大病保障，对于门诊费用的报销不到三分之一，导致医疗保险的效用不能真正地得到发挥。
3。医疗保险的统筹基金支出较快，保持医保基金平稳运行难度大 随着社会医疗水平的不断提高，县级以上医院的住院费用呈现明显的上涨趋势，原因并不干分明确，并不排除其中包括了疾病率改变、人口老龄化形式等等，但是第三方付费带来的道德风险也无疑使得住院费用呈现增长的趋势农村医疗发展本身就存在着一定的难度，加上每年农村医疗保障基金的结余率都较低，为农村医疗保障体系的顺利实施带来了一定的消极影响。
二、社会医疗保险政策对医疗服务影响的实证分析
1。实证分析的样本分别本次研究过程选用“门诊+住院补偿”这类大病医疗模式作为研究的干预组，将“个人账户+住院补偿”作为研究的对照组，评价大病医疗的社会医疗保险政策的实施效果。运用的基本研究原理，此次研究过程中对研究样本的基本信息（性别、年龄、文化程度等）进行了统计，样本分析的结果是干预组的平均年龄为37岁，对照组的.平均年龄为44岁，。者无显著差异，干预组和对照组的文化程度有1%的显著差异，对照组和干预组的家庭人均月收入有5%的显著差异。在样本的个人身体健康（体质指数、自评健康、疾病严重程度、现阶段是否患有疾病等）进行了调查，有18%的人超重，4%的人肥胖，对照组明显高于干预组，差异在1%上显著。自评健康方面干预组高于对照组5%。对于样本个人生活方式（吸烟、饮酒、锻炼）这三个指标进行了调查，其中三者指标对照组都高于干预组1%的水平。
2门诊补偿模式对医疗服务利用的影响
对这一效果进行评价研究的时候主要选择两周患病后就诊门诊就诊率、两周患者住院率、两周自我医疗率以及未就诊率。
有数据调查可知，干预组的两周门诊就诊率下降了16%，对照组上升了20%，自我医疗组干预组上升了13%，对照组下降了13%，其余变量没有明显变化。
在回归分析得出的结论如下：第一，门诊统筹制度明显降低了78%居民的门诊就诊率，也就是说家庭人均收入越高，门诊的就诊率越高，家庭人均收入每提高1%，门诊的就诊率提升36%。第。，对于自我健康评价差的居民，门诊率上升了42%。对于患一种慢性病的人就诊率比没有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有准备救急药物。第三，当门诊统筹措施实施之后，两周自我医疗率明显上升了3。921倍，随着家庭收入增加1%，自我医疗率降低20%。
三、完善社会医疗保险政策几点建议
1。统筹完善城乡医疗保障制度
中国现有的医疗保障体系在各个方面都没有形成完整的体系，尤其表现在基金筹资、医疗保险待遇以及医保经办管理这几个方面，因此在完善医疗保障体系的时候应当注意统一城乡医疗体系的标准和待遇，医疗救助措施也应当做到城乡一体化，由一个统一的部门组织相关工作的开展，使其能够在一个相同的标准下服务大众，尤其要做到城乡医保的筹资体系相互适应，共同改进。
2。完善门诊统筹制度，协调社区卫生服务
门诊保障制度在我国医疗体系之中还没有得到广泛的推广，这对于医疗卫生资源的合理配置有消极的影响，因此应当积极推行门诊统筹制度，为城乡居民提供更多的住院福利。及时保障门诊统筹制度对于改善“看病难”现象非常有益，不仅如此，门诊统筹制度有助于缓解医患之间的关系。扩大门诊小病的覆盖范围，与社区卫生机构形成合作关系，提升社区卫生机构的医疗水平，将其纳入到医疗保障体系之中，使得社区卫生机构能够就诊一些小病症，缓解大医院的负担的同时，还能减少患者的医疗费用负担，有助于完善社会的医疗水平。
3。加快创新服务方式，优化供方支付方式，促进医保资金的使用效率
随着医疗保障水平的大幅度提高，居民对于医疗服务的要求愈发提升，医疗保障的供方应当及时优化服务方式，提供更具针对性的创新产品，强化对于医保资金的使用和管理，减少医保资金莫名浪费的状况，改善医保资金的流动性，在医保经办部门实施门诊按人头付费，住院按病种付费和总额预付制度相结合的支付方式，使得医保资金得到更高效率的使用。
四、总结
本次研究过程中首先对我国已有的医疗保障体系中的不足进行了阐述，在问题的基础上进行样本分析的研究，探索了社会医疗保险政策中的门诊统筹政策对医疗服务影响的评级效果，并对研究的结论进行了总结分析，在样本调查和回归分析的基础上对现有的医疗水平有了更深入的研究，并对现有的社会医疗保障政策的实施和医疗服务的效果提出了几点建议，期望我国的医疗水平能够在完善的社会医疗保险政策下得到快速的提升，能够真正的做到惠民，真正改善城乡居民“看病难”和“看病贵”的问题，有效提升人民的生活质量和保障人民的身体健康。
医疗保险论文5
摘要：随着我国医疗保险事业的快速发展，对定点医院的财务管理工作提出了新要求。为了更好地适应这种新的变化形势，医疗保险定点医疗机构的财务人员必须积极转变思想观念，及时全面地了解国家和本地区最新的有关医疗保险方面的政策和法规，对实际工作中面临的各种问题勇于探索，积极创新，确保定点医院的财务管理工作正常有序的开展。
关键词：医疗保险；定点医疗机构；财务管理
国家实施医疗保险制度，目的是建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和职工、城乡居民个人的承受能力，保障职工或城乡居民的基本医疗需求的社会医疗保险制度。控制医疗费用的不合理增长，遏制医疗资源的不当浪费，是社会主义市场经济发展的必然需求，医疗保险制度最根本的目的是为了满足人们的基本医疗需求。当前，随着我国医疗保险制度的不断改革，进一步扩大了医保的覆盖面，参保人数也随之增多，如何对医疗保险定点医疗机构进行科学管理，控制医疗费用的增长速度，实现“收支平衡，稍有结余”的医保基金目标，是大多数医疗保险定点医疗机构所面临的共同问题。因此，对医疗保险定点医疗机构的财务管理现状进行分析和研究，具有十分重要的现实性意义。
一、医疗保险定点医疗机构财务管理的现状分析
我国医疗保险基金的支出是通过医保定点医疗机构对参保病人提供医疗服务的方式实现的。但当前由于医疗机构的补偿机制和自身利益的驱动不足，导致很多定点医院在为参保的入院病人提供医疗服务时，不能自觉严格地执行相关的医保政策。部分定点医疗保险机构对病人的住院费用结算时存在差误，为了套取更多的统筹基金，私自将住院次数分解；一些医疗机构对本医院的住院标准把握不到位，或是因为人为因素，为不符合住院标准的患者也办理了住院手续，大大加重了医疗保险基金的负担；一些医疗机构未设置严格的用药制度，为了谋取更大的利润，本来可以使用价格优惠、效果较好的普通类或国产药品，却私自为参保患者选用价格昂贵的珍贵药材或是进口药品，加剧了参保患者的经济负担。此外，很多定点医疗机构存在严重的滥检查现象，对参保的住院病人，不论是哪种病因，都必须进行一次全面的综合性检查，致使住院费用大大增加，还有些患者为了报销医药费，时常会出现冒名顶替的情况，这些客观因素在很大程度上增加了医疗保险管理的难度。
二、医疗保险定点医疗机构财务管理出现问题的原因探析
1.过度追求经济利益。很多定点医疗机构为了增加本医院的经济收入，过度谋求最大化的经济利润。此外，由于医院现行的规章制度存在弊端，导致很多医护人员的工资及奖金直接与本医院的经济收入相挂钩，致使很多医护人员没有从参保病人的利益出发，而是误导消费，不仅损害了参保人员的合理医疗需求，也在很大程度上加剧了参保患者的经济负担，这种现象在当前人均定额费用标准偿付的医疗保险报销中普遍存在。2.医疗服务市场具有垄断性。导致医疗保险定点医疗机构财务管理存在问题的另一个重要的因素就是医疗服务市场的特殊性。医院是医保的医疗服务的直接提供者，与其他服务行业相比，医疗服务具有自身的独特性，其实质就是一种垄断性的服务，对于绝大多数的参保患者而言，他们自身根本无法对医生制定的诊治方法和医疗质量进行判断，对他们而言，并不清楚自己需要进行那些检查、采取何种治疗方法，只能完全听从于医务人员。正是这种特殊的`医疗服务，致使医院对参保人员的医疗服务需求采取有意识的人为诱导，从而增加治疗费用，最终谋取更大的经济利益。3.参保人员自身原因。一方面，对于大多数的参保人员来说，对当前国家出台的相关医保政策及用药范围等规定并不完全了解，对医院缺少有效的群众性监督和社会监督，从而为一些误导消费的情况提供了便利。另一方面，参保人员入院后因为从心理上害怕得罪医生和护士会影响自己的治疗，因此，很多患者会一味地听从医生和护士的各项安排，这又无形中“纵容”了医护人员，导致上述各种问题的出现。
三、提高医疗保险定点医疗机构财务管理的对策
1.加强宣传和学习，确保财务管理人员深入了解《医疗保险服务协议》。一是明确相关责任人掌握协议的内容。为了更好地履行该协议，定点医院的各职能部门必须明确具体的责任人，深入学习协议的各条款内容，这样才能减少各种违规现象的发生。协议中明确规定当定点医院对入院参保人员使用的药品高于国家或省级价格部门的定价；冒名顶替者或是不符合住院标准所产生的相关医疗费用；不能提供真实的病历、发票或是与参保病人的病情不相关的其它医疗费用；未经价格主管部门的批准而收费的项目等情况，均不属于医保报销的范围。因此，医院各科室在具体工作中，必须了解和掌握这些内容，按照协议条款开展各项医疗服务。二是指定专门人员负责保险相关事宜。随着医疗保险的覆盖面逐步扩大，参保人员数量明显增加，定点医院医疗保险患者的门诊及住院率随之升高，大大加重了相关的工作量。针对这一现实情况，医疗保险定点医院必须积极建立和完善相关的工作机制，设置相应的部门，配备专业人员及先进设备，财务部门应指定专门的人员负责医疗保险参保患者的住院登记，进行相关医疗费用的结算等工作。2.积极创新财务工作方法，加强与相关部门及患者的联系。医疗保险定点医院在开展财务管理工作时，所涉及的内容更加复杂，难度也较大。医保定点医院的会计核算与非定点医院相比，不仅要建立具体的收支明细科目，确保各项收支有凭据，在记账方式上应采用复式记账法，对医院发生的各项医疗保险费用要在相互联系的账上做双重记录。这种记账方式，一来可以明确了解医院各项医疗保险账款的往来业务；二来通过账户记录，可以将医院医疗保险经济活动的过程和结果完整系统的呈现出来。目前，我国医疗保险制度正在加快改革，给医疗保险定点医院的财务管理工作提出了新要求和新挑战，因此，医院财务管理部门必须充分认识到新形势下财务管理工作面临的新问题，并积极创新传统的财务管理方法，有针对性的采取解决措施。此外，还应从医院的实际出发，妥善处理好与各相关部门和服务对象的关系，最大程度的取得他们的理解、配合与支持，进一步提高医院财务管理工作的水平和效率。3.提高思想认识，健全财务管理制度。医疗保险定点医院的管理者和医护人员应提高思想认识，充分意识到医院财务管理工作的重要性。此外，完善的财务制度是财务工作的基础性保障，应根据实际情况，进一步完善医院的各项财务管理制度，用明确的制度遏制各种违规现象的发生。医院管理者及财务工作人员应充分认识到性环境下财务管理工作所面临的新问题和新内容，并将其科学合理的进行完善和细化，将财务规章制度的约束和防范作用充分发挥出来，确保财务管理工作的顺利开展。综上所述，当前我国医疗保险定点医院的财务管理工作面临着很多问题，应进一步完善医院的财务管理制度，不断创新财务管理方法，保证财务管理工作健康有序地开展。
参考文献：
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现阶段医疗保险管理存在的问题
医疗保险经办机构是直接管理参保人缴纳的保险基金的机构，参保人员、医疗服务机构、医疗保险基金经办机构构成了医疗保险管理体系的三方，在这里医疗保险经办机构与参保人构成了委托—代理的关系，而医疗保险经办机构与医疗服务机之间形成了转移支付的关系。由于支付关系和支付方式的复杂性，使得医疗保险基金支付管理难度加大，同时，医疗服务市场上普遍存在着信息不对称，使得在医疗服务过程中的风险加剧，也给有效地医疗保险基金管理带来了压力。患者过度需求加大了医疗保险基金管理压力。
参保人员的过度需求主要是小病大治、夸大病情等，造成患者医疗消费过度需求的原因主要是：一是患者要求用好药。患者在治疗时，医疗服务的作用对象是宝贵的身体，医疗服务消费具有不可重复性、不可更改性和不可逆转性；在接受治疗服务时谁也不敢拿自己的身体“试药”，无论治疗结果是好是坏，都要自己承担，因此在选择医疗机构、治疗方式时往往不能理性对待治疗质量与医疗服务，患者在寻医用药上具有“求快、求稳、求好”的心态，尤其是在一些严重的病症上选择高级别医疗机构、进口药等，很多患者更是想办法去统筹地区以外去治疗，这意味着较高的医疗费用或者是支付一部分不必要的医疗费。二是医疗服务机构的误导。
患者治疗时，医师在治疗时普遍将病情严重化，这样治疗效果好是医疗水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高医疗消费期望值，加大了医疗费用支出。随着医疗科技的进步、疾病研究水平的提高使得满足医疗服务需求的医疗费用开支逐步增大；而且人均寿命的延长、老龄化社会的到来，加大了社会医疗费用增长趋势。
医疗服务机构利益诉求增加了医疗保险压力。医疗服务机构往往为了本身利益诉求提供过度服务。过度服务医疗服务主体在给患者提供医疗诊治过程中提供超出实际治疗需要的服务，只要表现为大处方、不必要的检查、药物滥用等。造成医疗过度服务的原因有：一是医疗机构“谨慎治疗”增加了医疗成本。医疗服务行业的高危险性和现代人们维权意识的提高，使得医疗机构在提供服务时采取谨慎态度，为规避风险，倾向于采用保守性治疗，向患者提供更多更好更昂贵的治疗方案，提供实际上没有太大帮助的医疗服务，例如常规性检查，促使医疗成本增加。
二是医疗服务机构利益与患者医疗消费增长有正相关关系。患者用好药，享受高消费护理条件为医院的利益获得提供了条件，这种“互惠互利”促进了医患双方的利益最大化，进一步加剧了医疗基金支付压力。医疗保险违规现象加剧了医疗保险风险。部分医院和患为了自身利益违规治疗、带药等情况进一步加大了医疗基金管理风险。在社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度下，持卡住院结算、刷卡门诊买药为参保人员就诊提供了方便，也给予了部分患者冒名顶替住院、冒卡拿药的机会，再者由于医院与社保机构结算的复杂性，个别医院有伪造住院率等情况的发生，使医疗保险基金有违规支出的现象，导致了统筹医疗基金的损失。
合理有效管理医疗保险的对策
完善医疗保险管理体系，做好制度约束。医疗保险基金的'管理涉及了整个医疗服务体系和管理体系，是一项系统工程。要使这个系统能安全并正常地运转必须协调好多个部门，让多个部门在维护医疗保险合理使用减少浪费的目标下他系统运转，从而减少政策执行阻力。做好制度约束，要进一步完善医疗保险规章制度，建立医疗服务机构信用考评机制，完善医疗保险服务协议和退出机制，规范落实参保住院登记管理制度，使医疗保险管理体系的正常运行有良好的环境。
加强内外控制，做好监管稽核。完善医疗保险管理信息平台，通过加强监督稽核减少医疗服务机构、参保人员的寻租现象，建立医疗服务机构与医疗保险经办机构的良好的合作关系，减少对立情绪，加强医疗保险服务机构和经办机构的内部控制，强化管理人员的风险意识和专业技能素质，严格审核监督机制规范医疗服务机构行为，做好医疗保险住院稽核检查、费用审核、考核结算的全过程管理监督。杜绝参保人员挂床住院、冒名顶替等情况发生，加大医疗服务违规行为处罚力度，对违规现象严肃处理并通报，避免规范医疗服务机构和参保人员的医疗行为，确保医疗保险基金的合理有效使用。
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一、国家关于基本医疗保险的法规和政策与社保机构的作用
目前我国已经出台了多项法律法规来规范基本医疗保险,其中,国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险缺席的决定,其他相关部门出台的法律有很多,如《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等,后者有着较低的法律效力,并且文本内容不够详细,但是从总体上规划了改革的方向和思路。针对这种情况,就需要进行强化,采取一系列的手段,如强化业务管理、制定相关合同等,在这个方面,社保机构可以发挥更大的作用。
二、在医疗保险改革中如何更好地发挥社保机构的作用
1.划分职责层次
首先要政事分开,对于社会保险的基础性和事务性工作由社保机构来全部承担,社保机构的主要作用是筹集、管理以及支付基本医疗保险基金,要想顺利完成这些任务,就需要完善相关制度。行政管理部门则需要制定相关政策,并且做好管理和监督工作,社保机构结合相关政策对规范和标准进行拟定,从而将医疗保险业务更好地执行下去。其次,要对各级社保机构的工作重点进行科学界定,对区域内社保机构具体经办当地的.医疗保险业务进行统筹规划,省级社保机构对区域内社保机构的工作进行指导,而国家级社保机构则对全国医疗保险管理工作进行全面统筹规划。
2.把握工作重点
首先,要对社保机构医疗保险管理规程进行科学制定,对各地社保机构基本医疗保险业务管理工作的开展进行指导,结合具体情况,对医疗保险业务管理规定进行拟定。其次,要积极参与制定医疗保险政策和法规等,对各地各级社保机构递送的基本医疗保险统计报表进行汇总和分析,提出意见,来合理调整制定的各项医疗保险政策。在全面了解保险的基础上,将保险业务的经办情况上报给相关部门和领导。最后,还需要支持各级社保机构的医疗保险管理工作,为了提高基本医疗保险管理工作的质量,就需要大力监控药品、医疗器械以及医疗服务的价格水平,规范转诊住院,对基本保险服务项目的具体情况进行协定,如费用总额、支付价格等,从而促使各地社保机构的基本医疗保险业务管理工作顺利展开。对于特殊人群的管理,通过指导各级社保机构,来充分照顾特殊人群,对浪费情况严格控制。
3.选准工作切入点
要结合具体情况,对医疗保险费用结算办法进行科学制定,对支付方式进行合理选择,以此来对医疗费用不合理的支出进行控制,平衡基本医疗保险统筹基金收入和支出,要充分结合管理体制,选择合适的支付方式。首先,要对管理体制的基础性变化进行充分考虑。以往采用的管理方法因为体制的变化,已经不能够使用,那么就需要充分重视项目付费制,只有这样,才可以对医疗服务的相关信息进行有效获取。其次,在选择支付方式时,还需要充分考虑既定政策。国家已经开始严格限制相关药品品种和诊疗项目,还设置了一些定点医疗机构供参保人员就医,那么就不能够继续采用按人头付费的方式。各地的社保机构需要对管理体制进行构建和健全,在费用结算方面,需要充分考虑服务项目付费,对基础资料进行有效积累,从而逐步地创新结算方式。目前,我国各地在基本医疗保险制度方面还很不健全和完善,在基础数据方面比较的欠缺,有些地区因为是先行试点,在对病种定额标准进行确定时,往往将平均费直接定义为某一例的住院费用,相关部门需要充分重视这个情况。另外,相关部门还需要大力研究基本医疗保险支付方式,以此来对各级社保机构的工作进行有效指导。通过研究医疗服务资源消耗定额标准,来促使各地对费用结算方法进行更好的确定和调整。
三、结语
通过上文的叙述分析我们可以得知,为了适应时代和社会发展的趋势,我国进行了深入的医疗保险改革,统一了社会保障管理职能,革新了医疗保险管理体制,在这种情况下,就需要充分认识到社保机构在医疗保险改革中的作用,分清职责层次、把握工作重点,并且要选准工作切入点,将社保机构在医疗保险改革中的作用给充分发挥出来,从而更好地健全和完善基本医疗保险制度。本文简要分析了社保机构在医疗保险改革中的作用,希望可以提供一些有价值的参考意见。
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1管理机构
在探索城乡居民医疗保险一体化的地区中,绝大多数将新农合制度整合到城镇居民医疗保险制度中,采取社保部门主管的模式,如成都、重庆、珠海等地方。少部分地区将城镇居民医疗保险制度整合到新农合中,采取卫生部门主管的模式,如浙江嘉兴。
2城乡居民医疗保险一体化面临的问题
2.1管理体制不顺,制度衔接困难
随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。
2.2经办能力不足,制约制度并轨
医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。
2.3统筹层次较低,保障水平不高
目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。
2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱
在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。
3城乡居民医疗保险一体化的对策建议
3.1理顺管理体制,确保制度的.有效运行
建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。
3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台
面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府的财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。
3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展
城乡医疗保障制度的统筹发展,需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则,逐渐提高医保基金的统筹层次和水平,进一步扩大基金的规模,增强基金的支撑能力与抗风险能力;另一方面,加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度,建立稳健的配套资金保障体制,保障基金列账核算、封闭运行,避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高,将有利于降低基金的管理成本,同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。
3.4合理配置卫生资源,加大基层医疗卫生机构建设
在城乡医疗卫生资源配置失衡情况下,基层卫生机构医疗服务水平普遍较低,这大大降低了农村居民享有基本卫生服务的可及性。因此,在统筹城乡居民医疗保障制度的过程,政府应优化卫生资源配置,加强对基层医疗卫生机构建设的投入。一方面,要以当地的医疗机构为基础,依据实际医疗需求更新医疗设配,改善基层卫生机构的诊疗环境;另一方面,要通过财政补贴、全科医生定向培养、医师支援农村等办法鼓励优秀的卫生人才到基层卫生机构工作,并对基层医务人员进行定期培训,逐步改善基层医疗机构的诊疗水平。此外,要充分利用基层医疗卫生资源,建立健全疾病预防、健康保健等服务网络,引导城乡居民形成疾病预防、健康体检的观念,从而提高居民健康水平、降低医疗卫生支出。目前,我国基本医疗保障已初步实现城乡全覆盖,着力点正在从普惠转移到公平的普惠[10]。在推进城乡医疗保险一体化的试点过程中,仍面临着医疗保险管理体制不顺、统筹层次较低、基层医疗服务水平不高等问题。相信通过多方努力,这些问题将会得到妥善解决,从而进一步促进医疗保障城乡统筹工作的发展,早日为城乡居民提供更高水平、更方便快捷的医疗保障。
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一、我国医疗保险的统筹层次及存在的弊端
医疗保险的统筹是指在一定的范围内，统一筹划医疗保险基金的征缴、管理和使用。我国的医疗保险可以按照行政区划的层级分为国家级、省级、市级、县级甚至乡级等多个统筹层次。我国目前基本医疗保险的统筹层次主要集中在县一级，如果要实现全国统一的社会保险体系，就必须要逐步将基本医疗保险的统筹层次从县级提升到市级，以后再逐步提高到更高层次上。我国的医疗保险统筹层次普遍偏低，这对我国的医疗保险制度的发展有较多负面影响，具体包括以下几个方面：
第一，无法发挥医疗保险制度的优势。医疗保险制度与其他保险一样，都是为了在出现投保风险时可以使参保的资金用于弥补风险所带来的损失。但是由于目前我国的医疗保险统筹基本都是从县级开始，而很多县的整体规模较小，参保的职工人数可能才达到几万人，加上县级单位的职工收入水平并不高，整个医疗保险的资金数额非常少，一旦出现因意外事故或者自然灾害等原因造成的大病医疗，医疗保险的资金很难满足实际医疗的需要，无法发挥医疗保险制度的优势。
第二，无法解决异地就医的医疗保险问题。按照我国现行的医疗保险制度规定，参保人员只要在非参保统筹地区就医一般就会按照异地就医来认定。由于各个县级医院受到医疗设备和条件等因素的制约，一般只能做到普通疾病的诊治，对于那些病情复杂需要大型医疗设备检查和治疗的疾病没有办法诊治，患者只能选择去其它大型医院解决，这就会涉及到异地就医的问题。但是我国在异地就医问题上还没有出台比较完善的医疗保险政策，很难解决因异地就医而产生的医疗保险问题。
二、完善我国医疗保险市级统筹对策
医疗保险县级统筹存在较多弊端，因此，逐步实现医疗保险市级统筹已经成为完善我国社会保障制度一个非常重要的方面。实现医疗保险市级统筹，是指在一个地市级区划范围内，实现基本医疗保险制度的统一基金、统一政策和统一管理服务。
（一）统一基金
实现基本医疗保险市级统筹的核心内容就是统一基金，具体包括两种形式：
一是在全市范围内对医疗保险基金进行统一收支和管理，各个区县只承担部分管理责任，主要管理责任由市级相关部门承担；
二是在现有县级统筹的基础上，从各个统筹县区按照一定比例提取调剂金，再由市级医疗保险经办机构同意管理，主要用于弥补各个县区医疗保险基金的缺口，各县区的医疗保险仍然由各个县区的医疗保险经办机构负责管理。虽然在全市范围内对医疗保险基金实行统一的收支和管理可以很好的解决县级统筹存在的弊端，但是受到技术和管理等多方面的限制在短期内很难在全国推行这种形式。因此采取在现有县级统筹的基础上收取调剂金的办法会更实际和有效，这样既不会打乱现有的管理体系，又可以解决县级统筹存在的资金不足的问题。
（二）统一政策
实现医疗保险市级统筹的重点就是要在基本医疗保险政策上统一，具体包括参保缴费标准、参保人员范围、医疗服务项目等多项内容加以统一。其中，最重要的方面就是参保缴费标准的统一。目前，各个地区的医疗保险缴费标准一般采取的是固定保险费率，在职职工以工资数额作为缴费基数，按照不同比例来缴纳医疗保险费用。为了确保低收入参保人员也能享受到基本医疗保险保障，实行全体参保人员的待遇水平同等。但是由于参加医疗保险的人员除了在职职工以外，还有较多灵活就业人员是采用统一缴费基数来参保的，对于这些人来说，实行医疗保险市级统筹后可能会影响到他们的参保行为。因为在县级统筹时，这部分人员的`缴费基数参照的是本县社会平均工资，但是在市级统筹后，会参照本市社会平均工资，而城市职工工资收入往往高于县城职工，这样就会增加这部分人员的缴费负担。所以，各个地区可以根据本地实际情况设置不同的缴费基数。
（三）统一管理服务
我国的医疗保险经办机构受到人员编制等限制，从事业务工作的人员数量并不多，如果实行医疗保险市级统筹制度，各个地市的医疗保险经办机构会因服务增多而导致工作效率下降等问题。因此，需要建立完善的市级统筹管理机制来确保统一管理服务的质量，增强经办服务能力。加强对经办人员的培训，建立规范的经办人员考核评估制度，提高经办人员的工作主动性。还应当建立良好的激励机制，对那些在日常工作中表现突出的人员给予物质和精神上的奖励，在经办人员中形成良性的竞争机制。建立和完善医疗保险信息系统，实现在全市范围内参保人员所有信息资源的共享，对参保人员的就医信息建立档案并进行分类管理。
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《社会保险基金会计》明确规定;社会保险基金的会计核算采用收付实现制。医疗保险作为社会保障体系中的一大险种，自然也采用收付实现制。在当前经济快速发展的时代，如何准确及时地提供财务信息对经济决策起着至关重要的作用。针对当前医疗保险基金以收付实现制为基础进行会计核算存在的不足之处，笔者认为在医疗保险基金会计核算中引入权责发生制，将收付实现制和权责发生制有机结合是很有必要的，它能够有效弥补单纯以收付实现制为基础进行核算的不足。
一、两种核算方法的区别
所谓收付实现制，也称为现金制或现收现付制，是以现金收到、付出的时间为标准来确认收入的实现和费用的产生。所谓权责发生制也称为应计制，是指以实质取得收到现金的权利或支付现金的义务为标志来确认收入和费用。
二、单纯以收付实现制为基础的医疗保险基金会计核算方法存在的不足之处
1.不能全面反映医疗保险基金的收入、支出情况。比如欠缴的保险费收入、财政配套未到位的补贴收入成为隐性收入，在帐面上得不到反映。又如当期实际已发生但未支付的医疗费用在帐务上也得不到及时反映。这些隐性收入和隐性支出使得财务报表不能准确全面的体现当期的收支余状况。因为以收付实现制为基础的会计核算制，是以现金的实际收到或支付时间作为确认收入和支出的依据。
2.不够科学合理。例如，关闭破产企业为员工预缴十年的医疗保险费，按理应分解到10个年度，逐年分步来确认收入，可在收付实现制下是将其一次性都确认为当期的保费收入。这不利于科学、合理的安排预算。
3.给管理层操纵结余以可乘之机。在政府对管理层进行绩效考评、政绩考核的过程中，管理层为了粉饰业绩或者规避问责，往往操纵基金结余。收付实现制这一核算方法正好给这些管理层提供了可乘之机。比如，为了提高基金结余，他们把归属当期本应在当期支付的医疗费用延期支付，从而提高当期的结余，达到提高考核名次的目的。因为以收付实现制为基础的会计核算方法，不以费用发生时间来确认支出，而是以费用实际支付时间来确认支出。收入亦然。这样必然导致财务信息失真。
4.不利于防范风险，及时制定补救政策。以收付实现制为基础的会计核算方法，使得隐性负债在财务报表中得不到及时反映。帐面结余往往大于实际结余，管理层便疏于防范风险。比如，在我县20xx年度财务报表中职工医疗保险统筹基金历年累计结余1800多万元，帐面上看还有结余，事实上在20xx年度已发生未支付的医疗费用高达1500多万元，实质上基金已面临出险，局势堪忧。
5.财务信息在纵向和横向上都不具备可比性。以收付实现制为基础的会计核算制度，不能准确反映医疗保险基金当年的筹集、使用、结余情况。比如，对于定点医疗机构和定点药店垫付的医疗费用，有的会计年度支付了一个季度的医疗费用，将其余三个季度的医疗费用延期到下年支付;有的会计年度支付了二个季度的医疗费用，将其余二个季度的医疗费用延期到下年支付，那么对于这两个年度的财务信息在纵向上就失去了可比性。对于其他医疗保险经办机构，也是各行其是，收入或支出亦不同步、不平衡，财务信息在横向上同样不具备可比性。这样就不利于相关部门进行标杆分析等，不能及时分析问题和差异，不能及时查找原因，从而不能及时调整医疗保险缴费基数和医疗保险待遇支付水平等相关政策。
三、在医疗保险基金会计核算中引入权责发生制，将收付实现制与权责发生制有机整合的'必要性
1.能够全面、真实反映当年的收支余状况。例如，引入权责发生制后，根据医保缴费工资基数和缴费比率计算当期应收保费，借记;应收医疗保险费 贷记 ： 医疗保险费收入 ;财政有预算补贴时，借记：应收医疗保险费 贷记：财政补贴收入;然后根据实际征缴或财政补贴情况，借记：银行存款 贷记：应收医疗保险费，期末“应收医疗保险费”余额就表示欠缴和财政预算未到位的资金，隐性收入便都体现在帐面上。再如，可设置“应付医疗费”科目对实际已发生却未支付的医疗费用进行反映，隐性支出便也都体现在帐面上。
2.相对科学合理。例如，对于关闭破产企业为员工预缴十年的医疗保险费，可设置“预收帐款”科目，在收到时借记：银行存款 贷记：预收帐款，然后逐年分解到每个年度，分解的时候，借记：预收账款 贷记：医疗保险费收入。这样归属于哪个年度的收入就在哪个年度确认收入，相对来说再加科学合理。
3.能够有效防止管理层为了业绩或规避问责进行操纵基金结余的行为。引入权责发生制后，归属于当期的所有应收和应支项目都在帐面上反映出来，即便有未收或未付款项也只是表现为一项资产或负债，不会影响当期的结余。
4.有利于提高风险意识，及时补缺补漏。引入权责发生制后，基金的筹集、使用、结余得以真实反映，潜在的风险也如实反映在会计核算和报表中，从而提高管理层的风险防范意识，及时采取补救措施，不断完善医疗保险基金制度。
5.能够使财务信息在纵向和横向上都有可比性。引入权责发生制后，收入、支出都按各自的归属期间确认入帐，不管收入是否在当期收到，不管费用是否在当期支付。这样，财务信息在横纵两个方面都具备了可比性。各医疗保险经办通过对自身前后年度的比较，通过与同业的对比，及时发现不足，及时制定相关应对策略，从而争先创优。
综上所述，单纯以收付实现制为基础进行医疗保险基金会计核算，必然导致会计信息失真，误导信息使用者，给政策制定带来严重的负面影响。如果在医疗保险基金会计核算中引入权责发生制，将收付实现制与权责发生制有机结合，则能够有效提高财务信息的准确性、可信性、透明度，也能准确反映医疗保险基金的可持续和抗风险能力，从而给信息使用者以正确的引导，为政府制定长期的发展战略提供强有力的决策依据。
医疗保险论文11
大学生群体是国家的未来，其医保制度发展和体系构建与国家发展有着不可分割的联系。如今，我国将大学生纳入城镇居民基本医疗保险（以下简称城居保）范围已有近十年之久，但在制度方面仍然存在尚未解决的问题。显然，仅将大学生纳入城居保之中是远远不够的，为了大学生医保制度的完善和发展，我们应从构建多层次医疗保障体系方面寻找突破口。
一、现阶段大学生医保制度层面问题浅议
（一）学生医疗需求难以得到满足。
大学生尚处于年富力强的人生阶段，身体素质良好，其医疗费用支出以普通门诊小病为主，大病和住院费用支出相对较少。而城居保中的统筹基金重点支付学生住院及大病医疗费用，并且对这两项设有起付线及支付限额。部分省、市大学生医保未建立门诊统筹制度，其门诊起付线的设定更使大学生很难在患小病之时享受到真正的实惠。
（二）医疗待遇覆盖范围不足。
学生在生活中难免碰到意外，但大学生医保中意外伤害险和身故金方面存在盲点，这使大学生群体在发生意外伤亡事故之时难以依靠大学生医保来减轻经济负担，从而不得不诉求于商业保险。
（三）医保接续问题。
医疗保险本身涉及多方利益主体，其未实现全国统筹更使大学生医保转移接续问题复杂化。首先，是关于大学生医保生效时间问题。一些地区为方便医保基金的管理而采用次年生效的'方法。这种方法便于计算并会为管理机构相关数据的录入争取更多时间，却使新参保者在本年度内存在几个月的“空档期”，而在此期间一旦患病，难免陷入医疗费用无处报销的困境。其次，是大学生毕业离校至入职前的医保接续问题。
（四）与其他社会保险关系问题。
目前大学生医保和原户口所在地医保冲突问题凸显，尤其对于农村生源的大学生而言。据了解，许多农村大学生重复参保，既参加了大学生医保又参加了新农合。特别对于一些入大学前便在城镇上学的农村学生，他们在上大学之前，便又参加了城居保，重复参保问题更是错综复杂。究其原因，除了参保者自身原因外，还有医疗保险未实现全国统筹、城居保与新农合二者分头管理下信息不共享、医疗与户籍管理制度不匹配等制度层面原因。
二、构建多层次大学生医疗保障体系
（一）大学生社会医疗保险。
1.建立医保信息共享平台。
我国要在近年实现城居保、城镇职工医保和新农合三者的统一显然不合实际，但我国医保体系碎片化的确为大学生群体造成了很多困扰，比如大学生医保前后期接续问题、重复参保问题等。而提高大学生医保工作信息化程度，建立其与其他医保信息交换、共享平台，可以在一定程度上解决这些问题。在此方面，我国可以先在一些地区进行试点工作，将该区域内三种基本医保进行资源整合和统一经办管理，使三种医保之间各项信息共享。由此，大学生的重复参保问题便迎刃而解，避免了不必要的医疗资源浪费。
2.建立大学生医保门诊一站式结算。
大学生对门诊医疗需求较高，因此优化门诊医疗服务，实行大学生医保门诊结算一站式服务能够切实为大学生谋福利。“一站式服务”实现的前提是各利益相关机构之间的信息互通，其中包括定点医院、社保部门、高校、保险公司等。而其一旦实现，大学生门诊报销程序便会简化，报销申请、材料证明等一系列环节便可省去，学生在就医后只需支付门诊报销范围外的医疗费用。
（二）商业医疗保险。
商业医保作为社会医保的补充形式，可以弥补大学生医保的部分缺口，为有特定需求的大学生提供更充分的保障。另外，商业保险机构有丰富的相关管理经验，可减轻高校相关管理工作的负担，使之运行更加科学高效。商业医保实行自愿参保原则，学校和政府应鼓励大学生在自身经济情况允许的情况下参加商业医保。
（三）社会医疗救助。
建立医疗互助基金会也是分散大学生疾病风险的有效方式，特别是当学生患重大疾病就医报销后，个人支出部分仍难以负担之时。因此它可以作为医保体系中除社会保险、商业保险之外的第三层保障。医疗互助基金的来源可以是学生个人缴费、企业或社会人士捐助、学校补贴以及医疗统筹基金中一定比例金额。为提高学生参保积极性，笔者认为，应采用返还缴费额的模式来运营。即在毕业之际将未享受过医疗互助基金者的保费返还，并靠吸收新入学者的保费来维持基金会的运营。
（四）其他补充形式。
第一，要大力发展慈善和社会公益事业，作为大学生医疗制度的有力补充。第二，探索建立无息助医贷款，以此保证家庭困难的大学生群体有能力参保。而在无息助医贷款的建设和运营方面，则可以参考国家助学贷款制度的模式。
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医疗保险论文12
一、淄博市现行新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的比较
居民医保和新农合政策差异主要体现在药品使用范围、诊疗服务范围、定点单位、就医方式、结算办法、医疗监管上。居民医保和新农合医疗服务政策对比表居民医保新农合药品目录省城镇医保药品目录2300种和基本药物目录省新农合药品目录1089种和基本药物目录诊疗项目省职工医疗保险诊疗目录省新农合诊疗项目目录定点单位全市范围经审核确定的医院、门诊和药店辖区内公立医疗机构、村卫生室就医方式市内自由就医，市外逐级转诊基本上自由就医结算办法目前住院以项目付费为主，门诊统筹按人头项目付费为主医疗监管信息监管、实地监管、社会监管未建立有效的监管体系从药品目录上来看，城镇居民基本医疗保险的药品目录范围更广，新农合诊疗项目主要参照城镇职工诊疗项目目录;在定点单位选定范围上，新农合以县医院—镇卫生院—村卫生室三级医疗机构作为定点首选。居民医保制度可以公开选择定点单位;在就医方式上，居民都选择自由就医;在医疗费用控制上，二者都没有建立强有力的付费控制措施。
二、淄博市城乡医疗保险制度需要把握的关键问题要把新农合和居民医保顺利整合，需要把握以下几个关键问题:
(一)城乡居民参保征缴方式
淄博市新农合和居民医保在征缴方式上有很大差异:城镇居民主要采取发缴费公告、个人银行缴费、银行统一代扣，学生则由学校代收代缴;而农村居民在规定时间内由村委会统一代收代缴，过期不补。通过分析，我们发现，城镇居民与社区工作人员彼此陌生，缺乏必要的.信任，社区工作开展难度大。而农村居民与村委会干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易开展。因此，城乡居民基本医疗保险制度应维持城镇居民和农村居民现行的缴费方式，农村居民选择何档缴费方式上，村干部引导和解释工作将发挥更大作用。
(二)城乡居民医疗待遇设计
由于居民医保和新农合在医疗待遇框架设计上都分为门诊和住院两部分，在保障程度上都采用了“三条线”和医疗服务目录管理。因此，居民医保和新农合制度整合成功的关键在于医疗待遇如何设计。
1．关于起付线
居民医保住院低起付，门诊高起付，制度设计考虑保大病、保住院。新农合住院高起付、门诊低起付，鼓励农村居民门诊就医。城乡居民基本医疗保险住院和门诊起付线选择应综合考虑到城乡居民就医选择巨大差异性，以缴费档次不同，确定不同的起付标准。
2．关于封顶线
居民医保和新农合制度政策解释迥然不同:以新农合制度规定为标准，城乡居民基本医疗保险基金将出现超支风险;以居民医保最高支付限额折算到新农合规定为标准，给参保人和社会造成城乡居民医疗待遇大幅下降的错觉。建议沿用居民医保政策解释，适当提高当前居民医保支付标准，便于各项制度延续和社会稳定。
3．关于共付段
建议城乡居民基本医疗保险“三个目录”统一使用城镇职工基本医疗保险的“三个目录”，明显宽于新农合，农村居民在区县级以上医院就医，医疗支付范围将随之扩大。由于今年新农合将出现超支风险，所以，按医院级别医疗支付比例不宜大幅度提高，应当平稳衔接，确保基金的收支平衡。
(三)城乡居民医疗服务便捷化
目前淄博市居民医保制度实行市级统筹，城镇居民就医往往集中在二三级大医院。新农合实行区县统筹，参合居民实行自由就医。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市范围内将实现医疗费用即时结算。这样，农村居民就医向上集中趋势不可阻挡。为避免盲目上转，控制医疗费用上涨，应建立双向转诊机制，逐级转诊，通过支付政策、医疗干预等手段引导农村居民合理就医，享受到医疗保险便捷化服务。
三、淄博市统筹城乡居民基本医疗保险制度的对策建议
淄博市城乡居民基本医疗保险制度制定过程中，要坚持筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，个人权利和义务相适应，保障城乡居民基本医疗需求。
(一)建立分档设置、自由选择缴费标准
一是设计多档缴费标准。参照居民医保和新农合缴费标准、城乡居民收入差异性，设置多个缴费档次，可以分为成年城镇居民、成年农村居民和未成年城乡居民以及学生三档，缴费标准可以随着经济发展水平增长适当提高。二是保证弱势群体的参保意愿。为体现城市支持农村、城乡一体的思路，成年城镇居民缴费只能选高档，成年农村居民可以自愿选择缴费档次。对于困难人群个人缴费要给予补助，新生儿参保制定优惠政策。三是建立医疗保险参保登记制度。城乡居民实行强制参保登记，自愿选择缴费。征缴方式上，继续沿用新农合由村委会统一代收，学生由学校代收，城镇居民由居委会负责。
(二)建立适应的待遇水平
城乡居民基本医疗保险在住院、门诊等待遇保障设计沿用城镇居民基本医疗保险和新农合规定，要充分考虑群众基本医疗需求、基金承受能力。一是维持住院医疗待遇水平不降低。适当提高城乡基本医疗保险最高支付限额，解决参保居民看大病的医疗需求。合理确定起付标准，维持城乡居民住院合规费用的报销比例，确保城乡居民基本医疗保险范围内费用支付水平达到70%。体现缴费与待遇挂钩原则，降低低档缴费的居民医疗待遇水平，各项医疗待遇政策要向困难人群倾斜。二是建立二次补偿办法维持门诊待遇水平。要借鉴居民医保二次补偿办法，对慢性病和门诊统筹采取首次低报销二次再补偿办法，维持城乡居民的慢性病和门诊统筹待遇。三是建立双向转诊机制提高待遇水平。将城镇基本医疗保险基层首诊、双向转诊机制延伸到城乡居民基本医疗保险中，通过双向转诊机制，促进合理就医，提高城乡居民基本医疗保险待遇水平。
(三)建立严格医疗服务管理制度
一是统一使用医疗服务管理目录。统一城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，城乡居民基本医疗保险使用城镇居民基本医疗保险药品目录，降低个人负担。二是逐步规范就医秩序。门诊就医严格实行基层首诊，通过基层首诊、双向转诊实现就医合理流动。完善差异性支付政策，加大政策宣传，逐步规范和引导城乡居民合理就医。规范市外就医行为，严格就医流程，加大对无序就医行为的惩罚力度。三是加强医疗监管。要将城乡居民基本医疗保险由后付制转变为预付制，建立总额控制为主、单病种、按床日、人头付费多种方式存在的付费制度，提高医疗机构对医疗费用控制意识;要完善服务协议管理机制，保障参保居民合法权益。加强日常监管，加大对违规行为的处罚力度。
医疗保险论文13
摘要：本文通过介绍国家医疗保险、商业医疗保险、社会医疗保险、储蓄医疗保险这四大国外医疗保险模式，并对比其代表国家医疗保险制度的特点分析各国制度的优势劣势，结合本国医疗保险制度现存的问题，浅谈对我国医疗保险制度改革的启示。
关键词：医疗保险模式；中国医保现存问题；医疗改革
医疗保险制度起源于德国，它的确立来自于1883年德国颁布的《疾病社会保险法》，而后其他各国纷纷效仿，建立相应的医疗保险体系，我国也不例外。中国作为一个发展中国家，要想建立一个完备的医疗保险体系，不仅要考虑我国现阶段的经济承受能力与政治社会问题，而且还需要了解与借鉴发达国家的医疗保险模式，通过分析各国医疗保险模式并结合国情，建立有中国特色社会主义的医疗保险制度。
一、国外医疗保险模式概述
（一）国家医疗保险——以英国为例
国家医疗保险是指中央政府通过税收筹集医疗卫生经费，医疗费用由政府控制预算分配到医疗卫生机构和全科医生，免费向全体国民提供医疗卫生服务。通过该模式，医疗资源得以公平分配并使用，以确保公民享有医疗服务的普遍性和公平性。英国是国家医疗保险模式的代表国家之一，它实行的医疗保险制度分为两部分：国家保健服务和私人医疗保险。国家保健服务制中，每个英国公民都有各自的家庭医生或全科医生，公民到政府规定所在地全科医生诊所登记注册，患病时到该诊所诊治；同样公民患病，也可以到英国医院。目前，英国95%以上的医院都是国立医院，主要承担住院服务和急诊，但居民必须通过家庭医生的推荐转诊才可入院治疗，但凡英国公民，都可以在医院接受免费的治疗；当然，英国也存在私人医疗保险，绝大部分是私营企业将其作为职工福利为雇员缴纳部分或全部保险金，这种保险是对于国家保险服务的补充，而且规模较小。优点：政府把筹措的经费直接拨给医疗卫生机构，向全民提供免费或价格低廉的医疗保健服务，体现了资源的公平分配，强调了居民享有看病的全民性和平等性特点；缺点：过于强调公平，造成效率低下，医疗需求膨胀，医疗费用急剧上升，使国家财政负担加重。
（二）商业医疗保险——以美国为例
商业医疗保险是保险公司以自由企业为主，保险公司根据医疗保险品种和类型进行市场化定价，投保人缴纳一定费用来确保受保人患病时，保险公司按照保险合约支付医疗费用的制度。美国的医疗保险制度主要以商业医疗保险为主，商业医疗保险由于为自由企业主办，如果想得到商业医疗保险的保障必须缴纳高昂的保费，到目前为止，约2/3的美国公民或同雇主签订的劳动合同协议参加了商业医疗保险，或个体经营户通过自行缴费参加商业医疗保险。对于那些无业者、低收入者、退休老人因为难以接受高昂的保费，所以很难得到医疗保障，此时美国的社会医疗保险就有存在的价值。某种性质上，社会医疗保险是商业医疗保险的补充。优点：强调个人的自由选择权，投保人可以根据自己的需要而进行投保；由于医疗保险机构的市场化，通过竞争可以促进保险公司争先恐后的提供水平较高、质量更好的医疗服务。缺点：因为过于强调权利与义务的对等，缺乏公平性，只有缴纳高昂的保险费才能享受医疗待遇，以至于低收入或无业者难以参保，享受不到相应医疗服务。
（三）社会医疗保险——以德国为例
社会医疗保险制度，是通过立法形式强制规定雇主和雇员按照一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，通过大数法则分担风险的机制，把少数社会成员患有疾病的风险分摊到全部参保人员的一种医疗保险模式。德国医疗保险自立法以来，经过一个多世纪，医疗保险体系中最为重要的是法定的社会医疗保险，在德国大约有7762万人（约90%的德国居民）参加该种医疗保险。参保人群为失业者、低收入者或残疾人等，参加法定保险的雇员只需缴纳医疗保险所规定费用的一半，另一半由雇主承担。无工作的家属，可以随有工作的家庭成员进行参保。工人和雇员月工资在3600欧元下的都必须参加，超过这个限度可以自行选择除法定社会医疗保险以外的两种模式——社会医疗保险和私人医疗保险。优点：资金筹集多元化，覆盖范围比较广泛，保障基金在成员之间统筹使用，符合大数法则原理，体现了该模式的风险共担，互惠互济的宗旨。缺点：这种模式筹集基金采用现收现付方式，费率受人口年龄结构与人口就业比例影响很大，在人口老龄化、就业率下降时，费率过高而难以接受。
（四）储蓄医疗保险——以新加坡为例
储蓄医疗保险是指法律强制性规定雇员单方或雇员、雇主双方缴费，建立医疗保险储蓄账户以雇员以及家庭的名义，用于支付本人或其他家庭成员的医疗费用，有政府予以补贴的一种医疗保险制度。新加坡在1984年制定了“保险储蓄计划”，立法要求工作者都要参加，每月按照工资比例存入个人账户中，用于支付住院费和门诊治疗项目。会员退休领取存款时，保健个人账户必须有最低存款值——115000新元。在新加坡还有两种医疗保险措施——保健双全与保健基金。这两种措施，主要是对保健储蓄计划在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱势群体的补充。优点：资金供给稳定，强调个人责任，鼓励居民合理利用医疗服务，浪费相对减少，无形中控制了传统第三方付费引起医疗费用不合理上涨的现象。缺点：由于充分强调权利与义务的统一，缺乏社会统筹，不能实现基金的调剂使用，缺少互济互惠功能。
二、我国医疗体制现状
我国医疗保险制度建立于20世纪50年代初期。该制度实施半个多世纪以来，经过多次改革，在保障职工的身体健康、减轻职工的个人以及家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展以及社会的稳定。但我国的医疗保险制度也存在一些漏洞，主要体现如下：
（一）医疗保险费用拖欠、少缴、漏缴的现象严重
对企业而言：随着经济发展水平提高，社保缴费基数逐年增加，尤其医疗保险现行政策规定单位缴费比例为6%-8%，企业感到每年缴费压力比较大，缴费负担较重，企业选择虚报降低的缴费基数，造成医疗保险费用少缴的现象；某些企业责任意识较弱，企业把工作的重点放在创造企业经济效益上，不愿为职工参保，形成医疗保险漏缴的现象。对于个人而言：一些在职员工流动性比较大，劳动关系难转移，所以出现了现公司无法缴费的状况，造成医疗保险费拖欠的情况；个人经营者的医疗保险缴费比例达10%左右，个人压力比较大，以至于虚报缴费基数，造成个人少缴现象。
（二）医疗保险基金使用不合理
部分医疗机构因经济利益提供不合理的医疗服务，会造成医疗保险基金的浪费。为了得到更多的经济收入，医疗机构需要扩大服务人群，甚至有些医护人员可以从服务、药品中得到不正当经济利益，患者的费用意识较弱。所以医生可能要求看病者做一些不必要的检查，开出病人不需要的药品。而对于这一现象，需要相应的控制机制来制约，进而体现了我国的医疗保险控制机制的缺失。
三、国外医疗保险模式对我国医疗保险改革的启示
通过分析国外医疗保险模式，可以了解每个国家的医疗保险制度是受该国的经济、政治、社会因素诸多影响的，但都是有共性的，结合本国的医疗现状和国外医疗保险模式的共性，可获得以下医疗保险改革启示：
（一）加快医疗保险立法
在德国，医疗卫生方面的立法是较为全面的。法定医疗保险法律有《社会法典》、《法定医疗保险组织结构发展法》、《社会健康保险法》等，关于医院运营成本以及补偿的法律有《全国医院价格条例》等，规范医院投入成本及补偿的法律有《医院筹资法》、《住院医疗服务费用补偿法》等，还有一些机构授权和职责规定的法律。可以看出，德国在医疗卫生方面法律较多，而且立法很有成效。我国党的十八届四中全会曾提出，加快基本医疗卫生法的立法，修改并完善重要的专项性法律发挥，提高依法行政水平，彰显依法治国成效。国家已经意识到立法的重要性，但至今医疗卫生法律仍有缺失。目前医疗保险费用拖欠、少缴、漏缴的问题十分严重，可以通过严格的法律规范并惩戒，以此来减少该现象的发生。
（二）实施医疗保险层次的多元化
美国的医疗保险是以商业医疗保险著称，商业医疗保险是将医疗保险进行市场化提供，保险公司多为以盈利为目的的企业，这些企业在市场中竞争，想赢得利益，需要提供高质量，多样化的服务来满足人们需求。对于无业者由社会医疗保险提供保障。因此，商业医疗保险和社会医疗保险共同形成美国的医疗保险多元化的层级。目前，我国的`基本医疗保险水平较低，只能保基本。虽然有商业医疗保险作为基本医疗保险的补充，但是商业医疗保险的保费过于昂贵，使得低收入人群还是无法享受高质量的医疗服务。甚至无业者因为无收入，可能连基本医疗保险待遇都无法享受，所以我们在加以完善原有两种医疗保险制度的同时，还要建立补充医疗保险和社会医疗救助来确保低收入、无收入居民也得到基本医疗保障，形成基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、社会救助等多层次的保障体系，为全国居民提供完善的医疗保障。
（三）坚持医疗保险水平的适度性和范围的合理性
英国是福利国家的代表之一，英国的医疗保险，政府和企业几乎负担所有的医疗费用，只要是英国的公民，都有权利到医院接受价格低廉或完全免费的医疗服务。由于提供的医疗保险水平过高，范围过广，目前英国财政出现危机，赤字难以弥补。要制定一个完备的医疗保险制度，必须要根据本国的国情，英国已经是发达国家，但在提供广泛而公平的医疗保险服务都如此困难，而对于处在发展中国家的本国更是不易之事。我们要从实际出发，制定合理的医疗保障水平，必须遵守“低水平、广覆盖”原则，想要完成广泛的覆盖全民范围，需要一个渐进发展的过程，只有经济得到进一步的发展，才能得以实现。
（四）建立有效的医疗费用控制机制
新加坡的医疗保险制度要求职工每个月按照工资一定比例存入个人账户，而个人账户是用于支付医疗费用的。在这种制度下，强调个人责任，公民患病到医疗机构诊治，由于账户内的钱财用于支付医疗费用是有限的，促进了公民合理利用医疗服务，如有医生开设出不必要的检查和药物，公民自身会抵制甚至拒绝，这样减少了浪费，也形成了自我控制机制。目前，我国医疗保险最令人堪忧的现象就是基金使用不合理。医院为了获取更多的医疗费用，让受保者做一些不必要的检查，开出不对症的药品；受保者的医疗费用意识不够，过度使用医疗基金等。这一系列现象，需要建立有效的控制机制。对于医疗服务的供给方，我们可以实行“定额支付、总量控制、超支不补、结余归院”的措施，还可以引入竞争机制，通过竞争尽可能的降低成本，提供高质量的医疗服务；对于受保者一方，实行费用分摊，通过分摊费用来增强患者的医疗费用意识。还可以缩小医疗保险报销范围与报销比例以控制患者过度使用医疗基金现象。
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医疗保险论文14
一、责任成本核算的主要内容
新颁布的《医院会计制度》确立了以“权责发生制”为主的核算机制,从根本上改变了过去以收付实现制为其会计核算的会计基础,与此同时“权责发生制”本来的本意就兼具收付实现制为核算基础。另外,新《医院会计制度》取消了药品加成核算,医药本质的成本将会变得显而易见,从而可以彻底破除“以药养医”、“以药补医”的旧机制。进而要求医院以药品真实成本作为医疗业务成本的部分进行会计核算,以便反映真实医药成本,为提高医院成本管理水平,精简医院管理成本,提供准确合理的会计信息做好会计基础工作。医院运作的成本主要由医疗业务成本、医院管理成本构成;以责任中心的角度划分则分为科室成本和医院期间成本构成,其中科室成本属于核算主要部分,科室成本又包含以下几个方面:科室直接成本是指科室为支持医疗服务发生的成本,又包括固定成本和可变动成本两个部分。其中固定成本主要指不随医疗业务量的多少变化而变化的消耗费用,是科室的不可控成本。主要包括4项:工资、仪器设备折旧、仪器大修和房屋的折旧。中医医院科室变动成本是指随着业务量的变化而变化的成本。主要包括几个方面:医疗器材、机械等在药械科所领用的消耗品;办公、印刷、日用、氧气等物资科领取的消耗品;水、电、气等总务科统计项目;消毒棉签、麻药等在供应室的消耗;维修费用:主要指水、电、油漆等由维修中心按实际工时和维修所需材料的成本;被子服装;出差费用等。另外其他费用有邮资、加班、劳务、复印费用等根据医院规定按一定比例核算计算成本。
二、推行责任成本核算制度的意义
从目的上来说,有以下几个方面。
①中医医院成本核算可以给医院领导提供相应的信息、评估服务和绩效考核。这也就决定了具体核算内容有:一定时期内的各责任中心的基准成本、固定成本、变动成本,哪些是可控成本,哪些是不可控制成本。
②可以反映出具体时期的成本走向,为中医医院的预算提供支持。
③中医医院成本核算制度符合经济原则—效益最大化原则,从而可以预测近期效益走向。中医与西医治疗的病种有很大的不同,中医特殊病种大多在中医医院才能进行治疗。只有在中医医院开展了责任成本核算的前提下,才有可能进行中医特色病种责任成本核算。因此,在医疗保险体系下,中医医院的责任成本管理是中医医院生存、发展和合理配置资源的重要措施之一。四、完善责任成本核算的措施和方案责任成本核算制度除了要具体问题具体分析明确成本责任以外,还应当引进一些绩效考评的依据。在责任成本核算的措施中应当遵循以下原则。
①可控性原则。各单位责任中心的责任成本原则上是以可控成本为内容确定的,及可控成本就是责任成本。
②责任归属原则。显而易见,这里责任归属原则指的是与责任中心成本中心相关联的成本,原则上以其责任为其归属。
③谨慎原则。基于谨慎原则而制定新的《医院会计制度》,要求中医医院不仅要对一些资产要做好减值的准备,而且准备将资产进行折旧或摊销,除此之外还要建立“预计负债”会计科目加以核算,并对因或有事项所产生的'现时义务确认负债。在新《医院会计制度》指导和医疗保险体系的大背景下责任成本核算应当具体采取以下措施和方案。
(一)转变观念,加强成本管理,适应新制度的要求新《医院会计制度》对医院的成本管理提出了新的要求,同时也为有效进行成本控制提供了新的途径。①实施全面的预算管理,对医院经营的所有环节进行成本控制,使得医院成本管理体系更加健全,有效控制了超预算支出、随意性支出等问题;②新制度要求医院推进财务制度一体化管理,医院年度的财务报告必须要经注册会计师审计,医院只有进行严格的成本管理,才能获得社会的认可;③新制度要求医院对固定资产计提折旧,折旧额计入医疗成本,扩大了成本管理范围,改变了过去不计成本,盲目固定资产投资的现象。
(二)建立完善的成本管理体系,努力推行全员成员核算新《医院会计制度》和《医院财务管理》的实施有一段时间了,我们当然可以发现新《医院会计制度》和《医院财务管理》也绝非万能的,目前还没能形成一个完整的体系,没有将中医医院全院职工归纳进来,缺少明确的财务分析指标。所以,目前就单个医院来说,医院的财务部门在工作实践中不断积累和发掘,对原有的财务分析指标进行不断的改进,只有这样,医疗会计制度才会不断改善。完成具体工作是需要完善的管理体系作为支撑,因此,各个中医医院应该从自身医院的实际情况出发,建立相应的成本管理、成本核算体系。
(三)提升医院成本管理科技化水平,加强医院信息化平台和系统化建设医院管理水平的高低的一个重要方面就是要有完整的、准确无误的医院成本核算管理水平。医院的成本核算管理必须依据自己的特色和需要建立起来。这其中建立信息化管理平台建设是非常必要的,具体信息化管理平台中应当包括会计核算、预算管理、成本控制、资产管理等内容。核算要具体分清楚短期可变成本的核算和长期固定成本的核算。同时,信息化平台也应当实行科室责任制,从而将责任定向化、具体化。信息化平台建立必然会节省大量人力物力,同时能将数据直接化、海量化整理出来,更好的反映出定期内核算效果。管理信息系统的建立也当然是必不可少的,如建立中医医院管理信息系统(MIS)等措施,可以让责任中心即时汇总资讯并将信息分析整理反馈。
医疗保险论文15
要提高医疗保险档案管理水平并不难，只要从影响医疗保险档案管理水平的因素着手进行探讨就行了，如影响医疗保险档案管理水平的因素有：管理人员的专业水平、档案管理的基础设施、管理的信息化水平、工作人员之间的合理分工、档案资料的收集与整理等等。所以本文就对针对以上的影响因素来提出了以下的五个关于提高医疗保险档案管理水平的途径。
一、提高档案管理人员的专业素质
首先，档案管理人员的专业素质对于提升档案管理水平的高低有着至关重要的影响，如果医疗保险档案管理人员的专业素质过低，那么就无法提高档案管理的效率与成效。故此，要提升医疗保险档案管理水平的第一个途径就是提高档案管理人员的专业素质，其途径有两个。一是提高对于档案管理人员的招聘要求，在招聘时，可以注明档案管理专业的人员有限，其次有档案管理工作经验的人员优先，从招聘入手，可以有效地确保高水平的医疗保险档案管理。二是加强对在职的管理人员的专业培训，不管在职人员是否科班出身或者是有档案管理的经历，在入职之前，都要对其进行关于档案管理内容的入职培训，除了要有入职培训外，还应该有定时的培训，如果在职人员每个月都要开展相应的培训，可以组织专业的档案管理人员来开展讲座，让专业人员针对近一个月员工在档案管理上存在的问题进行解惑。故此，要提高医疗保险档案管理水平，首先就要提高档案管理人员的专业素质。
二、确保档案管理的基础设施，提高管理效率
“巧妇难为无米之炊”，所以要提升医疗保险档案的管理水平，那么就要为档案管理人员提供相应的基础设备，例如打印机、电脑、档案柜等等基础设施。因为档案管理人员要借助电脑来实现信息的共享以及保存，所以在医疗保险档案管理过程中，电脑是必备品。除此之外，要进行档案保存，也需要打印档案资料等等，所以打印机也是必需品，还有为了使得档案的保管更加地整齐有序，档案资料柜也是必须的。故此，要提高医疗保险档案的管理水平，其次也要满足所有的档案管理的基础设施，这样更好地提高管理人员的工作效率。
三、实现档案管理的信息化，提高管理效率
随着信息技术的发展，信息技术在我们的生活和工作当中的应用也是越来越广泛的，所以提高医疗保险档案管理水平的'途径之一就是实现档案管理的信息化，提高管理效率。首先，实现档案管理的信息化，可以更好地实现信息的共享，从而使得档案管理人员更好地获得相关的信息，如果某人要进行档案转移，那么档案管理人员就可以通过网络来实现档案转移，然后再进行纸质版的档案管理。通过网络来实现档案转移，可以有效地确保档案的完整性，因为纸质档案在移动的过程中可能会出现缺漏，从而使得档案资料缺失。其次，实现医疗保险档案的信息化管理，是对档案的共享，因为医疗档案不仅仅是某个制定单位要用到的资源，更是多个单位在工作过程中需要用到的资料，如果能够实现档案管理的信息化，那么各个单位就可以通过网络来实现档案信息的共享，从而更好地提高档案管理人员的工作效率。故此在医疗保险档案管理过程中，应该实现档案的信息化管理，提高管理效率。
四、完善职责内容，提高工作效率
档案管理并不是一项轻松的工作，因为医疗保险的档案是非常多，所以医疗保险档案管理人员就要做好相应的分工合作，明确每个职位的工作职责。例如在医疗保险档案管理中一共设置有五个职位，那么就要用书面的语言来对该五个职位的工作职责进行描述，然后管理人员在工作的过程中才能更加地清楚自己的工作职责，从而更好地完成自身的工作。而且完善职责内容，可以确保档案管理工作出现管理漏洞，从而导致管理效率低下。故此，在医疗保险的档案管理中，要提高管理水平，相关的负责人就要做好职责分工的工作，这样才能更好地确保档案管理工作的全面性。
五、做好资料的收集以及整理工作
医疗保险的档案的内容并不是一成不变的，所以档案管理人员需要经常根据当事人的举动来对档案内容进行调整。所以为了更好地提高档案管理水平，管理人员首先就要做好相关资料的收集工作，如在接受医疗保障档案时，工作人员就要了解该档案的转出地以及转移的原因，并且做好相应的记录。随着时间的流逝，档案的数量也越来越多，所以为了更好地对医疗保险档案进行管理，管理人员就要做好归档工作，如可以根据时间来进行归档，期限可以分成5年、10年、15年、25年、永久。所以要提高医疗档案的管理水平，档案管理人员就要做好资料的收集工作以及档案的整理工作。档案对于我们来说是非常重要的，所以我们一定提高档案管理人员对于档案管理工作的正确认识，只有当我们正确地认识到档案管理的重要性，才能提高我们对于档案管理的工作热情，从而更好地提高管理效率，提高档案管理水平。所以在进行医疗保险档案保管时，相关的工作人员就要主动地提高自身的专业素质，加强信息技术在档案管理过程中的应用，认真负责地对待工作，这样才能更好地提升医疗保险档案的管理水平。
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