质量事故调查报告
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质量事故调查报告1
第一章总则
第一条
为了规范锅炉、压力容器、压力管道、特种设备的事故报告、调查和处理工作，根据《锅炉压力容器安全监察暂行条例》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》以及国务院关于特别重大事故调查处理的有关规定和国务院赋予国家质量监督检验检疫总局的职能，制定本规定。
第二条
本规定适用于锅炉、压力容器、压力管道、特种设备发生事故的报告、调查、处理以及事故的统计、分析。
第三条
锅炉、压力容器、压力管道、特种设备发生事故后，事故发生单位或者业主，除按规定报告外，必须严格保护事故现场，妥善保存现场相关物件及重要痕迹等各种物证，并采取措施抢救人员和防止事故扩大。
为防止事故扩大、抢救人员或者疏通通道等，需要移动现场物件、设施时，必须做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，见证人员应签字，必要时应当对事故现场和伤亡情况录相或者拍照。
第四条
锅炉、压力容器、压力管道、特种设备事故，按照所造成的人员伤亡和破坏程度，分为特别重大事故、特大事故、重大事故、严重事故和一般事故。特别重大事故，是指造成死亡30人（含30人）以上，或者受伤（包括急性中毒，下同）100人（含100人）以上，或者直接经济损失1000万元（含1000万元）以上的设备事故。
特大事故，是指造成死亡10一29人，或者受伤50—99人，或者直接经济损失500万元（含500万元）以上1000万元以下的设备事故。
重大事故，是指造成死亡3—9人，或者受伤20—49人，或者直接经济损失100万元（含100万元）以上500万元以下的设备事故。
严重事故，是指造成死亡工1—2人，或者受伤19人（含19人）以下，或者直接经济损失50万元（含50万元）以上100万元以下，以及无人员伤亡的设备爆炸事故。
一般事故，是指无人员伤亡，设备损坏不能正常运行，且直接经济损失50万元以下的设备事故。
第五条
国家质量监督检验检疫总局设立锅炉压力容器压力管道特种设备事故调查处理中心（以下简称国家质检总局事故调查处理中心），其主要职责是：
（一）在国家质量监督检验检疫总局锅炉压力容器安全监察局的指导下，组织对锅炉、压力容器、压力管道、特种设备
特大事故的调查，参与特别重大事故的调查；
（二）指导并督办各地对事故的调查、处理和批复工作；
（三）对事故进行统计、分析；
（四）负责收集有关事故资料，建立事故数据库；
（五）研究并提出事故预防措施；
（六）参与起草事故调查、处理方面的规章制度。
省级质量技术监督行政部门可以设立本辖区事故调查处理办事机构。
第二章事故报告
第六条
发生特别重大事故、特大事故、重大事故和严重事故后，事故发生单位或者业主必须立即报告主管部门和当地质量技术监督行政部门。当地质量技术监督行政部门在接到事故报告后应当立即逐级上报，直至国家质量监督检验检疫总局。
发生特别重大事故或者特大事故后，事故发生单位或者业主还应当直接报告国家质量监督检验检疫总局。
发生一般事故后，事故发生单位或者业主应当立即向设备使用注册登记机构报告。
移动式压力容器、特种设备异地发生事故后，业主或者聘用人员应当立即报告当地质量技术监督行政部门，并同时报告设备使用注册登记的质量技术监督行政部门。当地质量技术监督行政部门在接到事故报告后应当立即逐级上报。
第七条
事故报告应当包括以下内容：
（一）事故发生单位（或者业主）名称、联系人、联系电话；
（二）事故发生地点；
（三）事故发生时间（年、月、日、时、分）；
（四）事故设备名称；
（五）事故类别；
（六）人员伤亡、经济损失以及事故概况。
第八条
省级质量技术监督行政部门应当于每季度的第1个月15日之前将所辖区上季度事故汇总表报国家质量监督检验检疫总局，每年1月15日之前将所辖区上年度事故汇总表报国家质量监督检验检疫总局（季度事故汇总表见附件1，年度事故汇总表见附件2）。
第九条
各级质量技术监督行政部门设立事故举报电话并向社会公布，及时受理有关事故的情况、意见和建议。
第三章事故调查
第十条
事故调查工作必须坚持实事求是，尊重科学的原则。
第十一条
特别重大事故按照国务院的有关规定由国务院或者国务院授权的部门组织成立特别重大事故调查组，国家质量监督检验检疫总局参加。
特大事故由国家质量监督检验检疫总局会同事故发生地的省级人民政府及有关部门组织成立特大事故调查组，省级质量技术监督行政部门参加。重大事故由省级质量技术监督行政部门会同事故发生地的市（地、州）人民政府及有关部门组织成立重大事故调查组，市（地、州）质量技术监督行政部门参加。
严重事故由市（地、州）质量技术监督行政部门会同事故发生地的县（市、区）人民政府及有关部门组织成立事故调查组，县（市、区）质量技术监督行政部门参加。
一般事故由事故发生单位组织成立事故调查组。
上一级质量技术监督行政部门认为有必要时，可以会同有关部门直接组织成立事故调查组。
移动式压力容器、特种设备异地发生的事故，由事故发生地有关部门按照本条规定组织成立事故调查组，并通知办理使用注册登记的质量技术监督行政部门参加。办理使用注册登记的质量技术监督行政部门应当协助调取设备档案等资料，配合做好事故调查工作。
第十二条
组织成立事故调查组需要聘请有关专家时，参加事故调查组的专家应当符合下列条件：
（一）具有事故调查所需要的相关专业知识；
（二）与事故发生单位及相关人员不存在任何利益或者利害关系。
第十三条
事故调查组应当履行下列职责：
（一）调查事故发生前设备的状况；
（二）查明人员伤亡、设备损坏、现场破坏以及经济损失情况（包括直接和间接经济损失）；
（三）分析事故原因（必要时应当进行技术鉴定）；
（四）查明事故的性质和相关人员的责任；
（五）提出对事故有关责任人员的处理建议；
（六）提出防止类似事故重复发生的措施；
（七）写出事故调查报告书（见附件3）。
第十四条
事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况、查阅有关资料并收集有关证据。事故发生单位及有关人员，必须实事求是地向事故调查组提供有关设备及事故的情况，如实回答事故调查组的询问，并对所提供情况的真实性负责。
第十五条
事故调查过程中，事故调查组可以根据需要委托有能力的单位，进行技术检验或者技术鉴定。接受委托的单位完成技术检验或者技术鉴定工作后，应当出具技术检验或者技术鉴定报告书，并对其负责。
第十六条
事故调查应当根据事故性质和当事人的`行为，确定当事人应当承担的责任，并在事故报告书中，提出事故处理意见。当事人应当承担的责任分为：全部责任、主要责任、同等责任、次要责任。当事人故意破坏、伪造事故现场、毁灭证据、未及时报告事故等致使事故责任无法认定的，当事人应当承担全部责任。
第十七条
事故调查组应当将事故调查报告书报送组织该起事故调查的行政部门，并由其进行批复。
第十八条
事故调查报告书的批复应当在事故发生之日起60日内完成。特殊情况，经上一级质量技术监督行政部门批准，批复期限可以延长，但不得超过180日。
第四章事故处理
第十九条
事故批复后，组织该起事故调查的行政部门应当将事故调查报告书归档备查，并将事故调查报告书副本送达国家质检总局事故调查处理中心、当地人民政府和有关主管部门。
第二十条
事故发生单位及主管部门和当地人民政府应当按照国家有关规定对事故责任人员作出行政处分或者行政处罚的决定；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。行政处分或者行政处罚的决定应当在接到事故调查报告书之日起30日内完成，并告知组织该起事故调查的行政部门。
第五章事故统计分析
第二十一条
国家质检总局事故调查处理中心负责全国事故的统计、分析，并提出事故预防的措施和建议。
第二十二条
国家质量监督检验检疫总局负责年度事故统计、分析报告。
第六章工作方案罚则
第二十三条
有关人员在事故报告、调查、处理以及统计、分析、技术检验、技术鉴定、档案资料保管等过程中，因主观故意违反法律、法规和规章的规定，违反法定程序、适用法律不当、认定事实错误造成行政执法过错的，或者行政部门公务员不履行职责的，依据国家有关规定追究其责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十四条
违反本规定，有下列行为之一者，由主管部门或者当地政府对责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）对所发生的设备事故隐瞒不报、谎报或者故意拖延报告的；
（二）故意破坏事故现场的；
（三）私自转移、隐匿、毁弃设备事故证据或者设备设计。
制造、销售、安装、充装、使用、检验、修理、改造等证件。记录、技术资料、档案的；
（四）阻扰、干涉事故调查工作正常进行的；
（五）无正当理由拒绝接受事故调查，拒绝提供与设备事故有关的情况和资料的；
（六）提供伪证或者指使他人提供伪证的；
（七）对事故调查和处理工作不负责任，致使调查或者处理工作有重大疏漏的；
（八）行贿、受贿，包庇事故责任者或者借机打击报复他人的。
第二十五条
对事故责任单位，除依法追究民事责任或者刑事责任外，由组织该起事故调查处理的质量技术监督行政部门按照以下规定进行处罚：
（一）事故发生单位违反本规定第三条，设备发生事故后不采取紧急救援措施，在人力能及的情况下未能有效防止事故灾害扩大的，予以警告，并处5000元以上25000元以下的罚款。
（二）事故发生单位违反本规定第六条、第七条，发生事故未按照规定报告或者隐瞒不报的，予以警告，并处5000元以上
25000元以下罚款。
（三）销售、安装、充装、使用无许可证设备发生事故，予以警告，并处5000元以上25000元以下罚款。
（四）违反法律、法规、规章、强制性国家标准，进行产品设计、制造、销售、安装、充装、使用、检验、修理、改造，造成事故的，予以警告，暂停相应资格或取消相应资格，并处10000元以上30000元以下罚款。
（五）强令违章作业、管理混乱、对职工不进行安全教育，无证上岗、违章操作或对事故隐患不进行处理造成事故的，予以警告，并处10000元以上30000元以下罚款。
第七章附则
第二十六条
省级质量技术监督局可以结合本地区的实际情况，依据本规定制定实施细则，报国家质量监督检验检疫总局备案后实施。
第二十七条
本规定自XX年11月15日起施行，1997年7月18日原劳动部的第8号令《锅炉压力容器压力管道设备事故处理规定》同时废止。
质量事故调查报告2
20xx年10月29日晚22点45分发生了一起混凝土质量事故，现将本次事故的调查情况公布如下：
一、基本情况
1、事故责任单位：柳林县昌颖商砼有限公司
2、事故责任部门：生产部
3、事故发生时间：20xx年10月29日
4、事故类别：混凝土质量事故
5、事故发生地址：生产部搅拌楼操作室
6、事故性质：责任事故
7、直接经济损失：一万余元
二、事故经过
20xx年10月29日晚22：43，因生产部搅拌楼当班岗位司机王文艺操作失误，减水剂用量过大，导致公司车队3号罐车司机马青平给鼎盛园1号楼运送混凝土卸料时，使该车混凝土凝固时间过快，导致地泵管道堵死，不能正常浇注，施工工人无法施工，迫使中途停工。更严重的是使施工方整个楼层顶板有了接缝，产生安全隐患，延误工期，需要返工。针对以上事实，施工方要求昌颖商砼对此次商砼质量事故负全部责任。当时扣留3号罐车和泵车。30日凌晨2点，公司总经理张建彪亲临现场，与施工方协商沟通，并向施工方承诺对此次事件负全部责任（包括此次施工方返工工时费1万余元、拆模板、打掉已浇注的混凝土，并重新支模浇注）。
事故发生后，翌日昌颖商砼成立事故调查组，经对事故现场勘查和对有关人员调查取证，认定该起事故是一起混凝土质量责任事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因：
生产部搅拌楼岗位司机王文艺，在搅拌楼操作过程中，未按公司相关操作规程的减水剂配比进行操作，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因：
昌颖商砼安全质量生产制度执行不严格，虽制定了操作规程，但未认真落实；对相关操作工人质量安全教育不够，致使工人质量安全生产意识不强违规操作，安全管理工作有漏洞，现场安全措施不够，安全管理和监督不力是发生这起事故的间接原因。
四、对事故责任者的认定和处理意见
依据公司相关制度，在事故调查小组对事故单位、有关责任人的处理意见进行反复研究的基础上，对该起事故单位及人员提出以下处理建议：
1、公司生产部搅拌楼岗位司机王文艺质量安全意识淡薄，搅拌混凝土时，未按减水剂的配比进行操作，是本次质量事故直接责任人。其行为不仅造成公司严重的`经济损失，而且造成公司严重的社会不良的负面影响，决定对其进行通报批评，并处以1000元罚款。
2、公司生产副总贾鹏全、安全副总杨平则对该起事故负直接管理责任，其因有二：
1）对站内质量安全管理工作不到位和安全生产工作监督管理不力，现场未安排管理人员进行指挥和管理，明显存在疏忽大意、监督不力致使出现的质量安全隐患和违章作业现象未及时发现，导致事故发生。
2）究其日常安全生产工作管理不深入，安全生产工作尽责不够，安全生产教育、检查不具体，不到位，导致此次事故发生的必然原因。
综上所述，决定对两人处予行政记过处分，并每人处以500元罚款。
五、预防事故重复发生的措施
为预防事故重复发生，今后必须采取以下安全整改措施：
（一）狠抓安全制度和工作场所安全措施的建立健全，并重在日常工作中贯彻落实。
包括：
1、安全生产责任制；
2、安全生产规章制度和安全操作规程；
3、职工的安全教育；
4、工作现场的安全管理。
（二）全面开展安全生产检查，及时消除各种隐患。
质量事故调查报告3
一、基本情况
（一）事发单位xx搅拌站
（二）事发时间
（三）事发地点xx项目
（四）事故类别质量事故
（五）事故性质责任事故
（六）事故等级公司级一般事故
（七）事故后果造成经济损失6220元
二、事故经过及处理情况
20xx年10月25日，15#罐车驾驶员xx，运输第一车商砼至前往xx77号楼（C55）正常浇筑。第一车浇筑完成后回厂排队接料，10点时30分，在第二车商砼装料完毕后，后场值班工长xx，将填有浇筑xx44号楼（C30）的运单交给驾驶员xx。xx在拿到运单后，随意看了一眼，误以为仍是浇筑xx7号楼，于11时10分，径直将0C30商砼拉到了xx77号楼（C55）工地；11时20分开始浇筑，浇筑前，驾驶员将送货单交给了施工方收货人xx签字确认，但是双方没有发现送货单与浇筑地点不符的问题。当时，前场工长xx在中铁24局看现场。
浇筑过程中，驾驶员、放料工人均未发现浇筑错误。
浇筑完成后，放料工人发现商砼标号有异常，浇筑错误，立即通知车泵工xx和驾驶员xx。xx立即通知了前场工长xx、xx、xx，xx立即报告运输部长xx，xx立即报告xx，前往现场处置。事故发生后，在xx现场指挥协调下，由工地木工、小工对浇筑错误部位拆模、冲洗、重新装模，于25日晚21点左右完成事故现场处理。
三、事故原因分析
（一）直接原因根据事故现场勘验、现场照片及对相关人员的.调查了解，此次质量事故直接原因为罐车驾驶员xx，未按送货单、运输联、标识牌必须做到“三统一”的要求运输商砼，马虎大意，到工地后仍未确认运单和施工现场是否相符，是造成此次质量事故的直接原因。
（二）间接原因搅拌站运输部长xx，未督促班组长对罐车驾驶员进行有效的质量安全交底，是造成此次事故的主要管理原因。
质量事故调查报告4
一、事故起因
今年十月发生的一起书本脱胶质量事故，经过查勘可以看到这样一幅画面：我们生产的部分书本，脱胶、开裂、掉页，质量事故给广大读者带来了诸多不便。
在生产过程中，更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标，也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试，而大批量的投入生产，更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识，使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测，对保障产品质量具有重要意义。
二、事故分析
1、胶钉联动线个别机长思想波动，我们没有做好他们的思想工作，只叹留不住人。其实人是留不住的，你能留住他在企业，却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液，通过培训，提高员工的职业素养，使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业，构建和谐的工作氛围，提高团队精神，它是关系到企业能否顺利发展的大事。
2、机长的'技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定，机械出现故障后，由于维修与调节达不到标准，减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求，使热熔胶粘结面积减少，粘结強度降低，是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。
3、严格装订的工艺操作，对重要工序加以控制，是能获得满意的产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后，我们放松了对大批量产品的检验，没有随时掌握生产过程中的质量状态，终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误，汲取教训。加强力量，完善质量流程管理，使质量问题得到有效遏制。
三、吸取教训及整改措施
质量事故发生后，公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艰辛和努力，适时做好了补救工作。
此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为—个主管人员，我感到深深的惭愧，向受此次事故影响的各方表示歉意。
质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。
精益生产的课题！我们要学习它，精通它，精通的目的全在于应用。要学到知识，顿悟智慧，回去以道御术，干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力！
质量事故调查报告5
一、质量问题发生时间：
20xx年3月19日、23日
二、质量问题发生部位及情况：
NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1-B1-C、1-D/1-2～1-7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1-A/1-5～1-8轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。
三、原因分析
1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。
2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。
3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。
由于以上原因导致质量问题的发生。
四、质量事故损失
企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。
五、质量问题责任处理意见：
1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。
2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。
3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部的各项管理工作，加强对项目管理人员及所有施工人员的'质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的再次发生。
六、事故技术处理措施
对主厂房Ⅰ区1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下：
1、将蜂窝处松散的砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。
2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。
3、在凿空的部位周围采用C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量的15%）用钢筋棍捣密实。
4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天。
5、待砼强度达到1.2N/mm2后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼，修平整齐。
6、对麻面处用1：2水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护。
7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
七、预防措施
1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生。
2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生。
九、施工方法改进措施
为确保基础砼不再出现类似的质量问题，在以后的基础砼浇筑过
程中，施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分砼振捣密实，间隔一段时间后，待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼，振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm，确保上下层砼充分粘结密实。
质量事故调查报告6
（一）工程质量事故的报告
1、事故的归口管理
（1）建设部归口管理全国工程建设重大事故；国务院各有关主管部门管理所属单位的工程建设重大事故和一般事故。
（2）省级建设行政主管部门归口管理本辖区内的工程建设重大事故和一般事故。
（3）一般质量问题，由地方质量监督机构督促处理。
2、事故报告的有关规定
（1）工程质量事故发生后，事故发生单位必须及时报告；
（2）重大事故、一般事故发生后，事故发生单位必须在24小时内写出书面报告，将事故的简要情况向上级主管部门和事故发生地的市、县级建设行政主管部门报告，如有人身伤亡还应向地方检察、劳动部门报告。
事故发生地的市、县级建设行政主管部门接到报告后，应立即向地方人民政府和省级建设行政主管部门报告；属于重大事故的，省级建设行政主管部门应立即向省级人民政府和建设部报告。
（3）一般质量问题：由事故发生单位向地方质量监督机构报告。
3、质量事故及质量问题书面报告内容
（1）重大或一般质量事故书面报告内容
①事故发生的时间、地点、工程项目名称，事故发生单位及参建单位名称；
②事故发生的简要经过，伤亡人数及直接经济损失的初步估计；
③事故发生原因的初步分析与判断；
④事故发生后采取的措施及事故控制情况；
⑤事故报告单位。
（2）一般质量问题书面报告内容
①质量问题发生的时间、地点、工程项目名称，质量问题发生单位及参建单位名称；
②质量问题情况：发现质量问题的时间和经过，质量问题现状，质量问题的严重性（如是否危及结构安全）和迫切性（不及时处理是否会出现严重后果）；
③质量问题发生后采取的措施及事故控制情况；
④质量问题报告单位。
4、事故现场保护及取证
（1）重大或一般质量事故的现场保护及取证
重大事故、一般事故发生后，事故发生单位和事故发生地的建设行政主管部门，应当严格保护事故现场，采取有效措施抢救人员和财产，防止事故扩大。
因抢救人员疏导交通等原因需要移动现场物件时应当作出标志，绘制现场简图，并作出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证，并拍照或录像。
（2）一般质量问题的现场保护及取证
一般质量问题发生后，质量监督机构接到质量问题报告应立即派人到现场勘察，对质量问题现场的重要物件责令有关单位采取必要的保护措施，必要时拍摄照片或录像作为证据。如芜湖市一道路工程排水施工中，使用废旧涵管，质监人员现场拍摄了照片作为证据。
（二）工程质量事故的调查
1、工程质量事故调查的任务：
工程质量事故的处理与其他事情处理一样，都要以实际情况和事实为依据，只有事故全部调查清楚，才能正确、合理地处理事故。否则可能事与愿违，不是事故没能及时彻底地处理，就是事故反复处理，造成不必要的损失，因此要达到调查的目的，要做好以下几项工作：
（1）查清事故涉及的范围；
（2）初步的原因；
（3）事故的急迫性；
（4）确定事故的性质；
（5）为事故处理方法的选择和确定处理时间提供依据；
（6）减少不必要的损失；
（7）区分事故的责任单位和责任人。
2、工程质量事故调查的主要内容
（1）设计情况：设计单位的资质情况，设计图纸是否齐全，设计构造是否合理，结构计算简图和计算方法以及结果是否正确等；
（2）地基基础情况：地基实际状况、基础构造尺寸和勘察报告、设计要求是否一致，必要时开挖检查；
（3）结构实际状况：包括结构布置、结构构造、连接方式、方法、构件状况和支撑系统等；
（4）结构上各种作用的调查：主要指结构上的作用及其效应，以及作用效应组合的调查分析，必要时进行实测统计；
（5）施工情况：包括施工方法、施工执行规范情况、施工进度和速度，施工中有无停歇，施工荷载值的统计分析等；
（6）建筑变形观测：沉降观测记录、结构或构件变形观测记录等；
（7）裂缝观测：裂缝形状与分布特征，裂缝宽度、长度、深度以及裂缝的发展变化规律等；
（8）技术资料情况：包括建筑材料、成品、半成品的出厂合格证和按批量复试情况，施工中的各项原始记录和检查验收记录，如施工日志、打桩记录、混凝土施工记录、预应力张拉记录，检验批验收记录等。
3、工程质量事故补充调查的主要内容
工程质量事故发生后，在已调查资料还不能分析、处理事故时，往往需要做某些试验、检验和测试工作，这些工作称为补充调查，通常包括以下几个方面内容：
（1）对有怀疑的地基进行补充勘测：如持力层以下的地质情况，桩基工程中原勘探孔之间的地质情况等；
（2）测定所用材料和结构构件的实际性能：如取钢材、水泥进行力学试验、化学分析；在结构上取试样，检验混凝土或砖砌体的实际强度或用回弹仪、超声波等设备作无损检测；
（3）进行结构内部缺陷检查：如用锤轻击结构表面，来检查有无起壳和空洞；从表面或原有的预留洞、预埋管中注水，来检查内部有无大的孔洞或渗漏，凿开可以部位的表层，检查内部质量，用超声波探伤仪测定结构内部的孔洞、裂缝和其他缺陷等；
（4）荷载试验：根据设计或使用要求，对结构或构件进行荷载试验，检查其实际承载能力、抗裂性能与变形情况；
（5）较长时期的观测：对结构中已出现的缺陷如裂缝、变形等进行较长时间的观测检查，以确定缺陷是否已稳定，还是在继续发展，并进一步寻找其发展变化的'规律等等。
4、事故调查组的组成和分级管理
（1）重大工程质量事故的调查由事故发生地的市、县级以上建设行政主管部门或国务院有关主管部门组织成立调查组负责进行。
调查组由建设行政主管部门、事故发生单位的主管部门和劳动部门，以及参建各方的上级主管部门的人员组成，并应邀请人民检察机关和工会派员参加，调查组可以邀请有关方面的专家协助进行技术鉴定、事故分析和财产损失的评估工作。
一、二级重大事故由省级建设行政主管部门组成调查组提出意见，报人民政府批准。
三、四级重大事故由事故发生地的市、县建设行政主管部门组成调查组提出意见，报人
民政府批准。
（2）一般质量事故，由建设单位组成调查组提出意见，报建设行政主管部门批准。
调查组可根据情况邀请有关方面的专家协助进行技术鉴定、事故分析。
（3）一般质量问题，由质量问题发生单位组成调查提出意见，报地方量监督机构批准，并根据质量问题的严重程度，决定是否邀请有关方面的专家参加。
5、工程质量事故的调查报告，应包括的内容
（1）工程概况：重点介绍事故有关部分的工程情况；
（2）事故概况：主要有事故发生或发现时间、事故现状和发展变化情况；
（3）事故是否作过处理：对缺陷部分进行封堵或掩盖，为防止事故恶化而设置的临时支护措施；如已作过处理，但未达到预期效果，也应予以注明；
（4）事故调查中的实测数据和各种试验数据；
（5）事故原因分析；
（6）结构可靠性鉴定结论；
（7）事故处理的建议；
（8）预防类试事故再发生的建议。
6、提出事故处理方案
对质量事故、质量问题处理的决策是复杂而重要的工作，它直接关系到工程的质量、费用与工期，质量事故的处理方案应当是在正确地分析和判断事故原因的基础上进行，通常是由原设计单位根据质量事故的实际情况，结合检测报告提供的数据提出处理方案；对于事故性质不严重，影响和危害尚未扩展的一般质量事故和一般质量问题，可由施工单位提出处理方案，经参建各方研讨后，必要时还应请专家论证后确定。
根据质量事故、质量问题的性质，常见的处理方案有以下几种：
（1）结构损伤修补处理
这是最常采用的一类处理方案。通常当工程的某些部分的质量虽未达到规范、标准或设计要求，存在一定的缺陷，但经过修补后还可以达到要求的规定，又不影响使用功能或外观要求，在此种情况下，可以做出修补处理决定。
属于修补类的具体方案有很多如封闭保护、复位纠偏、结构补强、表面处理等。例如某些混凝土结构表面出现蜂窝麻面，经调查分析该部位修补处理后，不会影响其使用及外观；某些结构混凝土发生表面裂缝，根据其受力情况，仅作表面封闭保护即可。
（2）对结构的加固处理
加固的目的是要恢复和提高结构的承载力，使结构能继续使用或改作其他用途。在加固之前，要检测评定结构的可靠性，即对结构上的荷载，结构的混凝土质量，结构的受损程度，结构中钢筋的状况，结构的连接状况，结构的地基状况等作出全面的检测与分析，提出加固方案，经设计、施工、监理、建设等单位取得一致意见后，必要时请有关方面专家进行分析论证，确定加固方案。加固的方法通常类型有：增大截面加固法、外包角钢加固法、粘钢加固法、增设支点加固法、增设剪力墙加固法、预应力加固法等，加固方法需要根据具体情况来研究确定。
（3）返工处理
当工程质量未达到规定的标准或要求，有明显的严重质量问题，对结构的使用和安全有重大影响，而又无法通过修补的办法纠正所出现的缺陷情况下，可以作出返工处理的决定，十分严重的质量事故要做出局部甚至整体拆除的决定。
（4）限制使用
当工程质量缺陷按修补、加固等方式处理无法保证达到规定的使用要求和安全，而又无法返工处理的情况下，不得已时可以做出结构卸荷或减荷以及限制使用的决定。
（5）不做处理
某些工程质量缺陷虽然不符合规定的要求，但如其情况不严重，对工程或结构的使用及安全影响不大，经过分析、论证和慎重考虑后，也可做不作专门处理的决定，不做处理的情况一般有以下几种：
①不影响结构安全和使用要求的。如有的建筑物出现放线定位偏差，若要纠正则会造成重大经济损失，若其偏差不大，不影响使用要求，在外观上也无明显影响，经分析论证后可不做处理。又如某些隐蔽部位的混凝土表面裂缝，经检查分析属于表面养护不够的干缩裂缝，不影响使用及外观，也可不做处理。
②有些不严重的质量缺陷，经后续工序可以弥补的，如混凝土的轻微蜂窝麻面或墙面，可以通过后续的抹灰、喷漆或刷白等工序弥补，可以不对该缺陷专门进行处理。
③出现的质量缺陷，经复核验算，仍然满足设计要求者。如某一结构构件如楼板厚度偏小，但经复核后仍能满足设计的承载能力，可考虑不再处理，这种做法实际上在设计中有一定的余量，因此需要慎重处理。
7、事故处理实施方案审定
质量事故经过调查、分析，提出了合理的处理方案后，施工单位应根据设计文件和要求，编制事故处理的实施方案。根据质量缺陷的严重程度，可分为以下几种：
（1）建设、监理认可
对于一些轻微的质量缺陷，在调查、分析后对工程结构安全影响不大，由施工单位提出实施方案，经建设、监理认可后，即可实施。
（2）设计核定
对于一些较严重的质量缺陷，在质量事故处理设计方案确定后，由施工单位编制实施方案，这类处理实施方案，须经设计核定，建设、监理单位认可。
（3）专家论证
对于严重质量缺陷，可能涉及的技术领域比较广，或问题很复杂，如结构的加固处理、返工处理、限制使用等事故处理方案，经邀请有关方面的专家，对处理方案进行较充分的、全面和细致的分析、研究、论证，提出切实的意见与建议，通过专家论证会议的形式形成会议纪要，这对于严重质量缺陷问题处理做出恰当的决定是十分有益的。
8、形成事故调查报告
对于较严重质量问题的处理，组成事故调查组后必须根据前述要求，写出调查报告报有关部门。对于一些轻微质量问题的处理，视情节的严重程度，由责任单位写出书面检查和情况汇报，报质量监督机构备案。
质量事故调查报告7
在经济飞速发展的今天，接触并使用报告的人越来越多，报告包含标题、正文、结尾等。为了让您不再为写报告头疼，以下是小编为家整理的人才安居工程实施现状分析报告_调研报告，欢迎阅读与收藏。
20xx年8月11月，根据组织安排，在XX市南山区住建局跟班学习。藉此机会，对XX市保障房建设和管理进行了调研。根据发展现状和需求，深圳于20xx年起实施的人才安居工程，并将其纳入保障房体系。本报告就深圳市人才安居工程实施现状进行分析，有关内容可用于我区未来保障房体系建设和人才建设工作的参考。
一、人才的界定和分类保障
深圳市实施人才安居工程，对人才的界定采取的是一种多层次、全方位的方式，对符合经济社会发展的各类人才采取的是兼容并收的态度，根据《中共深圳市深圳市人民政府关于实施人才安居工程的决定》可知，对各层次人才的界定具有相当的灵活性，补贴标准和方式也是分层次分类型的。
第一类是顶尖人才。包括1）杰出人才，指具有世界一流水平的杰出人才，中国科学院、中国工程院院士等；2）领人才，指已认定为深圳国家级的领人才，高等院校、科研机构和重点企事业单位的省级以上重点学科、重点实验室或重点创新科研团队带头人以及相当层次的领人才；第二类是高级人才，指副高级职称以上及相当层次的骨干人才；第三类中初级人才，指国内外全日制高校毕业生，取得学士以上学位。
对人才的保障，深圳市采取的是分类保障的方式。市级负责解决杰出人才、领人才及市属事业单位、经认定的重点企事业单位人才安居问题；其他人才按照属地管理的原则，由各区负责解决。杰出人才和领人才的安居保障工作由深圳市政府统一实施，因而，各区在实施人才安居工程时，主要的保障对象为高中初级人才以及技师。深圳人才安居针对不同人才群体和住房需求，“租（公共租赁住房）售（安居型商品房）补（货币补贴）”相结合，形式多样、灵活运用、互可转换。
二、深圳市人才安居工程主要成效
筑巢引凤、广纳人才，是深圳经济特区30多年来快速崛起、创造奇迹的宝贵经验。为加快推进人才强市战略实施，打造人才“宜聚”城市，优化创新创业环境，深圳在全国率先将人才群体全面纳入住房保障体系，通过实物配置与货币补贴相结合的方式为人才群体提供住房保障，这对于吸引人才、留住人才扎根深圳、创业发展意义重。人才安居与住房保障协调发展，创新性地将人才安居政策纳入住房保障体系，实现了人才安居、住房保障、产业经济发展、城市发展战略的有机结合和互动关联。
20xx年，深圳启动人才安居工程试点工作，20xx年底实施人才安居扩试点，重点解决支柱产业、战略性新兴产业、其他鼓励发展的产业，科技含量高、纳税额度、对城市转型发展带动性强、成长性好的各类重点企业事业单位、产业园区，以及文化、教育、科技、卫生、体育等社会事业领域的人才安居问题。根据官网的信息披露，深圳实施人才安居工程两年来，全市累计向各类人才发放住房补贴3.2亿，提供保障房2.5万套，覆盖人才近15万人。人才安居工程保障对象除了杰出人才、领人才和高级人才外，还包括人数众多的中初级人才群体。根据相关规定，深圳高、中初级人才可申请公租房或领取租房补贴。同时，在深圳工作满3年的高、中初级人才还可申请购买安居商品房。
三、有关启示
（一）实施人才安居工程的必要性
人才安居工程的实施可增强城市对人才的吸引力，增强城市的`竞争力。政府、社会对人才的重视程度越来越高，住房问题是人才发展、人才引进过程中极其重要的问题，人才的生活成本、生活质量对人才的去留具有很强的影响力。除深圳以外，国内的一些省市，如武汉、厦门、上海杨浦、浙江余姚都先后开展人才安居工程。
作为合肥市的首要之区，蜀山区汇集了各行业不同层次的庞人才群体，具有存量、动态需求多等特点。随着经济的迅速发展和经济结构的快速调整，特别竖家级电子商务产业基地的建设，各类的人才需求高速增长，伴随而来的人才住房问题出现了新的挑战。实施人才安居工程，把我区发展亟需的人才列为住房保障的重点对象，能增强蜀山区对人才的吸引力、对企业的吸引力。
（二）深圳的经验和理念
深圳市人才安居工程以货币补贴为主，实物配租（配售）为辅。在实施过程中，依靠强有力的财政支持和宣传舆论，树立了良好的社会形象。内地城市在很多方面与深圳存在差距，这就决定了我们在学习深圳相关经验的过程中，要重在学习其理念，具体操作和步骤应结合地方实际。
深圳市人才安居工程的推进带给我们的启示包括：一是高度重视人才工作，不仅在宣传层面，而且落到实处；在人才的引进方面，兼容并收，不搞人才高消费，结合产业企业发展，切实发挥作用；二是相关重点工作的整合。人才工作和保障房建设都是各个城市高度重视的工作。深圳市创造性的将两项工作的部分内容进行整合，起到了很好的效果，也符合城市发展的实际和定位；三是注重统筹协调。深圳市人才安居工程的开展是建立在一系列调研和政策分析沟通的基础上的，是建立在对产业发展、企业现状、人才需求等各方面的基础上。市、市政府的统一领导、市各相关部门、各区协调配合起到了关键作用。
（三）关于我区开展试点工作的构想
根据我区实际情况，可考虑在适当时候推进该项工作的试点，着力解决服务蜀山区发展各类人才的住房问题。在试点阶段，可整合现有公租房、区级国有资产，尝试采取“租（公共租赁住房、区级国有资产）”，再“补（货币补贴）”，条件成熟后“售（新建安居型商品房、区级国有资产）”的分步推进的步骤。
第一阶段主要实现以下3个目标：一是提升蜀山区形象，增强招商引智的吸引力；二是充分利用现有市级投资公租房资源，服务我区经济建设和支柱产业发展；三是可以盘活现有区级资产，提高使用效益。在推进过程中应注意问题：
1、组织架构。人才安居工程的试点离不开高层次的工作领导架构，完善的日常工作机构，健全多部门协调机制，要落实土地供应，精心规划空间布局，加资金支持力度，推进项目建设进度，做好分配和监管工作，才可能切实把试点工作做好。
2、人才的认定和分配制度。区相关部门应根据蜀山经济社会发展要求、以国家级电子商务产业园为平台，建立符合升级转型要求的产业和人才评价体系。对于符合产业和人才评价体系的申请者，可考虑以下两个方面安排分配政策。一是按所在企业的贡献率来分配，如根据企业对政府的税收贡献率、所在行业等来给企业分配一定数量的房源，并考虑优先给予货币补贴；二是以人才的层次结构、收入情况为标准，设定一定的准入机制，优先考虑某一人才层次或收入水平上的人才。
3、财政政策支持。财政政策是实施公共住房政策的主要工具，诗共住房政策成功实施的有力保障。资金来源可包括：财政预算安排的资金；在土地出让净收益中按照一定比例安排的资金；政府出售或者出租保障性住房及其配套设施所得的收益；住房公积金增值资金及外来投资等（部分来源需要市级政策支持）。
4、房源（土地）的保障。一是存量房源的利用。包括现有市区两级投资的公租房、政府投资建设的住房；政府购买、租赁的住房；建设复建点或拆迁安置区中剩余住房；企业或者其他组织按照与政府约定建设的住房等。二是新增土地（房源）的供应。可采取市场化运作机制，对部分住宅用地采取“竞地价、限房价”或“定地价、竞房价”的方式公开出让，吸引社会投资进入。也可通过旧城改造、回收工业产房、重新规划城中村等新增房源供给。
质量事故调查报告8
报告编号：xx
搭载部质量事故调查报告——H1340-40A问题
一、调查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段
H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔，且其中一处已经伤及母材，已造成较大的质量隐患，并对施工队进行通报批评。
二、调查详细情况及描述经内部调查，此问题过程如下：奉董施工队在申请RT报验的过程中，正碰上连续的阴雨天，由于PSV分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的.过程中，操作不当，在一处开孔时割伤母材。
三、原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析：
1.以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高；
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：xx0421
2.舱室除水的方法错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患；
3.质量4M1E分析图如下：
OK OK施工方法错误
质量意识不高人员技能不足OK
四、事故总结及问题思索针对此事故，我们做出以下反思：1、 2、 3、 4、施工队为什么在施工过程中存在随意开孔，而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、处理措施
1、即时处理措施：
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：xx0421
1)根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施，并报品保UT确认。
2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和会议纪要。
3)在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分2分，如有再犯，加大处罚。
长期预防措施：
1)统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。
2)针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令，就处理班组；如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人员，处罚金额500—1000元/次。
3)此事故报
质量事故调查报告9
1.1编制依据
依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国农产品质量安全法》、《中华人民共和国食品安全法》、《国家重大食品安全事故应急预案操作手册》、《国家重大食品安全事故应急预案农业部门操作手册》、《吉林省重大食品安全事故应急预案》等相关法律法规，结合我省农业生产实际，制定本预案。
1.2适用范围
本预案适用于发生在吉林省行政区域内，外省已经发生的并有可能波及或已经波及我省，在农产品生产环节，由于农业产地环境、农业投入品、其它有毒有害化学物质、生物毒素或者农业转基因等因素，导致农产品污染突然发生和严重发生，造成或可能造成群体性健康损害和死亡，产生或可能产生严重社会影响，造成直接经济损失的农产品质量安全事故。
1.3工作原则
明确职责、落实责任。按照“地方政府负总责，生产经营者负第一责任，相关监管部门各负其责”的农产品质量安全工作机制，落实各自的职责。
分级管理、分级响应。根据农产品质量安全事故的范围、性质和危害程度，对重大农产品质量安全事故实行分级管理，分级响应。
科学决策、依法应急。采用先进技术，实行民主决策，依法规范程序，确保事故处置的科学、有效。
加强监测、预防为主。建立健全农产品质量安全事故监测、预警体系，加强日常检测，及时分析、评估和预警。对可能引发的农产品质量安全事故，要做到早发现、早报告、早控制。
及时反应、快速行动。对农产品质量安全事故要做出快速反应，及时启动应急预案，严格控制事态发展，有效开展应急处置工作，做好善后处理及整改督查。
2、组织体系
2.1领导机构
2.1.1吉林省农业委员会成立“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”，由省农业委员会主任任组长，分管副主任任副组长。成员由委办公室、农产品质量安全监管处、政策法规处、发展计划处、财务处、科技教育处、农业处、园艺特产处、农业机械化管理处、农垦处、乡镇企业管理处、监察室、省农业环境保护与农村能源管理总站（省农产品质检中心）、省绿色食品办公室（省农产品质量安全中心）、省农业机械试验鉴定站（省农产品包装安全监测中心）等处室（单位）主要负责人组成。
2.1.2“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”职责：
（1）贯彻执行省政府和农业部应急指挥部重大农产品质量安全事故应急指挥领导小组有关应急工作的方针、政策和有关工作部署；
（2）领导、组织、协调事故应急救援工作；协助有关部门和地方政府采取措施，对农产品质量安全事故开展应急处置工作；
（3）对农产品质量安全事故进行调查，提出处理意见和建议；
（4）组织有关单位和专家开展相关技术鉴定工作；根据需要事故的重要信息；
（5）审议批准应急领导小组办公室的应急处理工作报告等；
（6）向省政府、“省应急指挥部”报告事故应急处置情况汇报；
（7）完成“省应急指挥部”交办的其它任务。
2.1.3成员单位职责
（1）办公室：负责与省应急办、省新闻办等部门的联系和衔接，组织、协调农产品质量安全事故的信息工作；协助应急领导小组办公室进行组织协调；协调解决应急处置工作用车等物资。
（2）农产品质量安全监管处：负责应急领导小组办公室日常工作；牵头拟定应急处置预案，组织协调应急处置工作；开展应急信息报送，应急动态分析等工作。
（3）政策法规处：牵头组织、协调相关单位做好农业投入品突发事件的调查和处理工作。
（4）发展计划处：负责协调相关处室编制事故应急处置所需设备等固定资产的方案，积极争取国家及省发改委追加应急处置所需固定资产投资。
（5）财务处：负责事故应急处置资金保障及管理。
（6）科技教育处：负责产地环境和转基因产品突发事件的调查与处理。
（7）农业处：负责组织与种植业领域农药残留等有关农产品质量安全事故的调查，依法开展对农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（8）园艺特产处：负责组织与蔬菜及园艺特产领域农药残留等有关农产品质量安全事故的调查，依法开展对农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（9）农业机械化管理处：负责组织涉及农业机械管理的农产品质量安全事故的调查，依法开展对农业机械造成的农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（10）农垦处：负责组织垦区农产品质量安全事故的调查，依法开展对农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（11）乡镇企业管理处：负责组织乡镇企业与食用农产品、加工食品相关的农产品质量安全事故的调查，依法开展对农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（12）省农业环境保护与农村能源管理总站（省农产品质检中心）：负责农业品残留监测、相关技术鉴定等；参与有关农产品质量安全事故的调查、处理以及有关情况的收集、报告等工作；参与农业环境污染方面突发事件的调查和处理。
（13）省绿色食品办公室（省农产品质量安全中心）：负责无公害、绿色、有机、地理标识农产品质量安全突发事件的调查和处理。
（14）省农业机械试验鉴定站（省农产品包装安全监测中心）：参与农产品包装材料相关的农产品质量安全事故的调查和处理。
（15）监察室：负责监督农产品质量安全事故应急处理工作，对造成农产品质量安全事故以及应急处理工作中有违纪违法行为的单位和工作人员按照管理权限进行调查处理。
2.2工作机构
吉林省农产品质量安全事故应急领导小组下设办公室，各成员单位设联络员。办公室负责应急处置的日常管理工作，设在委农产品质量安全监管处。本预案启动后，负责省农产品质量安全事故应急领导小组的日常工作，并负责组织相关工作小组。
2.2.1吉林农产品质量安全事故应急领导小组办公室（以下简称“办公室”）主任由委农产品质量安全监管处处长兼任。
2.2.2“吉林农产品质量安全事故应急领导小组办公室”职责：
（1）贯彻落实应急领导小组的各项部署，组织实施事故应急处置工作；
（2）检查督促各市（州）、县（市、区）、委内各处（室）及相关单位做好各项应急处置工作，及时有效控制事故，防治蔓延扩大；
（3）研究协调解决事故应急处理工作中的具体问题；必要时决定采取有关控制措施；
（4）向省政府、应急领导小组及其成员单位报告、通报事故应急处置工作情况；
（5）为新闻机构提供事故有关信息，必要时接受媒体的专访；
（6）完成应急领导小组交办的其他任务。
2.2.3应急处置工作小组
吉林省农产品质量安全事故应急预案启动后，各工作小组及其成员应当根据预案规定的职责要求，服从应急领导小组的统一指挥，立即按要求履行职责，及时组织实施应急处置措施，并随时将处理情况报告给应急领导小组办公室。应急领导小组办公室应当将有关事故以及处理情况及时报告应急领导小组。
（1）事故调查处理组
①组成：应急领导小组根据事故发生的原因和环节，明确省农委农产品质量安全监管处、农业处、园艺特产处、农业机械化管理处、农垦处、乡镇企业管理处等部门负责，或明确其中一个部门牵头负责。监察室视情况参与对重大事故的调查。
②职责：深入调查事故发生原因，做出调查结论，组织协调当地政府职能部门实施应急处置工作，监督相应措施的落实，评估事故影响，提出事故防范意见。依法实施行政监督、行政处罚，监督召回有毒有害农产品，及时移送相关案件，依法追究责任人责任。
（2）专家咨询组
①组成：省农业委员会建立农产品质量安全事故专家库，专家库由农产品质量安全及相关领域的专家组成，农产品质量安全事故应急预案启动后，从专家库中确定相关专业专家，组建农产品质量安全事故专家咨询组。
②职责：专家咨询组负责为事故处置提供技术帮助，综合分析和评价检测数据，查找事故原因和评估事故发展趋势，预测事故后果及造成的危害，为制定现场处置方案提供参考。
（3）综合组
①组成：由省重大农产品质量安全事故应急领导小组办公室按照《吉林省突发公共事件新闻应急预案》的规定，根据事故的类别等情况确定具体成员。
②职责：迅速制定信息方案，及时采用适当方式组织信息。在发生可能产生国际影响的重大农产品质量安全事故或涉外事件时，及时组织对外，并视情况通过有关部门向我驻外有关使领馆、港澳台地区通报情况。负责受理事故发生地现场的记者采访申请和管理工作。负责互联网有关信息的管理和指导。
2.3地方机构
县级以上农业行政主管部门应当成立“事故应急领导小组”。“事故应急领导小组”在“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”的指导和本级人民政府的领导下做好事故处置工作。
3、监测预警和事故分级
3.1监测和预警
各级农业行政主管部门要结合实际，制定年度农产品质量安全监测计划，组织开展日常监测，重点监测农产品中甲胺磷等禁限用高毒农药易引发急性中毒的违禁药物。发现问题要逐级上报上级农业行政主管部门。
3.2事故分级
按照《国家重大食品安全事故应急预案操作手册》分级办法，根据农产品质量安全事故的性质、危害程度和影响范围等因素，分为四级。
3.2.1特别重大农产品质量安全事故（Ⅰ级）
符合下列情形之一的，为Ⅰ级事件：
（1）事故危害特别严重，对2个以上省份造成严重威胁，并有进一步扩散趋势的；
（2）超出事发地省级人民政府处置能力水平的；
（3）发生跨境（香港、澳门、台湾）、跨国农产品质量安全事故，造成特别严重社会影响的；
（4）需要由国务院或国务院授权有关部门负责处置的。
3.2.2重大农产品质量安全事故（Ⅱ级）
符合下列情形之一的，为Ⅱ级事件：
（1）事故危害严重，影响范围涉及省内2个以上市（地级以上市）行政区域的；
（2）造成伤害人数100人（含100人）以上，并出现死亡病例；
（3）造成10人以上死亡病例的；
（4）省级人民政府认定的重大农产品质量安全事故。
3.2.3较大农产品质量安全事故（Ⅲ级）
符合下列情形之一的`，为Ⅲ级事件：
（1）事故影响范围涉及市（地）级行政区域内2个以上县级行政区域，给人民群众饮食安全带来严重危害的；
（2）造成伤害人数100以上，或者出现死亡病例的；
（3）市（地）级人民政府认定的较大农产品质量安全事故。
3.2.4一般农产品质量安全事故（Ⅳ级）
符合下列情形之一的，为Ⅳ级事件：
（1）事故影响范围涉及县级行政区域2个以上乡镇，给公众饮食安全带来严重危害的；
（2）造成伤害人数10－99人，未出现死亡病例的；
（3）县级人民政府认定的一般重大农产品质量安全事故。
4、应急处置
4.1应急预案启动条件
4.1.1确定事故级别
县级以上“事故应急领导小组办公室”收到农产品质量安全事故报告后，应该立即组织有关部门和专家进行调查确认及评估，确定事故级别，并报告上一级“事故应急领导小组办公室”和同级人民政府，通报同级食品安全行政主管部门。事故级别的确定根据本预案3.2的规定执行。
4.1.2分级启动预案
事故级别确定后，应当立即启动相应应急预案。超出本级应急救援处置能力时，及时报请上一级“事故应急领导小组办公室”和有关部门，建议启动相应的应急预案，并接受上一级“事故应急领导小组”的统一领导和指挥。
4.2报告
4.2.1责任报告单位和人员
（1）农产品种植、养殖的单位和个人以及农产品批发市场；
（2）农产品质量安全检验检测机构、科研院所；
（3）重大农产品质量安全事故发生（发现）单位；
（4）地方各级农业主管部门和有关部门；
（5）消费者；
（6）其他单位和个人。
任何单位和个人对重大农产品质量安全事故不得瞒报、迟报、慌报或者授意他人瞒报、迟报、谎报，不得阻碍他人报告。
4.2.2报告程序
农产品质量安全事故发生（发现）后，事故现场有关人员应当立即通过电话等各种渠道向当地农业行政主管部门或当地人民政府报告。
农业行政主管部门接到报告后，应当立即按规定向本部门“事故应急领导小组办公室”和当地人民政府报告，并逐级上报至“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室”；同时，及时通报同级食品安全行政主管部门。
4.2.3报告要求
（1）初次报告
农产品质量安全事故发生地“事故应急领导小组办公室”（或农业行政主管部门）应在接到报告后1小时向上级“事故应急领导小组办公室”（或农业行政主管部门）做出初次报告。初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应当报告事故的简要经过。
（2）阶段报告
事故发生地农业行政主管部门既要报告新发生的情况，也要对初次报告的情况进行补充和修正，包括事故的发展与变化、处置进程、事故原因等。
（3）总结报告
事故发生地农业行政主管部门应当在事故处理后10日内做出总结报告。总结报告包括重大农产品质量安全事故鉴定结论，对事故的处理工作进行总结，分析事故原因和影响因素，提出今后对类似事故的防范和处置建议。
4.2.4举报
任何单位和个人有权向有关部门举报农产品质量安全事故和隐患，以及相关责任部门、单位、人员不履行或者不按规定履行农产品质量安全事故监管职责的行为。
省农委接到举报后，应当及时组织对举报事项的调查处理工作。
4.3应急响应
4.3.1分级响应
（1）特别重大、重大农产品质量安全事故的响应（Ⅰ级和Ⅱ级）。
特别重大和重大农产品质量安全事故发生后，“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”立即报告“省应急指挥部”，并按照《吉林省重大食品安全事故应急预案》的规定启动相应的应急措施。
（2）较大农产品质量安全事故的响应（Ⅲ级）
较大农产品质量安全事故发生后，事发地市级“事故应急领导小组”应启动相应的应急预案，指挥有关人员迅速到岗到位，积极指导、协助县级“事故应急领导小组”做好事故的应急处置工作，派出工作组赴事发地指导督办应急处理工作，并将有关情况迅速报告“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室”及有关部门。
（3）一般农产品质量安全事故的响应（Ⅳ级）
一般农产品质量安全事故发生后，事发地县级“事故应急领导小组”立即启动一般农产品质量安全事故应急预案，指挥有关人员迅速到岗到位，实施应急处置，并将有关情况迅速报告市级“事故应急领导小组办公室”。
4.3.2响应的升级和降级
（1）响应的升级：当重大农产品质量安全事故随时间发展进一步加重，农产品质量安全事故危害特别严重，并有蔓延扩大的趋势，情况复杂难以控制时，应当上报省应急指挥部审定，及时提升预警和反应级别。
（2）响应的降级：对事故危害已迅速消除，并不会进一步扩散的，应当上报省应急指挥部审定，相应降低反应级别或撤消预警。
4.4指挥协调
4.4.1设立现场指挥部
市、县“事故应急领导小组”接到农产品质量安全事故报告后，应根据事故响应级别，组织有关单位和人员赶赴现场，并根据现场紧急救援工作需要，设立现场指挥部，统一指挥现场应急处置工作，按照应急预案迅速采取措施，全力控制事态发展。对于特别重大和重大的（Ⅰ级和Ⅱ级）农产品质量安全事故，“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”应派出工作组到达现场并指导有关工作。
现场指挥部具体负责现场应急处置工作并及时向“吉林省重大农产品质量安全事故应急领导小组办公室”报告情况，接受工作指导。
4.4.2启动工作小组
农产品质量安全事故应急预案启动后，事故调查处理组、专家咨询组、综合组等工作小组要迅速开展应急工作，全力协助事故处置。
4.4.3紧急处置
特别重大和重大（Ⅰ级和Ⅱ级）农产品质量安全事故或“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”认为需要亲赴现场查处的农产品质量安全事故，由省派出调查组赴事故现场组织查处；较大和一般（Ⅲ级和Ⅳ级）农产品质量安全事故由地级以上市农业部门组织事故调查组。
农产品质量安全事故发生后，发生事故的单位和当地人民政府按照应急预案迅速采取行动，在充分考虑专家和有关方面意见的基础上，及时制定紧急处置方案，尽快查明事故发生原因，追查引起事故的农产品来源、去向，对有关产品采取控制措施（包括禁售、销毁、暂停采收等），督促有关措施的落实。
4.5信息
4.5.1“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”在接到特别重大和重大（Ⅰ级和Ⅱ级）农产品质量安全事故报告后1小时内向省政府报告，并向事故有关地区的政府通报，有蔓延趋势的还应向可能波及地区的政府通报，加强预警预防工作。
4.5.2事故查处过程中发现涉及非本省生产的农产品，“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”应及时将有关情况通报生产地的省级有关部门；省内可疑农产品流到外省的，应及时将有关情况通报流向地的省级有关部门。
4.5.3Ⅰ～Ⅳ级农产品质量安全事故应急处置期间，各级“事故应急领导小组办公室”（或农业行政主管部门）应当实行24小时值班，每日向上级“事故应急领导小组办公室”报告一次情况，重要信息必须立即报告“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室”。
4.5.4涉及港、澳、台地区人员或者外国公民，或者事故可能影响到境外，需要向香港、澳门、台湾地区有关机构或者有关国家通报时，经省人民政府或省应急指挥部批准，由省农产品质量安全事故应急领导小组及时通报省港澳办、台办或省外办，有关部门按照相关预案实施。
4.5.5农产品质量安全事故发生后，除国家或省政府有规定的外，由“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室”按照有关规定和程序统一向社会有关信息。
4.6应急响应的终结
重大农产品质量安全事故隐患或相关危险因素消除后，应急指挥领导小组办公室组织有关专家进行分析论证，经现场检测评价确无危害和风险后，提出终止应急响应的建议，报应急指挥领导小组批准宣布应急响应结束。应急指挥领导小组办公室根据汇总之后的应急处理工作情况报告，可向有关部门提出具体处理意见和建议。应急指挥领导小组办公室对农产品质量安全事故发生单位、责任单位的整改工作进行监督，及时跟踪处理情况，随时通报处理结果。
5、后期处理
5.1善后处理
事故发生地农业行政部门要在当地人民政府指导下组织开展农产品质量安全事故的善后处置工作，包括人员安置、补偿，征用物资补偿，污染物收集、清理与处理等事项。尽快消除事故影响，妥善安置和慰问受害和受影响人员，尽快恢复正常秩序，保证社会稳定。
农产品质量安全事故发生后，各级农业行政部门要积极协助保险机构及时开展应急处置人员保险受理和受灾人员保险理陪工作。
造成农产品质量安全事故的责任单位和责任个人应当按照有关规定对受害人给予赔偿。
5.2责任追究
对在农产品质量安全事故的预防、通报、报告、调查、控制和处理过程中，有、失职、渎职等行为的，依据有关法律规定提出追究有关责任人责任的建议。
5.3总结报告
农产品质量安全事故善后处置工作结束后，地方农业行政主管部门应急处置指挥机构应当及时总结分析应急处置经验教训，提出改进应急处置工作的建议，完成应急处置总结报告，报送吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室，并抄送省农委各相关处室。“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”根据地方农业行政主管部门应急处置指挥机构提交的应急处置总结报告，组织研究改进应急处置工作的措施。
6、应急保障
6.1人力资源保障
各级农业行政主管部门在当地人民政府的统一领导下，加强专业应急处置队伍建设，建立高素质的应急处置队伍，确保应急处置工作的有效开展。
6.2技术保障
农产品质量安全事故的技术鉴定工作必须由有资质的检测机构承担。当发生农产品质量安全事故时，受省应急指挥领导小组或者其他单位的委托，承担任务的检测机构应立即采集样本，按有关标准要求实施检测，为农产品质量安全事故定性提供依据。
充分利用各级农业技术推广队伍、农产品质检队伍及涉农科研院校等开展农产品质量安全的预测、预警、监测和应急工作管理模式等技术的科学研究，不断完善应急技术支持体系。
6.3物资保障
各级人民政府应当保障农产品质量安全事故应急处理所需设施、设备和物资，保障应急物资储备，提供应急处置资金，所需经费列入同级人民财政预算。
6.4应急预案演练
各级农业行政主管部门要按照“统一规划、分类实施、分级负责、突出重点、适应需求”的原则，采取定期和不定期相结合形式，组织开展突发农产品质量安全事故的应急演练。
市（地）级农业行政主管部门要根据本地区实际情况和工作需要，结合应急预案，统一组织突发农产品质量安全事故的应急演练。
有关企事业单位应当根据自身特点，定期或不定期组织本单位的应急处置演练。
6.5宣教培训
各级农业行政主管部门应当加强对广大消费者进行农产品质量安全知识的教育，提高消费者的风险和责任意识，正确引导消费。
农产品质量安全事故应急处置培训工作采取分级负责的原则，由各级农业行政主管部门负责组织实施。
7、附则
7.1名词术语
本预案所称农产品质量安全事故特指在农业生产（种植、收获）过程中发生的或由农产品质量安全（有毒有害物质残留超过标准）造成的社会公众群体性中毒或感染等安全事故，或者可能对人体健康构成潜在的重大危害并造成严重社会影响的情况。
7.2预案解释
本预案由吉林省农业委员会负责解释。
7.3预案生效
质量事故调查报告10
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今，国内外发生过大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡及经济损失。
案例1、xx公司综合楼底层为框架结构，层高为5.4m，2-5层为砖混结构，用作2个单元的多层宿舍，层高均为3.0m。在综合楼投入使用后，陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。
案例2、xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，桥长140米，主拱净跨120米，桥面总宽6米，净宽5.5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下，施工中将原设计沉井基础改为扩大基础，基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段，全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上，另有22名武警战士进行训练，由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时，整座大桥突然垮塌，桥上群众和武警战士全部坠人河中。
案例3、xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落，造成42人死亡、46人重伤，133人轻伤，直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧，长21.85米，宽14.9米，面积为325.6平方米，整体建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。
案例4、xx省某车站已建成三座灯桥，每座灯桥8个孔，灯桥跨越铁路，桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为V型折板，是主要承重构件。V型折板上铺板仅起横向支撑作用，也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接，架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时，最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落，并砸断了第二根立柱，从而连带第二孔横梁塌落，幸好该孔有一货车车厢停放，大梁砸到车厢上后就阻住了，仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析说明，建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类: 1.1设计原因
（1）勘查失误。工程地质勘察失误，不能反映实际情况或未查明不良地层特征，致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。
（2）设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对；
荷载漏算或少算；所涉及问题比较复杂，而作了不妥当的简化；有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面，少配钢筋或降低材料强度等级；设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理；如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。
（3）对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造，认为构造处理不是很重要的，因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫；
预埋件设置不当；钢筋锚固长度不够，节点设计不合理等等
1.2施工原因
（1）钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣，进场前未按要求检验，致使不合格材料流人工地，如钢筋、水泥、石子质量不合格，混凝土和砂浆配合比不当等。
（2）违反设计与规范。不按图纸施工，对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。
（3）管理混乱。现场管理与施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄，对已出现的事故征兆未加以重视，不及时采取有效措施，从而导致惨剧发生。
1.3使用、改建不当的原因
（1）使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间，后安装动力机械，设备振动过大引起房屋过大变形；
民用住宅改为办公用房，安装了原设计未考虑的大型设备，荷载过大引起楼板断裂；民用住宅阳台堆放过重过多杂物引起阳台开裂甚至倒翻等等。
（2）加层不当。近来，因经济发展，旧房加层较为普遍，甚至已成立了房屋增层加固委员会，业务兴旺。但有些单位自行加固，未对原有房屋进行认真验算，就盲目往上加层，由此造成的事故在全国许多省市都发生过。
（3）维修改造不当。有的`使用单位任意在结构上开洞，为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙，导致承重体系破坏，引发事故。有些房屋本为轻型屋面，但使用者为了保温、隔热，新增保温、防水层，结果使屋架变形过大，严重者造成屋塌房毁。
（4）改变使用功能。违反设计使用功能，增大使用荷载，超出原有设计承载力，或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意，没有考虑附加荷载，最终导致破坏。
1.4预应力缺陷事故
（1）预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀，钢筋表面出现黄色浮锈，严重的转为红色，日久变成褐色，甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足，以致整批材料报废；
钢筋冷弯性能不良，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋伸长率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。
（2）锚具不合格。预应力筋滑脱，主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合，预应力筋锚固后从夹片中滑脱，使锚具丧失锚固能力；
螺杆与锚环结合尺寸过小，螺杆与锚环结合部分过短，当张拉到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环打至扩大孔与一般孔道交接处，该处被打碎，或千斤顶随螺杆掉落；还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。
（3）张拉过程事故。张拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏；混凝土强度不足；张拉端局部混凝土不密实；放张时钢筋（丝）滑移；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；先张法放张时间过早，放张工艺不当。
2、结论
钢筋混凝土结构在广泛应用的同时，其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析，获得以下基本结论:现有建筑倒塌事故原因，除设计、施工错误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。
分析结果可为工程风险管理提供数据支持，同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。
质量事故调查报告11
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区
2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造
3、隶属关系：xx事故发生时间：x年xx月xx日x时x分
4、事故地点：x x厂房内
5、事故类别：
6、事故原因：x年xx月xx日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤
9、本次事故损失工作日总数：2500
10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡;崔x x被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的'金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较，导致金属支加侧倾，
垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因：
1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片事故调查组x年xx月xx日
质量事故调查报告12
一、调查背景以及事故描述
5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。
品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。
二、调查详细情况及描述
品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：
1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：
委外用料单号：CM-20xx0xxxx9
生产用料单号：MM-20xx12xxx54
产品名称：XX 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色）
订单数量：200PCS
生产日期：20xx年12月31日
入库日期：20xx年1月28日
外发点：乙点
生产部门以及组别：斯买特包装车间4组
检验部门：斯买特品质部
责任单位以及直接责任人：
Ⅰ、外发乙点
Ⅱ、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员）
Ⅲ、包装车间4组 王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长）
2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反.
事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。
三、原因分析
1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。
2、具体原因分析
综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的'品质事故。
四、事故总结及问题思索
针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：
1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？
2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？
3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？
4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？
5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？
五、处理措施
1、即时纠正措施：
品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。
2、长期预防措施：
Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。
Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。
Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。
Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”
质量事故调查报告13
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛应用以来，国内外发生了大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡和经济损失。
案例1xx公司综合楼底部为框架结构，层高5.4m，2-5层为砖混结构，为2单元多层宿舍，层高3.0m，综合楼投入使用后，两层墙体及框架梁出现裂缝。
Case 2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，长140米，主拱净跨120米，总宽6米，净宽5.5米。在桥梁未向有关部门申请立项的情况下，施工时将原设计沉井基础改为扩大基础，基础埋在基石内。主拱钢管由xx通用机械厂劳务部加工成8米长的标准节段，整个拱钢管在标准节段无任何质量保证数据和验收的情况下进行焊接、组装和合拢。钢管拱成型后，分段灌注混凝土。一天，30多人在彩虹桥上行走，另有22名武警战士在训练。当他们从西向东行进到桥的三分之二左右时，整座桥突然坍塌，桥上的所有人和武警战士都掉进了河里。
案例3xx重型机械厂，计量办公室四楼会议室楼顶突然坍塌，造成42人死亡，46人重伤，133人轻伤，造成直接经济损失300万元。工厂将原计量办公楼的三层连接起来，扩建为四层。会议室位于连接层东侧，长21.85米，宽14.9米，面积325.6平方米。整栋建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。
Case 4xx省，某站建了三座轻型桥梁，每座8孔。轻轨桥横跨铁路，火车等车辆可以停在桥下。桥面梁为V形折板，是主要承重构件。V型折叠板的顶棚不仅起到侧向支撑的作用，还起到传递上部荷载的作用。折叠板和盖板由配筋连接，架设组装后通过浇筑混凝土连接成一体。一天，当一列火车从邓巧下经过时，最东端洞口的邓巧折叠板梁突然从一端坍塌，砸坏了第二根柱子，导致第二根梁坍塌。幸运的是，一辆卡车车厢停在这个洞里，大梁撞到车厢后被堵住了，只造成了第三根立柱倾斜，没有造成更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析表明，建筑物倒塌事故的原因基本上可以归纳为几类:
1.1设计原因(如案例1)
(1)测量误差。工程地质勘察中的误差不能反映实际情况或找出不良地层的特征，导致基础设计中采用不正确的方案。导致结构失稳，上部结构开裂，甚至倒塌。
(2)设计计算方案错误。由于任务紧急、时间紧迫、计算和绘图错误而未仔细校对；负荷被遗漏或低估；涉及的问题比较复杂，简化不当。有的甚至认为原设计有安全储备，任意缩小截面、减少钢筋或降低材料强度等级；设计可靠性低等。基础置于两层或两层以上持力层承载力相差较大的土层上，未进行适当处理；如房屋长度过长，伸缩缝未按要求设置等。
(3)结构细节处理不当。有些设计师重计算轻施工，认为施工处理不是很重要，所以没有仔细设计。如果大梁下没有梁垫；预埋件设置不当；钢筋锚固长度不够，接头设计不合理等
1.2施工原因(如案例2)
(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量差，进场前未按要求检验，造成不合格材料人为流淌，如不合格钢筋、水泥、石子、混凝土、砂浆配合比不当等。
(2)违反设计和规范。不按图纸施工，不按特殊结构要求制定专项施工方案。未按要求设置临时设施或维护设施的。违反相关设计或质量验收规范。
(3)管理混乱。现场管理和施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识薄弱，没有注意到事故迹象，没有及时采取有效措施，导致悲剧发生。
1.3使用和改造不当的原因(如案例3)
(1)在使用中随意增加负荷。如果原设计是静态厂房，后期安装动力机械，设备振动过大导致房屋变形过大；民房改为办公楼，安装原设计未考虑的大型设备，造成楼板因荷载过大而断裂；民用住宅阳台堆积过多杂物(如煤饼)导致阳台开裂甚至倾覆。
(2)添加层数不当。最近由于经济发展，旧房加层比较普遍，甚至成立了加楼加固委员会，业务蒸蒸日上。但是有些单位加固自己的房子，不仔细检查，盲目增加新楼层，导致全国许多省市发生事故。
(3)维护改造不当。有的用户为了扩大使用面积，获得较大的空间，在结构上任意开洞，任意拆柱拆墙，导致承重体系破坏，发生事故。有的房子本来是轻型屋顶，但是用户为了保温隔热，加了保温防水层，导致屋架变形过大，房屋倒塌破坏严重。
(4)改变使用功能。违反设计功能，增加使用荷载，超过原设计承载力，或在使用过程中未注意工作环境的变化和考虑附加荷载，最终导致损坏。
1.4预应力缺陷事故(如案例4)
(1)预应力钢筋不合格。钢筋表面生锈，钢筋表面出现黄色浮锈，久而久之变红变褐，甚至因为出厂检验疏忽造成钢筋强度不足，导致整批材料报废；钢筋冷弯性能差，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋延伸率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不允许，钢筋磨损时发生交叉，钢筋镦粗不合格。
(2)锚具不合格。预应力筋滑移主要发生在钢筋或钢绞线用夹式锚具锚固时，锚固后预应力筋从夹片上滑脱，使锚具失去锚固能力；螺钉与锚环的接头尺寸过小，螺钉与锚环的.接头部分过短。当拉伸到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环撞击扩大孔与总通道的交接处，在此处断裂或千斤顶随螺杆下落；还有断裂的螺钉端杆、变形的螺钉端杆和破裂的锚环。
(3)张拉过程中的事故。拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，拉应力导致水泥混凝土构件开裂或损坏；混凝土强度不足；受拉端局部混凝土不密实；钢筋(丝)拉伸时打滑；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；预紧方式过早放片，放片过程不当。
2.结论
在钢筋混凝土结构被广泛应用的同时，其事故也引起了广泛的关注。通过事故案例分析，得出以下基本结论:除设计、施工失误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程倒塌的主要原因之一。
分析结果可以为工程风险管理提供数据支持，同时有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的认识，以便在实际工程中更有效地监督管理，减少事故发生。
质量事故调查报告14
公司领导：
近期，宁夏市场反馈XXXX的礼盒有褶皱现象（见附图一），
质量部得到信息后，对相关环节进行了调查，现汇报如下：
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为：XXXXX，该批号共计生产了XXXXX件；
2、礼盒供方为XXX有限公司（下称XXXX）；
3、宁夏客户该批次共进货XXXXX件，从市场上回收XXXX件产品，其中有XXX件全部起泡有褶皱，还有XX件没抽样；
4、XX件产品由XX公司市场督察员配合回收；
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈；
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为XXX的产品5件，其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象；
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看，生产批号为XXX的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的'较少，5件产品只发现了3瓶，起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显，故对该批产品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、原因分析
经质量部与XXXX的联合调查发现，该批礼盒是在今年的1月份生产的，气温低、时间短，礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点，在随后的运输、贮存过程中，特别是在货架过程中，随着温度和湿度的增加，一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩，导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干，然后再运往包装生产点，导致纸面收缩、覆膜发生褶皱，属供应商责任，故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由XX公司承担。待该批产品全部消化完后，由市场监管人员审批统计后，报市场管理部，由XX公司统一赔付；
2、根据XXXX发[20xx]46号《质量问题处理办法》，对XXXX有限公司处以XXX元的经济处罚；
3、请XXX有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案，保持送到包装生产点的包材符合要求，避免类似现象的再次发生。
特此报告
XXXX集团公司
质 量 部
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