医疗保险论文[实用]
在学习、工作生活中，许多人都写过论文吧，论文一般由题名、作者、摘要、关键词、正文、参考文献和附录等部分组成。你所见过的论文是什么样的呢？下面是小编精心整理的医疗保险论文，欢迎大家分享。
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医疗保险论文1
要提高医疗保险档案管理水平并不难，只要从影响医疗保险档案管理水平的因素着手进行探讨就行了，如影响医疗保险档案管理水平的因素有：管理人员的专业水平、档案管理的基础设施、管理的信息化水平、工作人员之间的合理分工、档案资料的收集与整理等等。所以本文就对针对以上的影响因素来提出了以下的五个关于提高医疗保险档案管理水平的途径。
一、提高档案管理人员的专业素质
首先，档案管理人员的专业素质对于提升档案管理水平的高低有着至关重要的影响，如果医疗保险档案管理人员的专业素质过低，那么就无法提高档案管理的效率与成效。故此，要提升医疗保险档案管理水平的第一个途径就是提高档案管理人员的专业素质，其途径有两个。一是提高对于档案管理人员的招聘要求，在招聘时，可以注明档案管理专业的人员有限，其次有档案管理工作经验的人员优先，从招聘入手，可以有效地确保高水平的医疗保险档案管理。二是加强对在职的管理人员的专业培训，不管在职人员是否科班出身或者是有档案管理的经历，在入职之前，都要对其进行关于档案管理内容的入职培训，除了要有入职培训外，还应该有定时的培训，如果在职人员每个月都要开展相应的培训，可以组织专业的档案管理人员来开展讲座，让专业人员针对近一个月员工在档案管理上存在的问题进行解惑。故此，要提高医疗保险档案管理水平，首先就要提高档案管理人员的专业素质。
二、确保档案管理的基础设施，提高管理效率
“巧妇难为无米之炊”，所以要提升医疗保险档案的管理水平，那么就要为档案管理人员提供相应的基础设备，例如打印机、电脑、档案柜等等基础设施。因为档案管理人员要借助电脑来实现信息的共享以及保存，所以在医疗保险档案管理过程中，电脑是必备品。除此之外，要进行档案保存，也需要打印档案资料等等，所以打印机也是必需品，还有为了使得档案的保管更加地整齐有序，档案资料柜也是必须的。故此，要提高医疗保险档案的管理水平，其次也要满足所有的档案管理的基础设施，这样更好地提高管理人员的工作效率。
三、实现档案管理的信息化，提高管理效率
随着信息技术的发展，信息技术在我们的生活和工作当中的应用也是越来越广泛的，所以提高医疗保险档案管理水平的途径之一就是实现档案管理的信息化，提高管理效率。首先，实现档案管理的信息化，可以更好地实现信息的共享，从而使得档案管理人员更好地获得相关的信息，如果某人要进行档案转移，那么档案管理人员就可以通过网络来实现档案转移，然后再进行纸质版的档案管理。通过网络来实现档案转移，可以有效地确保档案的完整性，因为纸质档案在移动的过程中可能会出现缺漏，从而使得档案资料缺失。其次，实现医疗保险档案的信息化管理，是对档案的共享，因为医疗档案不仅仅是某个制定单位要用到的资源，更是多个单位在工作过程中需要用到的资料，如果能够实现档案管理的信息化，那么各个单位就可以通过网络来实现档案信息的共享，从而更好地提高档案管理人员的工作效率。故此在医疗保险档案管理过程中，应该实现档案的信息化管理，提高管理效率。
四、完善职责内容，提高工作效率
档案管理并不是一项轻松的工作，因为医疗保险的档案是非常多，所以医疗保险档案管理人员就要做好相应的分工合作，明确每个职位的工作职责。例如在医疗保险档案管理中一共设置有五个职位，那么就要用书面的语言来对该五个职位的.工作职责进行描述，然后管理人员在工作的过程中才能更加地清楚自己的工作职责，从而更好地完成自身的工作。而且完善职责内容，可以确保档案管理工作出现管理漏洞，从而导致管理效率低下。故此，在医疗保险的档案管理中，要提高管理水平，相关的负责人就要做好职责分工的工作，这样才能更好地确保档案管理工作的全面性。
五、做好资料的收集以及整理工作
医疗保险的档案的内容并不是一成不变的，所以档案管理人员需要经常根据当事人的举动来对档案内容进行调整。所以为了更好地提高档案管理水平，管理人员首先就要做好相关资料的收集工作，如在接受医疗保障档案时，工作人员就要了解该档案的转出地以及转移的原因，并且做好相应的记录。随着时间的流逝，档案的数量也越来越多，所以为了更好地对医疗保险档案进行管理，管理人员就要做好归档工作，如可以根据时间来进行归档，期限可以分成5年、10年、15年、25年、永久。所以要提高医疗档案的管理水平，档案管理人员就要做好资料的收集工作以及档案的整理工作。档案对于我们来说是非常重要的，所以我们一定提高档案管理人员对于档案管理工作的正确认识，只有当我们正确地认识到档案管理的重要性，才能提高我们对于档案管理的工作热情，从而更好地提高管理效率，提高档案管理水平。所以在进行医疗保险档案保管时，相关的工作人员就要主动地提高自身的专业素质，加强信息技术在档案管理过程中的应用，认真负责地对待工作，这样才能更好地提升医疗保险档案的管理水平。
医疗保险论文2
一、商业医疗保险中投保人道德风险形成机制
第三方付费第三方付费式医疗保险方式是我国现行的主要医疗保险经营模式,是指投保人向医疗保险公司缴纳一定的保险费用后,投保人在医疗机构消费医疗资源,可凭医疗服务机构提供的医疗收费凭证,向医疗保险公司索赔报销,保险公司间接地为投保人支付所需费用。[2]简言之,投保人患病看病时产生的医疗费用,由保险人把医疗费用支付给医疗机构。图1所示的保险人、投保人和医疗服务机构三角关系中,传统的患者向医疗机构直接支付医疗费用模式被第三方付费模式所取代,一定程度上缓解了医生和患者之间的矛盾,减少了患者巨额医疗费用的潜在压力。然而,第三方支付的模式在对相关主体缺乏有效约束时,却容易诱导道德风险产生。从图1中可知,医疗保险系统主要涉及三个主体:投保人、医疗机构和保险公司。三个主体的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情况下,投保人更了解自身健康状况,在购买了商业医疗保险的情况下,投保人对于自身的疾病预防和保健投入会大大减少,比如:投保人可能会忽视健康保健,或者参与一些危险性较高的活动。其次,投保人在疾病发生后,往往会选择“昂贵”的而非最适合的治疗方案,这种价值取向反映了投保人选择自身效用最大化的决策行为,道德风险由此产生。医疗机构作为医疗服务的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握专业性的医学知识,比投保人掌握更多的医学信息,在市场上产生一定的垄断影响,可以影响医疗商品定价。同时,医疗服务的供应者和需求者存在着信息不对称,医疗服务供应者存在利用信息的优势诱导消费者过度消费医疗服务的倾向及可能,甚至为了自身的利益有可能形成医患同谋,共同损害第三方———保险公司的利益。此外,商业医疗保险中的保单限额对被保险人道德风险起到了推波助澜的作用。最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般情况下,治疗疾病需要的费用很难准确预计。保险公司的保单上往往会规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率,因此设置合理的最高支付限额可以保障保险人和投保人的利益。在图2中,假设需求曲线D刻画了被保险人的医疗服务需求,OP1×Oθ0表示费用补偿的最高限额,未保险时的医疗保健服务消费量为θ1,完全保险时消费θ2,限额保险时消费θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而设置最高支付限额时的道德风险小于完全保险时的道德风险。在保险责任期间内发生的多起保险事故,其累计的赔付总额不得超过赔偿限额,以避免可能造成的损失。在设置赔偿最高限额后,当被保险人患严重的疾病时,可以抑制其对高额昂贵的医疗花费治疗方案的需求,抑制可能存在的道德风险。
二、商业医疗保险中投保人的道德风险影响
商业医疗保险系统运营过程中,投保人、保险公司、医疗服务机构三个主体的利益取向是不一致的,各个主体总是从各自的利益最大化出发,谋取更多的利益。商业医疗保险中投保人的道德风险的存在将会产生诸多影响。
(一)医疗服务过度需求
医疗服务的过度需求来自于两个方面:一是投保人对医疗服务资源的过度需求,二是医疗服务机构的过度供给。医疗保险中,存在着事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险具体表现为,投保人在参保之后,由于有保险公司的赔付,会产生一定的侥幸和依赖心理,放松自我保健与预防,以致于发生疾病的概率增加。事后道德风险行为往往发生在疾病的治疗过程中,投保人由于购买了商业医疗保险,不用担心高昂医疗费用带来的经济压力,就会产生过度的医疗资源消费和需求。投保人的道德风险行为使得保险公司往往会付出许多不必要的支出,加大保险公司的风险。此外,医疗服务机构为了自身利益最大化,也倾向于选择昂贵的医疗方案给患者。这显然又加剧了医疗费用的过度膨胀。
(二)阻碍商业医疗保险健康发展
很多投保人购买了商业医疗保险以后,不管是大病还是小病都会选择到医院来就诊,使得医疗服务频次和医疗费用都会增加,提高了保险人的赔付率,浪费医疗资源。如保险公司按照个人年看病概率收取医疗保险费,投保人负担的医疗成本将随着看病频次和医疗费用的增加而增加,从而促使被保险人约束自己的过度消费医疗资源的行为,投保人的需求是符合资源配置效率的[2]。但现实的制度设计是,投保人的保费与个人看病次数及实际医疗费用关系不大,诱导了投保人过度增加对医疗服务的需求,浪费有效的医疗服务资源。这样既不利于医疗服务资源的有效配置,更严重阻碍商业医疗保险的健康发展。
三、投保人道德风险防范:举措与路向
(一)加强商业医疗保险合同设计时的'道德风险控制
保险人、投保人、医疗机构三方主体在商业医疗保险过程中存在信息不对称,保险人可以通过增加费用分担机制来控制医疗费用的迅猛不合理的增长,从而控制投保人道德风险发生的概率。一般而言,保险人可以通过在保险合同中设置合理的起付线、共保条款和最高支付额进行控制。1.设置合理的起付线起付线设定有以下三种方式:根据就医次数的不同可以分为以每一次就医为单位,或以多次就医为单位;以个人为单位,或者是以家庭为单位;按收入的不同而定。但总体上来说,若设置过高的起付线,患者就必须承担很高的医疗花费,这样高的起付线虽然遏制了道德风险,却降低了保险的风险分摊和保障作用;若设置太低的起付线,则可能加大道德风险的发生概率,因此需要根据人群、病种、医疗服务的需求弹性来确定起付线的标准。[3]根据医疗费用的分布,一年中占较大比例的往往是发生小额医疗费用的个人。小额的医疗费对于投保人来说一般不会造成很大的经济负担,但对于保险人来说长期累积起来却是一笔巨额的医疗费用。[4]因此,合理的起付线可抑制部分被保险人的过度医疗服务需求,降低保险公司赔付额度和相关管理费用。2.确定有效共保条款共保条款规定由保险公司承担部分而不是全部的医疗费用,而被保险人需要按照一定的比例自行支付部分医疗费用,从而促使被保险人减少过度医疗服务需求。被保险人自付的医疗费用随着共保率的提高而增加,因此减少了过度医疗服务的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美国2756个家庭7708人中做过一个实验,实验结果表明,自付比例的大小会严重影响消费者年均花费医疗费用的多少,从实验的角度证明了过度消费的存在和设定共保条款对控制减少医疗费用的有效性,这就是著名的兰德健康保险实验。一般认为,医疗服务需求有明显的降低时,共保率为25%,所以在商业医疗保险合同中共保率一般设置为20%到30%左右。[5]3.设置合理的最高支付限额最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般很难估测疾病需要的花费。保险公司的保单上往往会通过规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率。
(二)加强核保时道德风险的控制
商业医疗保险的核保是指商业保险公司对风险的识别、分析以及评估,保险人决定是否承保和承保时的条件设置,能够有效控制和防范逆选择和道德风险。在核保时,对具有高风险的投保人拒保,同时缩小医疗保险的承保范围,排除较高风险的险种。并且,商业医疗保险的责任范围一般不包括门诊,因为门诊的医疗花费一般较少,带来的较小的医疗经济负担是一般的家庭可以承担的,而且在这其中产生的道德风险是难以控制的,所以一般商业医疗保险主要的保障范围定位为大病医疗。保险人和被保险人之间存在着严重的信息不对称,解决这个问题的直接方法是保险人从投保人那里获取更多关于投保人的信息,进行更准确分类和严格筛选,保单中应该涉及到被保险人的收入状况、道德水平、已有的健康保障水平、习惯、业余爱好,等等,同时要求被保险人提供近期的体检报告以及过去得过什么大病等病历。因此商业医疗保险核保必须重视财务资料、医疗保健资料和职业资料三种重要资料和数据。[6]根据上述详细资料,保险公司通过严格的核保,必须准确地评估分析出被保险人的风险,明确量化指标,设定保险费率,以加强对投保人道德风险的控制识别。
(三)加强理赔时道德风险的控制
理赔是保险公司控制投保人风险的又一个十分重要的环节,保险公司可以通过严格审核被保险人理赔时提供的申请资料、强化大额医疗费用审批等措施,来降低道德风险发生的概率。1.严格审核理赔申请资料保险公司应详细说明理赔时所需的各种申请资料,强调其必要性及完整性,让投保人和被保险人了解哪些是合格的申请资料,并注意保存就医相关医疗资料。对于可能出现的各种无法提供完整及合格申请资料的情况,由保险人提出解决方案,如票据原件或是病历原件被当地医保留存,仅能提供医保分割单,或是无法提供病历的情况,可建议被保险人自行复印票据及病历后再交至医保;如医院无法提供费用明细清单,可建议被保险人向医院索要加盖了医院收费章或有医师签字的处方,并标注药品价格。2.强化大额费用审批对费用较高的药品及检查治疗项目实行提前告知并审批的制度。当被保险人需要使用费用较高的药品及检查治疗项目时,应主动告知保险公司后方可使用,对于未经告知而产生的不合理费用,可以不予赔付,需被保险人自付,由此可以避免出现小病大治,减少医疗卫生资源浪费。
(四)建立诚信制度,加强诚信治理
市场经济是一种信用经济,最大诚信原则在保险的四大诚信原则中占有举足轻重的地位,它要求保险人与投保人要如实告知,遵守事实。最大诚信原则能促进投保人与保险人之间的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保险行业的特点,道德风险产生的主要原因就是保险人对其客户投保人的道德品质、信誉等无法充分了解,就不能有区别地制定保费率,所以有必要建立个人信誉评级制度;并且我国应建立“个人信用档案库”,对不同群体的信用进行收集和分类,从而实现保险人之间的信息共享[7]。
医疗保险论文3
1罕见病医疗保险模式及相关政策
1．1欧盟罕见病医疗保险制度
２００９年欧洲理事大力促进成员国罕见病计划的制定。根据建议，每个成员国都应该尽快地在适当的水平内建立和实施罕见病计划或战略，目标是保证欧洲所有的罕见病患者都能平等地享有优质的诊断、治疗和康复服务。目前欧洲各国孤儿药的可获得性和居民可及性不尽相同。孤儿药指定、方案援助和上市批准这些程序集中由欧盟负责，但这些产品的定价和报销工作仍然由各成员国自己负责，罕见病治疗可及性方面主要取决于成员国医疗保险体系和相关疾病基金中的药品定价与报销系统。对比利时、法国、意大利和荷兰４个典型国家的研究发现，孤儿药定价主要以价格管制为主；报销体系以社会医疗保险为主，主要基于预算决定是否报销，部分国家同时考虑成本效益指标，大多数药品全额报销；均存在孤儿药同情用药程序，部分国家拥有孤儿药标签外使用程序；孤儿药处方权主要由专科医生掌握，通过医院药房发放。
1．2澳大利亚罕见病医疗保险制度
澳大利亚境内采取国家医疗保险模式，全体居民均享受全民健康保险，部分居民同时购买私人健康保险。其全民健康保险包括医疗服务保险项目，药品收益计划，州政府和联邦政府在提供全民健康保险项目上的责任合同和专项补助基金，并且在其国家医疗保险基础上配套建立了罕见病特殊药物计划，部分药物补偿比例高达９５％－１００％。澳大利亚的药品受益计划（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在为澳大利亚居民提供可负担的、有质量保证的处方药物。通过实施该计划，患者可以及时地获得其所需要的处方药物，并能够负担药品费用，政府对处方药物进行高达８０％的费用补偿。对于药品受益计划未涵盖的药品，经澳大利亚卫生部和财政部联合制定的标准，可以将其纳入到救命药品项目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本实现对处方药的.全面覆盖。ＰＢＳ采取的是共同支付机制，受益者在支付费用达到一年的共同支付限额后，每一份处方药政府补偿的比例为８０％。对于老年人群、低收入人群等符合评审标准的患者补偿比例更高。救命药计划不设置共同支付机制，该计划主要针对高度专业化的药物进行保障，只有专门认定过的医院才能使用，以保障治疗药物的高品质。而患者必须符合一系列的医疗、非医疗的条件，才能获得该计划里面的药物支持。
1．3加拿大罕见病医疗保险制度
加拿大的卫生保健计划（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是联邦政府的综合项目，保障对象主要是联邦政府雇员，包括国会议员、联邦法官、部队成员、指定机构和企业的雇员以及服务过这些部门的退休人员等。该计划较大幅度的保障了该部分人群的用药需求。对于没有覆盖在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有扩展健康服务（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，该计划涵盖了一些特定的服务及产品（未覆盖在省或地区的医疗保险计划内），同时也为加拿大境外的居民提供。扩展健康服务中设有灾难性药物保险计划（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），为承担高额医药费用的患者提供帮助，一年内药品费用低于现款支付限额３０００美元的部分，符合报销条件的药品可报销８０％的费用，超过现款支付限额３０００美元部分，符合条件的药品不用自己支付，政府全部覆盖该部分药品费用。
2我国罕见病医疗保障现状及建议
目前我国罕见病临床病情误诊，预防效率差，患者无药可医或者无法承担药物费用等情况十分突出，在现有非针对性的医保政策下，罕见病患者的医疗保障需求难以得到满足。从国家罕用药相关政策来看，我国缺乏对罕用药生产、税收、市场专有、知识产权等方面的倾斜政策，罕用药的研发严重滞后。目前中国上市的罕用药中只有５７种药品进入国家医保目录。２０１２年１月，由国务院印发的《国家药品安全“十二五”规划》中指出“鼓励罕见病用药和儿童适宜剂型研发”，代表着罕用药的研发与生产已经正式纳入了国家药品规划范畴。从卫生筹资角度来看，我国具备将罕见病纳入或部分纳入医疗保险的能力，但是由于我国一直没有专门的管理机构明确定义罕见病及其种类，直接造成了无法对罕见病开展一系列扶持措施，在相关法律领域、医疗保险体系中要维护罕见病患者的合法权益也十分艰难。因此，为了提高罕用药的可获得性，切实为罕见病患者提供可靠的医疗保障，应做到以下几个方面。首先应统一罕见病合理定义，可以依据我国国情适当放宽或调整罕见病界定标准，纳入合理的界定指标；其次应该推动罕用药研发，加强专利保护，驱动合理的价格竞争，降低罕用药价格；第三，应制定专门的罕用药目录或者将罕用药纳入国家基本药物目录以提高其可获得性；第四，应紧密结合我国目前医疗保障现状及保障水平，合理制定罕见病的筹资及保障标准，建立长久可持续性发展的罕见病保障体系。
医疗保险论文4
摘要:在医疗体制改革不断完善的同时，对医疗保险基金审计工作也越来越重视。医疗保险基金与人民群众的利益相关，加强医疗保险基金审计可以有效地避免违法乱纪的行为发生，提高医疗保险基金的使用率，为广大人民群众带来更好的福利。本文就医疗保险基金审计中应注意的问题进行了相关的分析。
关键词:医疗保险基金；审计；问题
一、引言
医疗保险基金是百姓的救命钱，医疗保险基金使用的好坏直接关系到了人民群众的生命健康。然而就目前来看，一些非法使用医疗保险基金的行为越来越频繁，使得人们群众没有享受到应有的医疗保险福利，引起了激烈的社会矛盾，严重影响到了我国现代社会的健康发展。为了科学的使用医疗保险基金，避免违法乱纪行为的发生，针对医疗保险基金，审计部门就必须加强医疗保险基金的管理，做好医疗保险基金审计工作，进而促进医疗保险的健康发展。
二、医疗保险基金审计的重要性
医疗保险基金是针对职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金的主要来源于用人单位和职工个人。用人单位和职工个人按照一定比例缴纳医疗保险基金后，可以享有医疗保险服务，医疗保险基金是人们的救命钱。如果医疗保险基金筹集、使用不得当、不合法，就会影响到人民群众的利益，使得他们享受不到应有的医疗保险服务，进而不利于社会的健康发展。医疗保险基金审计工作是审计部门一项重要的工作，加强医疗保险基金审计，可以更好规范医疗保险基金的征收、管理以及使用等工作有条不紊的进行，避免违法乱纪的行为发生，进而使得群众可以享受到医疗保险服务，减轻群众的医疗负担，进而更好地推动我国社会的和谐发展。
三、医疗保险基金审计中应注意的问题
(一)审计方法的改进
在医疗保险发展的同时，对医疗保险基金审计要求越来越高，审计部门在审计过程中如果依然采用传统的审计方法，势必就会影响到医疗保险基金审计质量，不利于医疗保险基金的使用。故此，必须对审计方法进行改进。首先，必须强化医疗保险基金审计与财政预算相结合，要安排专业的工作人员对医疗保险基金情况进行全面的了解，在了解医疗保险基金情况的基础上进行审计；其次，要加强审计调查，避免违法乱纪行为的发生。对那些涉及单位多、范围较广、政策性较强的社保审计项目，要全程跟踪，注重了解党和政府制定的社会保障政策的.贯彻执行情况和效果，找出医疗保险基金征收、管理以及使用过程中的问题，并有针对性的给予解决。另外，在医疗保险积极审计工作中，要扩大会计审计范围，审计工作要涵盖到医疗保险基金的全过程，在审计工作中，要抓住重点，对审计内容进行反复的调查，进而充分发挥审计的作用，促进医疗保险的健康发展。
(二)医疗保险基金征收、管理、使用等环节的审计监督
人们在缴纳医疗保险的时候都是按照一定的程序来执行的，然而许多地方在利益的驱使下，“欺骗性”的执行上级政策，在执行的过程中骗取财政补助资金。另外，许多参保人对医疗保险政策了解不够深入，医疗保险基金很容易被违规套取。针对此类问题，审计部门就必须加强审计监督，对医疗保险基金征收、管理以及使用环节进行全面的监督。一方面，要安排专人监督医疗保险基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣传，提高参保人对医疗保险的认识，让参保人知道自己该缴纳多少医疗保险费，怎样缴纳医疗保险费。另外，对医疗保险政策执行情况进行定期或不定期监督检查，对各项业务、各个环节进行全过程监督，做到事前有防范、事中有控制、事后有监督，在制度上确保经办业务的真实性和医疗保险基金支付的安全性。
(三)注重审计信息系统的建设
医疗保险机构与审计部门是两个不同的单位，医疗保险机构负责医疗保险基金的征收、管理以及使用，而审计部门职责就是对医疗保险基金进行审计。医疗保险机构在医疗保险基金征收、管理、使用的过程中会产生的大量的信息。对于审计部门而言，这无疑会增加审计难度，在这样的环境下，审计部门就应当认识到信息技术的重要性，要善于利用信息技术建立统一的审计信息系统，通过信息系统，更加方便地与医疗保险机构进行联系，保持信息交流的畅通无阻。另外，在审计信息化系统中，有些数据需要在两个财务信息系统或财务信息系统与业务信息系统之间相互转移，在此过程中可能会出现一些问题，尤其是在需要手工重新录入时。因此我国审计部门要利用计算机技术，在数据转换的过程中实现平价转换，建立统一的审计系统可以保证输出信息的完整和精确性，保证输出的消息在约定时间内准确地发送给指定的接收者，保证流入的消息是完整、准确和真实可靠的，从而提高信息系统审计的工作效率，保持审计工作的公正、公平。
四、结束语
在当前社会里，医疗保险基金审计工作十分重要，它关系到了医疗保险基金的安全，加强医疗保险基金审计可以更好地规范医疗保险基金征收、管理以及使用行为，避免违法乱纪的行为发生。在医疗保险基金审计工作中，审计部门要转变审计方法，要对医疗保险基金进行全面的审计监督，要重视信息系统的建设，进而更好地开展审计工作，提高审计效率，保证审计质量，促进医疗保险的健康发展。
参考文献:
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医疗保险论文5
摘要：随着我国社会体制的逐渐完善，人们对社会医疗保障事业的关注力度正在不断提升，在这样的环境下，推动生育保险以及基本医疗保险的整合已经刻不容缓。
关键词：生育保险；医疗保险；整合；策略
本文主要对我国石油企业生育以及医疗保险制度整合作用以及可行性进行了深入的分析，并在此基础上提出了几点意见和实施措施，希望能够为我国医疗保障事业的发展带来一定的帮助。
1生育保险与医疗保险制度整合的积极作用
(1)实现两种保险之间的有效融合根据我国出台的相关规定，在职女员工因生育行为引发的疾病所产生的医疗费用应该由剩余保险基金支付。但是在实际实施的过程中，这一条规定却很容易出现争议，主要是因为无法有效的判断职工的疾病是否是由生育行为引发的。因此就可能导致生育保险基金以及医疗保险基金二者相互推诿。但是在生育保险和医疗保险制度整合的情况下，针对这种状况就可以直接进行结算报销，无需再对上述问题进行判断，这样不仅可以有效的保障职工的利益，还能够实现工作效率的提升。(2)促进生育保险覆盖范围的扩大在现实生活中，许多规模较大的企业会帮助女职工进行生育保险投保，但是投保的范围仅限于已婚且未生育的女职工，这既导致生育保险缺乏全面性。相对而言，基本医疗保险的覆盖范围更加广泛，因此，通过上述两种保险形式的整合能够有效的提升生育保险的覆盖范围，使参保职工可以同时享受到两种保险的待遇。(3)促进我国生育保险以及基本医疗保险基金的筹措当前阶段，我国女职工的生育保险投保费用都是由企业负担，国家在这方面的投入力度较小。在这样的情况下，根本无法使企业女职工的权益得到良好的保障。同时由于女职工在完全无需付出的情况下就享受到相应的权力，因此这一规定缺乏必要的合理性。而在生育保险与医疗保险制度的整合的情况下，其采用的“统账结合”的资金筹措模式能够有效的降低企业的经济负担，同时也可以使女职工的权益得到更好的保障。(4)促进社保服务效能的提升目前，我国的医疗保险制度经过长时间的发展已经逐渐趋于完善，具备科学合理的运行机制。通过医疗保险与生育保险制度的整合可以将生育保险业务的管理依托在医疗保险的管理系统之下，这样不仅可以有效的提升工作效率，还能够避免资源的重复投入，实现医疗成本的节省。此外，通过二者的整合还可以实现异地就医，使职工的就医更加方便快捷。
2我国生育保险和医疗保险制度整合的可行性
当前阶段，我国医疗保险以及生育保险的实施状况虽然存在巨大的差别，但是两个险种的主管部门同为人力资源部门以及社会保障行政部门，在相应的医疗费用支付标准上也存在相似之处。因此，两个险种的融合具备较好的`客观条件，同时在整合之后，依旧能够保持良好的稳定性。目前，我国许多大中型城市已经开始对这一工作进行探索，积累了一定的实践经验，为全国范围内的生育保险和医疗保险制度整合提供了有效的参考。
3生育保险和医疗保险制度整合策略探究
当前阶段，我国实施生育保险与医疗保险制度整合的目的就是为了有效的提升两种制度的公平性以及运行效率。具体的实施策略主要包括以下内容：(1)设计科学合理的生育医疗保障制度筹资模式，规范资金筹措渠道保障筹资模式的科学合理性是推动我国社会保障制度健康发展的重要举措。在具体实施的过程中，首先要对资金筹措的方式进行严格的规范，其次，对生育保险以及医疗保险的收支情况进行统一管理，根据实际情况建立适应性更强的资金筹措模式，保障其科学性以及合理性。(2)构建合理的管理模式在生育保险和医疗保险制度整合之后，必须结合实际情况构建完善的管理模式。在生育保险中，生育津贴是一项十分重要的内容，在整合之后，要对生育津贴发放的具体方式进行有效的制定，对其来源、额度以及发放的具体流程进行严格的规范，使女职工的合法权益得到保障。同时，还要结合当前阶段的先进技术对相关的操作程序进行简化，实现工作效率的提升。例如，通过社会保障卡与银行卡的有效联系，不仅可以实现津贴发放效率的提高，减轻了工作人员的劳动量，还能有效的避免企业截留现象的发生。(3)合理的确定协议医疗生育机构通过生育保险和医疗保险的整合，有效的促进了保险基金的运行效率以及抗风险能力，在这样的情况下，可以将一部分与生育有关的医疗机构纳入到医疗服务范围之内，从而有效的提升生育保障的范围。在选择医疗服务机构的过程中，一定要对其资质进行严格的考核评估，选择适合生育医疗保险相关要求的定点医院签订服务协议，同时要对双方的权力以及义务进行明确。在相关保险条例范围内，参保职工在生育医疗保险协议机构进行治疗时所产生的医疗费用，需要由生育医疗保险基金进行全额支付。
4结语
综上所述，在我国医疗保险制度改革的大环境下，生育保险和基本医疗保险的整合，可以有效的提升我国生育保险的覆盖范围，强化社会保障服务的效能，为女职工的合法权益提供良好的保障。为了有效的保障生育与医疗制度的整合效果，在完成整合之后，必须结合具体实施情况对资金筹措模式、管理模式进行优化，同时还要合理的确定生育医疗保险协议机构，采取有效的措施突出生育保险服务项目的特点，如此才能更好的发挥出生育医疗保险制度的优势。
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医疗保险论文6
1模型设定
被解释变量存在选择行为，且取值存在一定限制，则人们往往选择运用Tobit模型。本文研究主题是检验医疗保险是否将阻碍农民工城市转换，减少农民工城市转换量。可以看出，只有当农民工选择县外务工，且其城市转换数量大于0时，我们才能观测到医疗保险对农民工城市转换的影响。因此，应将农民工“是否县外务工”这一变量作为控制变量放入模型中。农民工“是否县外务工”是一种理性选择行为，无法观察其实际值。遵循McBride和El-Osta的思路，本文将农民工“是否县外打工的预测值”作为“是否县外打工”的代理变量。城市转换变量作为一种受限因变量，直接采用OLS估计城市转换量方程得到的结果将会是有偏的。因此本文将采用Tobit模型对受限制的连续变量模型进行估计。
其中，yi是可观测的被解释变量，y*i是不可测的潜在被解释变量，只有当潜在变量的值大于零时才能被观测到，其它值均被审查到零上。因变量yi包含两种情况，即当y*i￡0时，因变量yi=0，表示城市转换数量为0；当y*i>0时，因变量yi=y*i，表示农民工城市转换的数量。模型右边Zi代表医疗保险对农民工城市转换的阻碍。由于本文主要研究区域分割的医疗保险对农民工城市转换的影响，并假定医疗保险会阻碍农民工城市转换，因此，为检验假设将医疗保险Zi作为本文重点关注的解释变量。Xi是解释变量的向量，即除“医疗保险”之外的其它影响因素，包括个人特征、家庭特征、就业状况和政策特征变量等内容。αi、βi和γi代表各待估计系数值，ωi是随机误差项。本文采用Stata软件，主要运用工具变量法检验医疗保险对农民工城市转换的影响；同时，为说明如果不解决内生性问题将对系数估计值造成的低估程度，本文还报告了OLS和Tobit模型的计量结果。根据本文研究主题及受限因变量的数据特征，将重点对IVTobit模型的实证结果进行分析。
2实证结果分析
本文关注的变量是医疗保险对农民工城市转换的影响，但考虑到现行医疗保险多以县为单位独立运行，区域间及制度间缺乏有效衔接，客观上会抑制农民工城市转换；同时，经常发生城市转换的农民工，由于实行属地管理的医疗保险不能及时满足自身医疗保险需求，多选择退保或重复参保，客观上加重了医疗保险对农民工城市间流动的阻碍。为解决医疗保险与农民工城市转换相互影响产生的内生性问题，本文拟将农民工“是否有医疗保险异地转接经历”作为“医疗保险是否阻碍城市转换”的工具变量，并分别使用IVOLS（模型三）和IVTobi（t模型四）对县外务工农民的城市转换数量进行检验。内生性问题的检验结果显示，IVTobit模型和IVOLS模型的WaldTest检验值都在5%的统计水平上显著，表明模型存在严重的内生性问题，因此应该使用工具变量法矫正内生性问题。为保障研究结果的稳健性，本文对模型中各个变量的相关性进行了检验，结果表明各个自变量与被解释变量的相关程度较高；对模型进行多重共线性检验，结果表明所有自变量的VIF值均大大小于10，表明变量之间不存在多重共线性问题。表2是医疗保险对农民工城市转换影响的计量回归结果。
由IVTobit模型（模型四）的回归结果可以看出，是否认为医保阻碍城市转换变量的符号显著为负，表明区域分割的医疗保险显著阻碍了农民工的城市转换，减少其城市转换量。该结果与本文设定的医疗保险会阻碍农民工城市转换的假设相一致，本文的假设得到证实。这是因为医疗保险虽在一定程度上缓解农民工看病难、看病贵，以及因病返贫的难题，但由于我国尚未形成统一的医疗保险制度，跨城市转移接续较难；加之目前医疗保险多实行属地管理，医疗保险异地费用结算，以及费用报销同样花费农民工较多时间和精力等成本，因而使得农民工需跨统筹区转换工作时存在较多顾虑，客观上减少了其转换城市的数量。是否认为医保阻碍城市转换变量，该结果在四个模型中均为负值，说明本文的计量回归结果具有较强的稳健性。IVOLS模型和IVTobit模型中系数值的绝对值分别为1.1707和1.6529，均高于采用OLS模型和Tobit模型所得的0.0414和0.0590。说明如果不解决内生性问题，医疗保险对农民工城市转换的影响程度将大大被低估，应该使用工具变量法对内生性问题进行矫正。本文的其它一些变量也值得关注。
性别变量显著为正，表明男性农民工较女性发生城市转换频次较高，这与其从事的职业特点有密切关系。家庭规模越大，农民工城市转换率越高；家庭中老人及儿童的数量越多对农民工城市转换具有显著抑制作用；劳动力数量变量显著为正，说明农村居民存在较多的剩余劳动力。家庭中土地拥有量越多越不利于农民工城市转换。合同变量显著为正，说明劳动力市场的规范性有益于农民工跨区工作转换。较高的外出务工收入对农民工城市转换具有显著促进作用。医疗保险异地费用结算方便度越高，越有利于农民工城市转换；医疗保险异地费用报销便捷度对农民工城市转换同样具有显著促进作用。
3结论与建议
本文使用全国农民工主要输出地安徽省阜阳市的实地调查数据，采用工具变量法IVTobit模型检验了医疗保险对农民工城市转换数量的影响。研究发现，区域分割的医疗保险阻碍了农民工的.城市转换，减少其工作转换数量。家庭规模越大、劳动力数量越多，其城市转换数量越多；家庭中老人及儿童数量愈多，对农民工外出务工及城市转换频次愈具有显著阻碍作用。医疗费用异地结算及报销的便捷度越高越有利于农民工城市转换，有利于农村劳动力流动。农民工外出务农收入水平越高，越有利于增强其城市流动性。为切实保障农民工医疗保险需求，实现医疗保险制度的可持续发展，促进全国统一劳动力市场的建设，本文建议采取以下措施。
第一，提高医疗保险统筹层次。现行的医疗保险以县级统筹为主，频繁转换工作的农民工往往面临频繁医疗保险转接问题。提高医保统筹层次，将“异地”变为“同地”，减少因统筹单位过多导致的频繁转接问题，是解决医疗保险对农民工流动阻碍的前提。
第二，建立中央或省级转移接续调剂金。建立用于平衡地方政府统筹基金收支平衡的调剂金，并对医疗保险转接涉及的基金或资金进行定期清算及划转，以避免因转移接续导致的地方政府利益不平衡的问题，减少各地方政府在医疗保险转接过程中的利益摩擦。第三，建立统一的医疗保险信息化网络。在区域间及各医疗保险制度间建立统一的信息化网络系统或数据转接口，统一医疗保险经办机构、工作流程，逐渐实现异地“一卡通”结算，进而提高农民工在内流动人员异地费用缴纳、费用结算及报销的便捷度，为建立统一的医疗保障体系奠定制度基础。
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选题依据
医疗保障制度的研究，对实现全民医疗保险意义深远重大。这一研究既利于加强我国1?：疗保障体系的完整性，又有利于统筹城乡二元结构，丰富完善城乡统等理论，从而维护社会的和谐和稳定。
现代的民疗保障制度最平发端于德国。1833年俾斯麦政府施行了《疾病社会保险法》，治初覆盖的人群十分有限，仅为某些行业中工资少于规定限额的现代化大生产中的劳动名?，医疗保障的范围也丨?分狭窄。之后，英国、法国、奥地利、比利时、荷兰等国纷纷仿效德国，颁布法律建立医保制度。日本于1922年率先在亚洲建立民保制度。但随着社会生产力的不断提升和发展，早先德国式的医疗保障体制已经不能满足广大社会公众对医疗越来越高的需求。1942年，英国经济学家威廉?贝弗里奇爵」：(william beveridge)起草了《社会保险及相关服务》(report on social insurance,俗称“w弗里奇报告”)，报告对以往提供的各种福利进行了反思，并系统勾画了战后社会保障汁划的宏伟蓝阁，源戳巳民医保的先河。二战结c后，英国于1946年实行了《闻民健康服务法》，提出要为每个国民提供均等的民疗服务，建立了城乡统一的.k疗保障体系，并首次提出医疗保障体系的覆盖对象是全体国民，这是医疗保障体系的一个?大飞跃。
1978年世界卫生组织和联合国儿童站金会通过了著名的《阿拉木图宣言》，明确指出：初级卫生保健是实现“xx年人人享存卫生保健”，说明健康是一项基本的人权，人人都有权享受卫生医疗服务气20世纪80年代以来，由于广泛受到金融危机和财政支出受限等因素的影响，世界各国均对医疗保障制度进行了改革，但是医疗保障需耍覆盖企民的理念并没有改变。
就我|s|而言，目前设符城镇职工恶本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村作k疗t丨项民疗保险制度，从政策ff]度看来已经覆盖全民，但是多种制度本身就存在严?碎片化。我们对k疗保障制度城乡统筹改革的研究，实际上是为了完善体制实际执行巾的漏洞，从而记好的实现企民医疗保险，而这对医疗保障制度足否公平公正也丫 着要的影响。
对丨幻保障制度城乡统等改革的研究，是城乡统筹理论半富和完善的重要途径。
科学发展观要求“统筹城乡发展、统筹区域发展、统等经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统簿_内发展和对外苑欠疗保障制度城乡统筹改革足实现城乡统筹战略的f耍突破u之一。关于医疗保险论文开题报告
研究的目的与意义
如上所述，1?疗保障城乡统筹改革已经足n<丨内广泛关注的焦点，研究数::卩少，主要涉及政策而方面的整合。但是从现有的文献来看还有一些不足之处：一是未充分认识城乡医疗保障体系统筹发展的规律和制度变迁逻辑，制度为什么要整合，为什么能整合，所需耍的条件;二是缺乏在城乡统筹巾，各政府管理部门之间关系互动和整合衔接发展的整体性的认识，各政府管理部门职能权力未做明确分析。所以，研究推进城乡统簿医疗保障制度改革的研究要从客观条件和主观职责两个方面来进行气以江苏将为例，江苏省已经具备了实施统筹医疗保险的经济实力、医疗保障的制度?础和实1?;运行巾积累的经验。将城乡分割的医疗保险制度、分设的管理体制、分故的管理经办资源等整合为城乡一体化的医疗保障制度体系和经办管理服务体系，是大势所趋，势在必彳产。理应通过各种途径整合出完善的城乡统筹民疗保障体系，但是在实际执行过程巾所遇见的阻力犹在。何因何果，文中将微观剖析探讨，并设计医疗保险城乡统筹改革方案。
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摘要：城镇职工医疗保险制度作为一种重要的社会保障制度，关系到广大人民群众的利益，对于我国医疗保险事业的健康发展起关键作用。因此，需要重视医保基金风险防控工作，规避医保基金的隐藏的风险，确保医保基金的可持续发展，全面提升人民群众的健康。本文分析了医保基金管理风险，并进一步阐述了对医保基金风险防控的作用。
关键词：城镇职工；医疗保险基金；风险防控；策略
引言
城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险制度不可或缺的一部分，城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险专门解决城镇职工看病就医医疗保险制度，关系到人民群众能否正常看病报销的基本医疗服务。我国从创建城镇职工医疗保险制度以来，对保障职工的合法权益，确保城镇职工的生病就医的医疗报销，对于职工的生活水平和健康发展都发挥关键作用，
一、城镇职工医疗保险基金现存的问题与不足
（一）医保欺诈现象频发医患关系令人堪忧
近年来医患关系紧张，医疗体系中骗取医疗保险基金的骗保现象频频出现，致使医保基金无形的流失。部分医疗保险定点医疗机构，某些医院只是为了自己的经济效益，对于一些患者伪造证明材料或通过其他非法手段骗取社会保险基金的情况置若罔闻，甚至有些医疗工作者擅自将可报销药品改为不可报销药品，从中赚取非法收入，此类的频发严重阻碍我国城镇职工的医疗保险基金健康发展，造成一定的支付压力。例如：一些参保人员在住院期间故意验厂住院时间，通过反复检查和治疗等恶意方法违反医疗保险基金的报销原则，并在医保定点药店购买除药品以外的生活用品和化妆品，致使城镇职工医疗保险基金的严重流失，急剧加大保险基金的风险问题。
（二）过度医疗继续增长，支付风险普遍存在
在实际的治疗过程中，过度医疗情况普遍存在于各级医疗机构中，并持续不断引起人民和社会的关注。过度医疗是指医疗机构或医务人员有意违背临床医学规范和标准，故意延长治疗时间和住院时间，其实根本没有治疗价值和住院必要，只是为了徒增医疗消耗和骗取医疗费用，这种恶劣行为不仅违背社会道德，也是医疗法律法规明令禁止的行为。基于自身的健康问题考虑，患者面对诊治住院更加倾向于选择较昂贵的药品和治疗，在诊疗过程中有可能诱导参保人员过度消费，或者延长住院时间以保证身体完全康复，医疗保险费用自然而然的随之增长或产生过度费用的支付，致使医疗保险产生额外资金的消耗，医保基金支付风险也会普遍存在。从一定程度上来说，医疗保险基金的费用支出速度远远超出收入的增长速度，反映出社会普遍关注的问题医保基金的支出与人们的生活是不相符的，并没有收入水平的增长而下降，明显这与医疗费用的上涨有直接关系，医疗费用支出的增长导致医保风险的越来越多，这些问题防控解决策略迫在眉睫。
（三）统筹机制有待完善，管理制度不够科学
由于我国城镇职工基本医疗保险制度处于初步发展时期，医疗保险体制存在问题和矛盾凸显，管理制度工作的相关问题也逐渐暴露。由于我国逐渐步入老龄化社会，社会人群参保率较低，基金的积累性在持续萎缩，然而政府的给予的资金太少，某些应参保单位拒绝参保，故意拖延保费，谎报工资基数来逃避缴费，导致基金的筹资水平持续萎靡不振。由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，这给参保人员必须使用现今缴费较高的医疗费用，这对于低收入者和体弱多病者带来一定的经济困扰。医疗职能部门因历史上遗留的财政问题较多，医疗卫生管理体制也不能适应飞快发展的经济社会，保险基金管理体制的改革也是步履唯艰。医疗基金保险没有完善的科学监督体系，缺乏第三方参与监管，有效的促进医疗基金保险管理机制的完善。
二、城镇职工医疗保险基金风险防控策略和建议
（一）降低医保基金风险
提高基金使用效率针对医保欺诈现象频发和过度医疗的现象频发，导致城镇职工医疗保险基金的风险积聚，必须运用互联网数据信息技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，利用信息资源共享机制，规避隐藏的风险，能够有效的降低基金运行风险，促使医保、医疗、医药数据和参保者的信息资源共享，资源信息更加透明化，促使参保者更加信任医务人员和医疗单位，缓和医患双方的关系。运用互联网技术实现智能审核方面，全面启动医保智能审核，医疗保险智能辅助审核系统在定点医院按照设置具体明确的规则运行，实现智能审核、精细审核，规避医保基金风险，提高医保基金使用效率。随着互联网技术在医保基金风险防控的运用将会大大降低医保基金的问题与矛盾，确医保基金的使用安全，将会大大提高医保基金的有效性，促使医保基金的和谐发展。
（二）优化保险基金管理制度
加强对保险基金的管理对我国而言，城镇职工医疗保险基金正处于快速发展时期，应该优化保险基金管理制度，加强对保险基金管理，这是防控城镇职工保险基金风险的主要环节。由于城镇职工医疗保险的复杂性，必须采取多种措施管理和防范风险，对医疗消费涉及到的每一方和医疗消费过程的每一环节，都应建立相应的监督管理和制约机制。一是加强相关法律法规的制定。有关部门要严格遵守《城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，遵循管理办法的规定的医疗报销的流程，资料初审、系统核实、专家复审申报规范流程，建立全省统一的门诊特殊疾病医疗补助报销目录库，确保规范用药，审核合规。二是要真正能够控制住医疗费用的不合理增长，必须着眼于需求与供给以及基金管理方面，处理好各种不同利益集团不同社会群体之间在医疗投入上的利益矛盾磨擦，着手建立形成符合发展需要的科学的管理制度。三是加强对定点医院、药店等相关场所的管理。根据试点情况可以发现，在全省建立一种科学的医疗保险统筹协议制度，是一种较为科学的方法。通过对定点医院、药店签订关于诊断、药品销售等的协议，加强医疗准入管理，能够有效地保证医疗的规范化。四是建立医疗机构定点信用等级管理制度。针对不同信用程度的医疗机构或是药店，采取一定的评级办法，针对群众反映良好的机构采取一定的激励措施，提高医疗行业发展的水平。
（三）健全医疗保险统筹机制
建立合理的筹资机制健全筹资机制既是创设城镇职工医疗保险基金防控体系的基础，也是城镇职工医疗保险制度创设的重要组成部分。从我国的医疗保险制度中可以得知，医疗保险筹资是由政府、企业、个人三方承担的，城镇职工医疗保险是以单位缴费为主，个人缴费为辅，主要还是由用人单位和个人两方承担。承担医疗风险的责任不应只是国家和企业，职工个人对自己的健康更应负起直接的责任。所以，要创建“以支定收，量入为出，略有结余”的原则来筹集医疗保险基金，提高统筹基金的.管理效率。一是建立健全统筹基金的监督管理机制。监督管理主要包括形式的监管和内容的监管。在队医疗保险和医疗服务监管过程中，要着力进行监管形式的创新。比如在实际中可以开展定点医疗诊断机构的层次管理，可以对所在区域医疗机构实行层级划分，可以分为5A级、4A级、3A级、2A级、A级，对不同层级的医疗机构或是药店实行不同程度的管理策略，这样可以加强群众医疗保险的运用科学性和有效性。二是加强对区域医疗机构筹资的监管。医疗保险作为当前解决群众就医难题的一种重要方式，确保合理科学的筹资监管机制非常必要。一般来说，目前先进的做法一般为建立全省统筹的医疗统筹、报销统筹、诊断统筹、药品零售统筹等体系。要设立由各方代表及专家参加的基金监督组织，履行监督职能。同时以省为单位，加强全省范围内医疗机构专项检查、定点机构检查，尤其是民营性质的医疗机构、药品零售场所的监管，能够有效防止医疗保险资金的科学运用，防止资金流失、套用、浪费等不合理的医疗行为。这样，只有对医疗统筹基金做到公开、公正、高效的管理，防止被其他不良社会机构或管理机构和不法之徒的违规使用、挪用、套用，才能切实降低医疗保险的运行成本，保障医疗保险的缴纳者的合法权利。
三、结语
针对医保欺诈现象频发、医保欺诈现象频发和管理制度不够科学等三方面的问题，必须运用互联网技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，规避医保基金的风险，以此促进医保基金的有效性，创设医疗保险基金科学管理制度和统筹机制，加强对保险基金的管理，推进医疗体系的改革深化，有效促进人民群众的健康。
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【摘要】医疗保险支付是保险机构同医疗服务供方订立合同，购买医疗服务的过程。保险机构希望通过合同对供方行为进行激励从而控制医疗成本。以合约理论为分析工具，对现行医疗保险支付方式进行分析，并对后付制和预付制两种支付机制的效果进行比较。提出，为了在保证医疗服务质量的同时达到费用控制的目的，单一的支付方式未必能取得良好的效果，医疗保险机构应综合利用两种支付机制的优势，达到对医疗服务供方行为监督的目的。
【关键词】合约理论;支付制度;费用控制 大学生毕业论文写作如何应用概念图
1合约理论及支付制度概述
1.1合约理论
合约是意愿交换产权主体所达成的合意，一方出让财产的全部或部分产权，另一方按常规支付一定数量的货币[1]。通常情况下，缔约方会以节约交易费用为目标[2]。因此，出现了不同合约的选择。
1.2医疗费用支付的表现形式
医疗保险支付制度实质上是医疗服务的定价过程，是服务提供者与支付者订立的医疗服务买卖合同[3]。常见支付方式如:按服务项目付费，按病种付费，按人头付费和总额预算。其中，总额预算制是将医疗服务的特质即“委托量”作为量度单元[2]。项目、病种、人都是医疗服务的简单特质，对不同度量单元定价产生的成本就是量度费用。
医疗服务中还存在难以厘定的特
质，由于这些特质被排除在量度范围之外，因此要保证医疗服务的质量就需要对这些特质进行额外监督，进而产生监督费用。量度费用和监督费用共同构成了合约中的交易费用。医疗支付同样是在交易过程中发生的，因此降低交易费用会出现不同的支付制度。本科毕业论文格式的规范编排
2后付制合约分析
后付制是指支付行为或支付合同(支付方式的协定)发生在医疗行为之后。典型的后付制是按服务项目付费(图1)。即保险机构以供图1后付制下的合约时序[3]方实际提供的医疗服务为依据，对治疗疾病所发生的每项医疗服务给予经济补偿。这种结算方式是最传统、应用最广泛的医疗保险支付方式。从风险角度看，后付制的财务风险在医疗服务支付方，因此，后付制不利于医保机构对医疗服务供方的成本-效率激励。
2.1后付制度量费用和监督费用
由于后付制是对实际发生的治疗项目进行支付，因此后付制下的量度费用就是针对所有治疗项目进行边际产出的核定，而对合约订立后对供方是否按规定提供相应服务的监督就产生了监督费用。通常，相同治疗项目在不同疾病治疗过程中边际产出率不同。如:高血脂患者降低胆固醇治疗和高胆固醇患者针对性降低胆固醇治疗。如果医疗服务供方利用信息优势谎报治疗量或诱导需求，那么支付方对单位疾病单位项目真实的边际产出核定量度费用及合约监督费用将非常高昂。
2.2后付制费用控制效果
从费用控制角度来看，后付制导致医疗服务供方诱导需求。医疗服务供方诱导需求的道德风险由供需双方之间信息不对称造成。虽然医生和患者都是从治疗中获得最大的收益，但是患者期望获得最大的健康效用，而医生则期望获得最大收益以及医生职业本质的属性—医德或利他行为(可以将其解释为医生作为患者的代理人对患者的关切程度)。由于双方目标函数存在差异，医生是治疗信息的占有方，如果医生是理性的，自然会选择对其来说边际收益大于成本的服务。但无论是站在病人的角度还是站在全社会的角度，患者与医生的选择都未必满足成本-效益原则[4]。信息不对称导致患者对医生行为的监督需要高昂的成本，因此这种监督行为在医疗市场通常是缺失的，由此产生供方诱导需求，难以达到有效控制医疗费用的目的。
3预付制合约分析
相对于后付制，预付制是保险机构与医疗服务供方在治疗行为发生之前预先设定支付费率，并订立契约。医疗服务供方根据契约规定在一定时间内(通常为1年或1个季度)向与保险机构签约的患者提供事先协定的医疗服务项目(图2)。
图2预付制下的合约时序
[3]3.1预付制的本质及作用
由于预付制是在疾病发生之前就已协定了支付费率，从风险角度看，预付制的财务风险在医疗服务的供方。因此，预付制的本质是供方成本分摊。在预付制下，最优的支付费率为1，即医保机构补偿医疗服务供方所发生的所有成本。但在现实中这个比例通常小于1，即医疗服务供给量比其获得最优补偿率要少。如果某种预付制确定了对医疗服务供方的补偿比率，则实际上确定了医疗服务供方对医疗服务的供给量。由于预付制的支付率小于1，当供方的治疗成本超过保险机构的补偿限度时，超额部分需要供方自行承担，因此预付制有助于降低供方诱导需求的动机，从而降低保险机构的监督成本[5]。但预付制可能带来的潜在风险是供方强烈的降低成本的动机会以牺牲医疗服务质量为代价，而在一定程度上导致患者福利的损失。
3.2预付制度量费用和监督费用
在预付制中根据计量单位的不同可划分为3个层次:一是以疾病为单位的按病种付费;二是以病人数为单位的按人头付费;三是以单个医疗服务机构为单位的总额预算制。按病种付费是测量每项疾病治疗的边际产出，但按病种付费中疾病种类的划分要比按服务项目付费下的种类多。疾病分类诊断系统ICD-10的诊断分类码超过2万个，加上各种疾病组合及患者年龄性别等因素，其量度费用要高于按服务项目付费。在监督费用方面，按病种付费涉及治疗的多项环节，这些都需要在治疗之前写入合约，因此采取何种监督方法也是按病种付费的难点。按人头付费通常出现在覆盖基础医疗项目的社区。由于人头付费需要涵盖本社区所有人群，不同人的健康体征难以衡量，因为这些属于参保者的私人信息，保险机构难以获得真实、准确的信息。
此外由于患者个体生活习性的差异，导致按人头付费的量度费用比按病种付费更加高昂。从交易费用角度来看，预付制的交易成本要高于后付制。论文选题意义
3.3预付制费用控制效果
费用控制方面，从各国实施状况看，预付制确实对医疗费用的控制起到了积极的作用。其中总额预算制是对住院治疗费用控制最强的.支付方式。按病种付费要求对治疗进行客观衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不对称导致的供方诱导需求，能够弥补患者无法对医生进行行为监督的缺陷。按人头付费通常用于社区或门诊，这些部门主要提供常见病和多发病的治疗。
如果能够通过加强预防，降低就诊率，则会比后付制-按服务项目付费更利于费用节约。此外，英国、加拿大、新加坡等国家的社区和门诊均采用这种支付方式，也为其存在的合理性提供了事实证明。
4不同支付方式的选择
综上所述，我们可以得出预付制的交易成本要高于后付制。毕业论文如何选题,但为什么现实中保险机构仍然愿意将预付制纳入到合同中呢?这是因为，支付机制的设计不仅需要考虑交易成本这个重要的因素，还需要考虑不同支付方式对医疗服务供方的行为激励。由于医疗服务供方的行为直接影响到患者的利益，如果支付方单纯以降低医疗费用为目的，会对医疗服务产生负面激励。除此之外，不同疾病治疗特点、医疗资源地域分布、患者的异质性等因素都是设计支付机制时需要考虑的因素。
现行的各种支付方式没有一种
可以完全替代其它支付方式，支付方式的选择不是简单的纯技术问题。从各国支付政策的实施手段和效果来看，完全后付制和预付制的情形并不多见，通常都采取混合互补方式。原因在于后付制虽然费用节约效果不如预付制，但其交易费用相对较低，并且对医疗服务供方具有正向激励作用，供方不用承担财务风险，供方所提供的医疗服务都能得到支付。因此，后付制对供方的激励作用能够保证患者获得较高的医疗服务质量。相对的，预付制在医疗费用节约方面所取得的效果优于后付制，但预付制的激励方式是让供方承担财务风险。供方为了降低这种风险而有意识的控制医疗成本，因此会以牺牲部分医疗服务质量为代价。这会对患者福利造成损失。因此，医疗服务支付方(规制者或保险机构)为了达到既要保证医疗服务质量，提高患者福利，又要控制医疗成本，使医疗资源得到合理利用的目的，就需根据不同疾病的治疗需要，综合利用两类支付机制的优势进行支付设计。
后付制导致的供方诱导需求不
可避免，但它能对供方起到正向激励，为提高治疗质量提供了保证。
预付制中按病种付费的量度费用和监督费用在我国现行医疗环境下只能试用于某些治疗程序稳定的疾病，而按人头付费虽然在发达国家取得了良好的费用控制效果，但我国与上述国家最大的区别在于社区门诊就医的自由度更高。社区医生没有同本社区的居民签订合约，就诊人员流动性大、偏远地区的就诊率低等都对这种支付方式的实施造成了影响。因此，根据现实情况不同，支付方式的选择不仅要衡量交易费用对治疗成本和医疗资源的节约效果，同时还需要考虑不同疾病治疗需要和各地区的医疗卫生环境。在我国，上述各支付方式适用条件尚未成熟时，采取混合支付机制弥补单一支付方式可能更加符合现实需要。
5小结
在医疗市场中，医疗保险作为第三方监督医疗服务供方的行为，通过改进双边治理关系削减信息不对称所造成的道德风险，以达到保障参保者利益并平衡市场力量的目的。医保机构通过合约订立支付方式对供方行为产生激励。按服务项目付费是我国医保机构支付最常用的支付方式，其交易费用低，而且能够提高医疗服务质量，但对于卫生费用的控制却起到了相反的作用;
为了弥补这个缺陷，国际上普遍采用了从单一后付制向混合支付(后付制与预付制相结合)方式转变的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也调节了卫生费用。在医疗卫生市场中，相对于信息缺乏的需方，医疗服务供方承担更多的风险。因此，根据疾病治疗需求和医疗资源的分布，第三方监督机构可以借鉴国际经验，根据疾病治疗的特点设计混合支付机制。如门诊和社区医疗服务的支付方式以预付制为主，因为这些疾病的治疗程序简单、治疗效果明显，支付机制的主要目的是有效的控制医疗费用;而对于急重病症可以采取以后付制为主的支付方式，因为这些疾病出现几率较低，但治疗方式可能有别于一般的程序，采取后付制为主的支付方式旨在鼓励医师提供有效的治疗手段，达到治愈疾病的目的。
医疗保险论文10
摘要：随着我国社会经济的快速发展，人们生活水平质量日益提高，社会各界十分关注医疗保险管理工作。由于医疗保险业务本身具有着复杂性，导致其所涉及的数据十分巨大，而参保的人数与日俱增，对医疗保险的实时性有了更高的要求。随着信息技术和网络技术的快速发展，为医疗保险工作提供了可靠的技术支持，可以有效的解决数据量大的问题。本文主要讲述了医疗保险业务的特点，信息化管理建设过程中所存在的问题以及解决措施。
关键词：医疗保险；信息化；途径
随着信息时代和网络时代的来临，人们对医疗保险管理水平的要求越来越高，医疗保险信息化管理受到了社会各界的广泛关注。医疗保险管理的信息化主要就是指医疗保险管理通过内外信息管理平台来实现自动化、智能化，不仅能够提高工作效率，还能够降低成本，改善服务。
一、医疗保险业务的特点
1.业务处理数据量大。医疗保险业务主要需要每位参保人员建立个人帐户，其做记载的内容诸多，比如参保人员的基本信息、就医情况以及费用明细等诸多内容，并且需要保存较长的实践，所以，导致医疗保险所产生的数据量十分惊人。我国每年的参保人数在急剧增加，根据不完全统计，如果以10万人为单位，那么其所产生的数据总量能够达到7000兆字节，根据计算可以得出一个结论，每个参保人所产生的数据量一般为300字节。但是，在实际工作中，实际数据量往往远超这个理论的数据，比如参保人住院所产生的消费记录以及统计计算信息等内容，这些内容所产生的数据量十分庞大，还必须要对这些数据进行及时的保存和备份，通过计算机技术才能够快速、高效的完成。2.涉及范围广。目前，我国的医疗保险主要可以分为城镇职工、城镇居民以及新型农村合作医疗三大部分。其所涉及的范围比较广，比如国家行政机关、事业单位、社会团体以及灵活就业人员等诸多范围。城镇居民主要就是指并没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。新型农村合作医疗主要就是指广大农民朋友。医疗保险业务十分的重要，会伴随参保人员的终身，所以，为了能够保证医疗保险管理工作的高效性和质量，必须要结合先进的信息技术和网络技术，做好医疗保险管理信息化的建设，不仅能够有效的降低相关工作人员的工作量，还可以最大程度上降低失误的出现。3.实时性强。医疗保险与其他保险之间的最大区别就是实时性非常强，与其他保险相比，参保人员的就医时间存在着很大的不确定性，并且与医疗保险业务关系的发生也是随时性的，一旦就医，必然会产生较大数据的变动，如果不能保证系统的稳定性，会给参保人员信息的准确性带来一定的影响，所以，必须要保证系统的稳定性，能够进行随时连接，从而保证信息的完善度和准确度。4.对数据信息的要求高。医疗保险管理水平的高低会直接影响到参保人员的切身利益，在实际生活中，一旦参保人员发生相应的变化，比如就医情况以及缴费信息等，必须要及时、完整的对其进行记录，尤其是参保人员的个人账户以及统筹支付等内容，必须要严格的按照相关规定和标准进行操作，不能存在违规操作，必须要严格的对其进行管理，规范数据的使用和操作权限，从根本上提高数据的安全性，也有助于我国和谐社会的构建。
二、医疗保险管理信息化建设存在的问题
1.认识不足。医疗保险信息化建设工作十分的复杂，但是我国相关人员并没有认识到这方面。由于医疗保险信息系统建设具有着诸多特点，比如政策性强、涉及面广以及数据交换频繁等特点，所以其本身是一项十分艰巨、复杂的系统。医疗保险管理工作主要的目的就是建设卫生、民政社区服务以及公安户籍管理等在内的一条龙服务，其具有着先进性，是我国现代化的具体体现之一，所以，在进行信息化建设的时候，必须要协调好各个部门之间的关系，比如信息化建设主管部门、劳动局、卫生局以及财政局等多方面的关系，进而从根本上保证医疗保险信息化建设的稳定开展，保证医疗保险管理系统的稳定性和高效性。
2.政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及的范围非常广，其数据量十分巨大，会直接关系到广大参保人员的切身利益，计算机凭借着其强大的计算和分析能力得到了人们的广泛认可，并且在医疗保险管理中加以引用，进而从根本上保证医疗保险系统能够为社会提供更为优质的服务。但是，由于应用系统过于复杂也会导致其实用性比较差，从而会严重的'影响到其正常工作的开展。
3.医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是未来发展的主要方向，信息化的建设并不是一朝而成，一劳永逸的事情，由于医疗保险业务本身所产生的数据量十分的巨大，并且又十分的复杂，包括了各种险种的业务和财务数据，所以在进行信息技术和网络技术串联的过程中与外界也有着十分紧密的联系。
三、提高医疗保险信息化系建设的措施
1.主机系统。主机系统是信息化建设的重要组成部分，其主要功能就是储存所有参保人员的医疗信息和关键数据。所以，必须要保证医保中心利用主服务器和其他软件相连，为了安全起见，必须要实现双击备份，进而从根本上保证主机的性能和可靠性。
2.网络系统。网络系统在医疗保险信息化系统建设过程中处于十分关键的位置，其主要功能就是将主服务器、交换机以及路由器等设备进行有效的连接，并且以此为基础配置相应的远程服务器。在医疗保险信息化系统中，可以通过专网之间连到信息中心的路由器上，并且实现远程访问社保中心数据库的目的。还可以将医院、药店等定点单位进行联系，既可以将医保中心的网络和广域网进行连接，从而加强了相应的检索和存储的能力，又可以通过局域网实现相关业务的处理，从根本上满足系统数据所要求的统一性和安全性。另外，在进行网络使用的时候，必须要充分的应用多种广域网，比如光钎以及4G等技术，实现远程实时的备份，进一步提高数据的安全性。
3.数据库系统。数据库作为信息技术的核心内容，在医疗保险信息化系统建设中处于十分重要的地位，其质量会直接影响到整个医疗保险系统的正常运行。在进行数据库构建的时候，由于其数据量十分巨大并且十分的复杂，对数据的要求很高，所以，不仅需要保证数据的可靠性，还必须要保证数据的实时性和统一性。为了能够满足这些很难的要求，医保中心必须要结合现代数据库管理软件来不断的完善数据库系统。目前我国医保中心一般都会选择ORACLE10g为数据库，相关的医疗机构和药店往往会选择比较简单的SQLSERVER作为数据库。一般情况下，医保中心在选择数据库的时候，往往会选择分布式存储结构，然后根据数据服务器对其进行科学、合理的配置，进而从根本上提高主机系统的性能，还可以起到保护数据库的作用。随着我国社会经济的快速发展，我国城市现代化进程日益加快，人们的生活水平质量得到了显著的提高，人们十分关注自身的切身利益，其中医疗保险作为人们最为基本的利益，受到了社会各界的广泛关注。随着参保人数的急剧增加，对医疗保险系统提出了更高的要求，为了能够满足日益高涨的需求，医疗保险系统必须要结合信息技术和网络技术不断的进行完善和创新，建立科学、合理的信息化系统，进而从根本上提高自身的性能和安全，维护广大参保人员的切身利益，有助于我国和谐社会的构建。
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医疗保险论文11
一、基金收入情况统计分析
20xx年度城镇职工基金合计收入7485万元，其中统筹4578万元(统帐结合3663万元，单建统筹915万元)，占总收入的61.2%；个人账户收入2907万元，占总收入的38.8%。与20xx年相比都有增长。收入总体增长的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了单独的征管中心，出台全面细致的征管制度，专人专职负责征收工作，应收尽收。二是缴费人数的增加。20xx年缴费人数为25500人，20xx年的缴费人数为26500人，增长3.92%，做到了不漏缴、滞缴，应缴尽缴。三是缴费基数的提高。20xx年人均缴费基数30100元，20xx年人均缴费基数32063.57元，增长6.52%，与经济增长速度基本同步，确保了最低缴费水平又据实征收，应征尽征。四是缴费比例的上升。20xx年的平均缴费比例8.69%，20xx年的平均缴费比例8.94%，增长2.86%,从征收强度上有了强化提高。单建统筹基金负增长主要原因：一是受经济下滑和企业改造升级的影响，20xx年全县破产改制企业退休员工大幅增加，政府制定政策，集中解决了大批破产企业退休职工的社保缴费问题；二是根据皖人社发[20xx]11号《关于延续执行皖政[20xx]5号文件有关政策的通知》精神，继续允许困难企业降低社会保险缴费基数，调整单位缴费基数，全县共有27家企业缴费基数降为人均1900元，3家企业降为人均1250元，2家企业降为人均860元。
二、基金支出情况统计分析
20xx年度基金合计支出5610万元，其中统筹支出2962万元(统帐结合2222万元，单建统筹740万元)，占总支出的52.79%；个人账户支出2648万元，占总支出的47.21%。与20xx年支出相比，都有所增长，
1、基金支出增长的主要原因如下
一是随着人们生活水平和质量的提高，对医疗保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是医疗资源分布不均衡，造成较大以上疾病就诊集中在县级以上的三级医院，统筹基金支出中转院就诊支出很高，20xx年1122万，占统筹支出的37.88%，比20xx年的996万也增长了12.65%。三是申报慢性病职工人数大幅增加，20xx年2500人，20xx年3000人，增加了500人，增长了20%。申报人数的增加导致支出也大幅增长，20xx年支出338万，20xx年支出463万，增长了125万，增幅为36.98%。四是定点医院违规现象依然严重，挂床住院、超标超量开药、变相开药、以病养病、小病大治等难以杜绝。五是定点药店违规刷卡现象严重，单日单次超标刷卡、刷卡购百货、刷卡等现象屡禁不止，导致个人账户支出增幅最大。
2、解决的措施和方法
一是加强政策宣传，引导广大参保职工树立正确合理科学的就医观，既要治好病，又要科学合理，是药三分毒，并不是吃的越多越好，关键要通过体育锻炼来增强体质、良好的生活习惯来保养体魄。二是加大县及以下医疗资源的投入力度，不但要加大资金和硬件设施的投入，更要加强人员队伍的`建设，要让素质好、业务精的医生留下来、扎根基层，要全面提高乡村医生的医疗业务水平，做到小病不出乡村、大病不出县，让职工在家门口安心、便宜治好病。三是继续深化医疗卫生体制改革。达到以药补医全面取消，医药价格全面理顺，合理用药用材机制较为完善，现代医院管理制度和分级诊疗制度建立健全，药品、耗材、设备回归合理价值，管办分开的医保运行机制探索取得突破，科学有效的医保支付制度基本建立，相互衔接的基本医保、大病保险和医疗救助制度更加健全。四是加强对定点医疗机构的督查监管力度。医保中心要建立督查领导组，明确分工责任，制定考评细则，建立定期和不定期督查相结合制度，建立督查台账，考核通报，及时协调解决督查中发现的问题，加大对违规情况特别是屡禁不改现象的处罚力度，保障医保基金规范合理有效的使用。五是严格门诊慢性病的审批制度。全年慢性病分年中、年底两次集中申报，成立专家组集中审批，以市医保中心为业务主导，结合本县具体的申报情况，合理确定慢性重症的享受对象。六是合理配置个人账户，提高支付门槛。可采取降低个人帐户比例配置，设置起付标准，避免任意使用；调整门诊给付比，提高门诊起付线；享受慢性病补贴待遇者，取消个人帐户配置等措施。
三、基金结余情况统计分析
20xx年末，城镇职工基本医疗保险基金累计结余10954万元，其中统筹基金结余7919万元，占总结余的72%，个人账户基金结余3035万元，占总结余的28%；20xx年末，城镇职工基本医疗保险基金累计结余13134万元，其中统筹基金结余9770万元，占总结余的74%，个人账户基金结余3364万元，占总结余的26%，20xx年基金累计结余较上年增长了2180万元，增幅达20%。在考虑医保经办单位与定点医疗机构费用计算后付制的情况下，20xx年职工医疗月均待遇水平为435万元，年末职工医疗保险基金支撑能力为25个月。20xx年职工医疗月均待遇水平为467万元，年末职工医疗保险基金支撑能力为28个月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撑能力进一步加大，防范风险的能力进一步增强，基金的管理运营也得以良性发展。职工医疗保险基金是广大参保职工的“救命钱”，是社会保障体系的基础。随着参保职工覆盖面的扩大、统筹层次的提高、人们对享受待遇期望加大，对职工医疗保险基金的运营管理也提出了新的更高的要求。只有建立科学合理的财务统计分析体系，及时地发现基金运营中的异常现象，准确地找出异常的原因，针对原因制定出行之有效的解决方案，才能保证基金用到实处、用的科学合理。
医疗保险论文12
基本医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是一项民生工程，涉及到广大群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定。随着医保覆盖面的不断扩大，基本医疗保障制度已全面覆盖城乡居民［1］。据上海市社会保险事业管理中心、医疗保险事业管理中心、就业促进中心统计，截至20xx年末，本市职工基本医疗保险参保人数达到1353.57万人，城镇居民基本医疗保险参保人数达到257.66万人，医保定点医疗机构增加至596家，其中社区卫生服务中心245家。社区卫生服务中心作为基本医疗服务提供方，在全民医保时代扮演着十分重要的角色，承担着重大的历史使命。为了更好地贯彻落实各项医保政策，规范社区卫生服务中心的医保管理，提高医疗服务质量，保证医疗服务安全。近年来，中心针对新形势下如何做好社区卫生服务中心医疗保险管理工作进行了探索。
1完善医保管理体系建设
1.1建立健全医保管理组织
为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。
1.2领导重视支持医保管理
中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。
2注重医保政策学习宣传
2.1有效开展医保政策培训
在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。
2.2加强社区医保政策宣传
中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。
3贯彻落实药品管理制度
中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（20xx）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。
4规范内部监督管理制度
4.1完善医保监管体系建设
充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。
4.2加强门诊委托配药管理
根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。
4.3执行违规医师约谈制度
根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。
4.4落实医保定期自查制度
完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。
4.5异常医保费用动态监控
医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。
4.6未纳入医保联网服务站监管
为切实维护医保基金的.安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。
5年度医保预算合理可行
根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。
6持续改进医保信息管理
6.1健全医保信息管理制度
建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。
6.2完善医保网络安全管理
落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。
6.3医保费用实时更新公开
中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。
7小结
定点医院是医疗保险制度改革的载体，它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系［3］。只有强化中心内部组织管理、药品管理、监督管理、预算管理、信息管理等方面的建设，有效提高社区卫生服务中心的医保质量管理，方能确保医保管理工作有序、高效进行，从而促进自身在社区卫生服务综合改革的环境下健康、持续发展。
医疗保险论文13
现在各地对医疗保险中的会计原始凭证，管理上很不统一，我认为这严重影响了，国家医疗保险制度合法有效的执行情况，不利于监督机构的监督。
据目前掌握的情况，作为合作医疗的原始报销凭证，主要有以下几种；
(1)各地医院住院部出具的，医院住院收费专用发票“报销凭证”一联。
(2)医院住院部出具的，医院病人用药明细费用表。
(3)医院病历档案部门出具的，医院病人病历档案复印件。
(4)有医院病房主任医师或有资格的医师开具的，病人住院诊断证明原始件。
(5)病房医师出具的出院记录。
(6)病人自己提供的，病人身份证或户口本病人索引页复印件。
(7)包括，病人的主管医师签字，病人住院病房的科室主任签字，医院督查人签字，医保联网部门的签章。形成的基本医疗保险住院督查告知单，
(8)医院的医保部门出具的，城乡居民医疗保险住院费用报销单，或城镇职工特除人员基本医疗保险统筹费用结清单。
另外病人单位出具的证明材料等等，全国各地都有所不同。
随着国家合作医疗全国联网进度的加快，为了更好的方便参保公民的合作医疗及时有效的报销，现在大部分报销程序需要简化，需要我们会计人员根据新形势，制定出合法可行的会计原始凭证的标准附件。
现在，我们常用的就是，只要具有前文所列举的，第1条，第7条，第8条我们就可为参保者报销，直接付款给参保病人。因为这三条最能体现简洁，真实，科学的理念。
第一、医院住院收费专用发票，作为原始报销凭证的原件，它是有医院提供的唯一一张最具法律效应的单据。他有综合详细的收费项目金额，有法人资格医院单位的公章。有国家税务局签章。
第二、基本医疗保险住院督查告知单，（简称；督查单）这应该是最重要的医疗会计凭证。这张凭证的形成，首先，需要医生通过初步判断，了解该参保病人病情是否符合医疗保险范围。然后填写该‘督查单’，具体要由病房分管该病人的住院医师，根据病情填写表格的基本内容，并且亲自在上边签字。另外，对一些治疗中必须用而又不报销的药品，要与病人及家属沟通并且让病人及家属在此‘督查单’背面记录签字。其次，为了更好的加强医院医师的.责任心，还要求病人所在病房科室的主任，对病人及病情核实后亲自签字证实。再次，对医疗督察人员要求亲自到病房病人的床前，实地核实病情及病人个人信息身份，然后盖章确认。最后，再通过医院医保联网部门，认真审核病人的身份证或户口本，与医保机构联网确认后盖章。
第三、城乡居民医疗保险住院费用报销单，或城镇职工特除人员基本医疗保险统筹费用结清单该凭据明确的记录了病人报销的金额，报销的标准范围，领款人员要看好单据内容，如有疑问当时解决，最后在领款人一栏如实的签好名字，拿好副联，如有其他商业保险，可以向医院申请二次报销单据复印件。
对此，我们要严格要求，并且促使各种监督人员真正负起责任，为国家的医疗资金把好关，保护好公民医疗保障的合法权益。要严厉打击弄虚作假的骗保现象，对那些为参保病人提供假证明的基层单位（单位，村或居委会）要全县通报，并撤销参保家庭及个人的医疗保险优惠。并且处罚他们一到三年内不允许他们参保。对督察人员的失职要追究他们的法律责任和经济责任。对不尽责的医师及科室主任要对他们进行经济上和行政上的惩罚。对服务人员没有尽到与参保者的沟通，给参保者造成损失者，要负相应的经济责任。
医疗保险论文14
一直以来，医疗保险基金作为我国医疗保障体系中的重要组成部分和运行的物质基础，在我国医疗保障事业建设中发挥着重要的作用。“十二五”规划明确提出“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，进一步完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度”[1]，“十二五”规划从国家战略层面对我国医疗保险保障工作提出了新的要求和目标。从我国目前医院医保基金使用和管理过程来看，存在严重的超控问题，造成大量的医保基金流失和浪费，影响了整个医疗保证体系的正常运行。因此，建立健全我国医疗保险基金的内部防控和监管制度，有利于加强医疗保险基金的科学管理、保障医疗保险体系的正常运行，对提高我国医疗保险风险控制能力，完善医保制度具有重要的现实意义。
1.我国医疗保险基金内部控制现状及问题分析
总体来说，我国目前在医疗保险基金内部控制管理方面主要存在以下几个方面的问题：
（1）缺乏良好的内部环境，管理者对内部控制管理认识不足
良好的内部环境是建立健全医保基金内部管理体系的基础，医院传统的经验式管理一定程度上限制了内部监管和控制制度作用发挥[2]。同时，管理者对内部管理和控制认知程度的不足也会影响到内部控制制度的执行效果；
（2）缺乏科学的风险评估体系和健全有效的控制活动，内部控制制度不完善
在进行医疗保险基金内部控制过程中，科学有效的风险评估体系是制定风险防范策略的基础和前提，控制活动则是进行内部控制的主体[2]，在具体制定制度时缺乏细化的管理标准和完善内部制衡机制，因此制度缺乏可操作性，控制效果较差；
（3）内部控制中缺乏有效的信息沟通，监督检查力度不够
信息在内部控制过程中发挥着重要的作用，高效的信息反馈和沟通机制能够有效的提高医保基金内部控制效率。目前国内医院的信息化建设总体水平比较落后，部门之间信息共享和信息流动限制较多。另外，在对内部控制的监督检查方面，医院内审机构尚不能完全独立的开展内控实施检查和监督，缺乏内控评价要求和统一的标准，内部监督控制力度不够。
2.完善我国医疗保险基金内部控制管理提升对策分析
针对当前国内医疗保险基金内部控制管理现状以及问题，完善和加强我国医疗保险基金内部控制和监管体系应重点从以下几个方面进行：
（1）建立科学的医保基金内部控制组织结构体系，完善医保基金问责制
科学合理的`内部组织结构是保证内部控制有效运行的良好的体系环境，也是营造高效内部管控系统的基础。在新医改政策背景下，可通过建立医保基金管理委员会，形成一个跨职能科室和跨业务范围的组织，实行医保基金内部统一管控，对医保基金管理和控制中的问题，统一讨论并形成一致意见，对医保基金控制决策的执行情况进行不定期抽查，监督内部控制的执行[3]。为了保证医保基金内部控制制度的贯彻执行，落实各项合理的规章制度，可通过完善的问责制度，使整个系统在医保基金的内部控制上实现规范化，使各项合理的规章制度真正发挥其作用；
（2）构建高效顺畅的信息管理系统，打造知识型医保基金
信息管理知识型医保基金信息管理系统主要包括业务信息系统、管理信息系统和分析决策系统三个层次[4]。其中业务信息系统主要提供信息记录和传递等功能为管理信息系统提供原始的数据信息；管理信息系统则主要完成对原始数据细腻的汇总统计并向管理者输出报表反映整个系统医保基金的控制运行情况；分析决策系统在对数据信息进行分析的基础上，为管理着决策提供更高层次的决策参考。利用现代信息技术完善医保基金内部控制管理，能够有效的提升医疗保险基金分析和管理的效率和内部控制效果。
（3）不断强化系统风险评估意识，完善风险评估体系
综合利用各种科学的风险分析技术，有利于在内部控制工作中确定控制关键点，并据此制定有效的风险防范措施。在风险评估中，应注重预防并通过完善内部控制制度和规范内部环节，降低内部控制过程中的风险。
（4）加强内部监督管理执行力度，完善内控监督机制
建立健全的内部监督机制，加强内部监督管理，对医疗保险基金的内部控制进行控制，是真正发挥医保基金内部控制效益的重要保障，具体可通过设置内审部门，对管理业务中的重点领域进行内部审计，使其置于有形和有效的监督之下，以保证内部控制工作的独立性和权威性。
医疗保险论文15
近年来，随着城市改革取得较快发展，城镇职工社会保障制度框架初步建立起来的同时，农村社会保障建设滞后问题日益突出。这一时期农民健康状况的恶化，农民医疗卫生保险水平低下，农民“因病致贫，“因病返贫”现象的发生给我国农村医疗保障体制的改革提出了严峻的挑战。长期下去，必将严重妨碍中国经济的持续发展，阻碍农村市场化改革的进程。保障农民健康权益的保险制度无疑是相当重要的，构建农村医疗保险法律制度是发展农村经济解决的关键问题，确立适合农村的医疗保险法律制度，对于保障农村稳定、经济发展、社会和谐具有深远的意义。
一、农村医疗保险的概念界定
一般意义上的保险，就是以集中起来的保险费建立保险基金，用于对被保险人因自然灾害或意外事故造成的经济损失给予补偿，或对人身伤亡和丧失工作能力给予物质保障的一种制度。而社会保障法下的保险—社会保险，则区别于一般意义上的商业保险。所谓社会保险，有学者认为是指国家通过立法设立的，以劳动者为保险对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保险内容的一种社会保障制度。保险制度。
二、我国新型农村医疗保险法律制度存在的问题
(一)新型农村医疗保险法律制度立法滞后，法律体系不健全 农村医疗保险必须以立法作为手段，才能保证其运作的规范化、法制化。但我国到目前为止，尚未出台一部综合性的铱村医疗保险法》，其专门性法规的建设也相当落后。农村医疗保险国家立法的严重滞后必然造成农村医疗保险制度在运作中缺乏法律依据，只能靠政策和行政手段来推行，不能适应社会主义市场经济的发展。
目前，农村医疗保险立法层次低。从法律地位来说，社会保障法是社会主义市场经济法律体系的重要法律部门，而农村医疗保险作为社会保障法的重要组成部分，应该由全国人大及其常委会制定并通过。但在现实中，全国人大及其常委会通过的200多部法律及有关法律问题的决定中，没有一部专门调整农村医疗保险关系的基本法律和农村社会保障基本法律。农村医疗保障方面，只有20xx年政府提出的《关于进一步加快农村卫生工作的决定》的部门规章和政策，立法层次低，与社会保障法的法律地位不相符合，导致农村医疗保障法律的权威性、统一性、稳定性不足。
另外，农村医疗保障法律体系不健全。正因为缺乏权威的社会保障基本法，那些作为目前农村社会保障制度主要法律依据的行政规章之间缺乏统一协调，不能形成配套的法律系统，使整个农村医疗保障体制的建设形成较混乱的局面。比如在中央决定复重建农村合作医疗制度的决策中，对于其资金来源，各职能部门观点不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部门规定，为了建立合作医疗制，地方政府可向农民收取一定的费用中，合作医疗项目被视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收，致使许多地方不得不放弃合作医疗制度。同时，由于没有权威的法律作保证，许多农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，参保情绪不高。各个主体的权利义务未法定化，法律责任不明，一旦参保农民权益受损，找不到任何法律救济。
(二)新型农村医疗保险的筹资渠道窄，筹资方式单一
我国农村医疗保险实行个人、集体和各级财政共同分担的筹资机制。从实际情况来看，财政补助资金相对来说比较有保障，而农民缴费情况却不太一样。
在农民缴费方式上，有采取基层干部上门收的办法，有的采取信用社代收的办法，有的采取动员农民自行缴费的办法。具体的收缴时间也不尽一样，还没有形成合理有效的机制。在基金管理方面，一些地方农村医疗保险基金没有完全封闭运行，经办机构既管钱又管账，直接进行账目审核和现金结算，基金安全问题存在潜在风险。政府在财政紧张的情况下，在“发展优先与效率优先”的理念下，没有投入充足的资金。同时，随着农村“费改税”的开展，乡镇财政、集体收入锐减，集体可支配收入减少，甚至收不抵支。因此，筹资渠道狭窄，方式单一，资金的不足成为农村医保建设的一大瓶颈。
(三)新型农村医疗保险资金补偿水平低，报销手续复杂
现在影响我国农村医疗保险平稳持续健康发展的一个很重要的因素是报销的比例偏低，农民收获的补偿太少。我国农村医疗保险的补偿方案里都设有补偿的比例、起付点和封顶线。但是在实际报销的过程中，这就造成了费用门槛。患大病的贫困农民承担不起自付费用的部分，所以很多人选择了放弃医疗保险中的补助，而条件较好的农民则有能力承担自付费用的部分，所以得到了相应的保障。这样使经济条件差些的农民没有很好的办法从农村医疗保险中受益，影响了农民参保的积极性。同时也加大了农村医疗中的不平等，影响了农村医疗保险制度的实施效果。
三、我国新型农村医疗保险法律制度的完善
(一)加快新型农村医疗保险的立法
农村医疗保险在1978年曾被写进《中华人民共和国宪法》，规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”但那是第一次也是最后一次以法律的形式对农村医疗保险进行确认。此后，农村医疗保险只是出现在国家的相关文件或决议中，某些地区虽然开展了一系列立法实践，但农村医疗保险还未正式上升到法律的高度。有无完备的法律保障是衡量一项制度是否成熟的重要标志，加快农村医疗保险的立法进程也是建设社会主义法治社会的必要保证。新型农村医疗保险制度的建设涉及财农村医疗保险制度。目前，新型农村医疗保险己在全国范围推广，国家及各地方政府应在推广试点经验的基础上进一步完善实施办法，加快法制化进程，做到依法管理。明确政府的职责、医院和农民的权利、义务，以法律效力保证新型农村医疗保险制度健康持续发展。
(二)完善新型农村医疗保险的资金筹措机制
设立科学的.筹资标准。要把握一个原则—公平原则。它是指资金筹集过程中，不同主体间的经济负担应该公平。这种公平性分为垂直公平和水平公平两种。垂直公平是指不同的收入水平、不同经济能力的家庭所确定的筹资水平应该不同，这体现农村医疗保险制度是按照遭遇疾病风险的家庭的实际支付能力而不是按风险大小来支付这一原则，以实现高收入者对低收入者的转移支付，确保低收入者在遭遇相同的风险时有相同的支付能力。水平公平是指不论劳动者的职业、身份有何不同，只要收入水平相同，则应支付相同的医疗费用。如果将这个原则运用到新型农村医疗保险制度设计上，并且超越个人支付的范畴来研究各不同筹资主体的公平险我们就会发现，政府是强势一方，其充足的资源保障决定其较强的支付能力，理应在筹资中承担主要的责任。而农民是弱势一方，其不稳定的收入增长难以保障这一制度持续运行的必要支付，其不稳定的资源条件使其在筹资中只宜扮演配角。
(三)完善新型农村医疗保险的补偿机制
科学确立补偿标准。从调查可以看出，农民对新型农村医疗保险制度最不满意的地方就是报销比例过低。报销比例偏低，会降低农民的收益率，直接影响农民参保的积极性。因此报销比例应该更为合理，由各地区根医疗保险资金状况和自身经济能力灵活掌握，报销方式的确定应该更加灵活化，充分考虑农村外出务工人员的便利。报销比例是指参合农民的医疗费从新型农村合作医疗中获得补偿的部分所占的比例。实践中，各地确定报销比例遵循“以收定支、量入为出、收支平衡”的基本理念，要在经济水平允许的范围内，尽可能地提高报销比例。确定科学的补偿水平，不但可以缓解贫困家庭的负担，而且能够极大地促进农民参保的积极性。
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