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工伤鉴定申请书

时间：2024-05-19 11:44:55 申请书我要投稿

工伤鉴定申请书[集合]

　　在人们越来越重视发展的今天，需要使用申请的场合越来越多，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编帮大家整理的工伤鉴定申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

工伤鉴定申请书[集合]

工伤鉴定申请书1

　　申请人：XXXX，男，汉族，XXXX年XX月XX日出生，户籍地：XXXX。身份证号：XXXX，联系电话：XXXX。

　　申请事项

　　请求人民法院委托鉴定机构对申请人进行伤残鉴定。

　　事实和理由

　　申请人诉XXXX、中国人民财产保险股份有限公司XXXX分公司道路交通侵权责任纠纷一案已由贵院受理。申请人因本案所涉交通事故受伤严重，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》，向贵院申请对申请人进行伤残鉴定，以便确定赔偿数额。请贵院对鉴定事宜予以安排为盼！

　　此致 XXXX人民法院

申请人：

　　年月日

工伤鉴定申请书2

__劳动能力鉴定委员会：

　　本人是___(用工单位)的员工，____。于_年_月_日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼！

　　申请人(签名)：___

　　____年____月____日

工伤鉴定申请书3

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：，地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

　　申请人(签字)：

　　年月日

工伤鉴定申请书4

________________市劳动能力鉴定中心：

　　现委托我单位职工________________(男/女)身份证：________________

　　到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证：_________________

　　办理：

　　□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件

　　□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件

　　□其他：_________________

　　委托人：_________________

　　用人单位(盖章)：_________________法人代表/经营者签名：________________

　　日期：_________________

工伤鉴定申请书5

　　申请人：xx-x，年月日出生，汉族现住xx-xxx-x

　　被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住XXXX

　　申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

　　事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的`相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

　　此致

　　xx市中级人民法院

工伤鉴定申请书6

　　律师解答：

　　你说的工伤鉴定申请书范本，确切的.说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

工伤鉴定申请书7

　　申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

　　被申请人：______________，性别_______，年龄_______，住所______________，联系方式：______________。

　　申请事项：

　　对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

　　事实与理由：

　　因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服_______区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭_______市法医鉴定中心(_______)法检字第_______号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的`相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

__________市中级人民法院

　　申请人：______________

　　_______年_______月_______日

工伤鉴定申请书8

　　申请人:

　　法定代表人：

　　请求事项：请求仲裁机构对王xx的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王xx系申请人公司的职工，在生产岗位工作。某月某日上班时间，王xx因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王xx的进行治疗。王xx于某月某日自行委托广东xx司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王xx在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王xx的.伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

　　申请人：xxx

　　xx月xx日

工伤鉴定申请书9

申请人:

　　法定代表人：

　　请求事项：请求仲裁机构对王x的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王x系申请人公司的职工，在生产岗位工作。某月某日上班时间，王x因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王x的进行治疗。王x于某月某日自行委托广东x司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王x在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的.责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王x的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

　　申请人：

　　x月x日

工伤鉴定申请书10

　　申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。

　　被申请人：xx公司

　　地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xx

　　职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同（建立劳动关系），在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

　　xx县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人（签字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工伤鉴定申请书11

　　申请人：XXX，男，37岁，户籍地：河南省罗山县。

　　申请事项：

　　请求人民法院委托鉴定机构对申请人进行伤残鉴定以及确定申请人的.后续治疗费、护理费。

　　事实和理由：

　　申请人诉许某某、货运有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉于贵院，现已受理。申请人因本案所涉交通事故受伤严重，花费了巨额医疗费用，仍需要进一步的治疗。申请人已向贵院提起损害赔偿诉讼，但没有与粤XX号重型半挂牵引车（粤XX挂）方就伤残鉴定机构达成一致意见，现根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特依法请求贵院委托鉴定部门对申请人进行伤残等级鉴定、确定后续治疗费、护理费，以便确定赔偿数额。

　　XXXX人民法院

　　申请人：XXX

　　20xx年XX月XX日

工伤鉴定申请书12

　　申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申

此致

　　_______________劳动仲裁委员会

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

工伤鉴定申请书13

　　申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯xx，现住：xxxx

　　工作单位：xx市xx小学

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

　　事实及理由：

　　申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

　　因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

　　根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

　　根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)：

　　1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

　　2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；

　　3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

　　4.教师为参加单位组织的.文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故；

　　5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；

　　6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

　　7.国家法律、法规规定的其他情形。

　　根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

　　1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；

　　2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；

　　3.主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；

　　4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

　　申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

工伤鉴定申请书14

　　申请人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的'受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

　　市XX区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

工伤鉴定申请书15

______市人力资源和社会保障局：

　　本人________，男，汉族，19____年____月____日出生；身份证号码为________；家住_______________，联系电话________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________项目部工作过程中，本人________________（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进________医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。

　　现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！

　　此致

敬礼

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

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