(精品)医疗保险论文15篇
现如今，许多人都有过写论文的经历，对论文都不陌生吧，论文是指进行各个学术领域的研究和描述学术研究成果的文章。那要怎么写好论文呢？下面是小编收集整理的医疗保险论文，欢迎阅读与收藏。
医疗保险论文1
医疗保险付费方式是医保基金支出控制的关键环节。国家和省里的人社、财政、卫生三部门联合分别以人社部发〔20xx〕70号和鲁人社发〔20xx〕22号文件，印发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求20xx年底前，省内所有统筹地区都要开展医疗保险付费总额控制。一年来的工作进展情况怎样呢？笔者进行了深入调研。
一、进展
更加注重制度建设，形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。费用结算办法是基金管理的“牛鼻子”。当前，各地形成了一套充分体现当地特点和医疗服务水平的结算方式，建立了“以预 算管理、总额控制，弹性结算为主体，以“定额、病种、服务单元、人次人头付费、床日付费”为支撑的结算管理体系。完善了“按月预付、季度结算、年度决算”的费用拨付制度，形成了“完善结算 办法，强化内控管理，规范结算流程”的新机制。更加注重转型发展，复合式结算实现了由外延式发展向内涵式深化的转变。复合式结算是医疗费用结算转型发展的必由之路，对不同等级、不同性质医 疗机构的服务范围、服务数量、结算标准制定了不同的指标控制体系，实现了由原来简单意义“一刀切”的“定额、病种、按人头人次”付费结算，到目前“科学制定定额标准、科学确定病种及其付费 标准、科学测算人头人次标准”转变。在门规病种上，制定了“单病种定额、多病种综合定额、全年限额”的结算办法；在住院费用结算上，实行“定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单 独结算，肿瘤专科实行项目、定额加人次系数”的结算等办法，收到很好效果。更加注重改革创新，结算管理工作向科学化规范化制度化转变。当前，结算方式科学化，结算标准确定制度化特点明显。
普通门诊，普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病，普遍实行了“病种预算、总量控制，分类管理、弹性结算”的方式。住院费用，实行总额控制下“统一预算、 分级管理、权责明确、流程规范、操作透明”的预算管理体系。同时，建立了全省统一的异地就医结算平台，联网结算定点医院达到151家，三年来累计服务转诊转院就医人数达20.08万人；创新了基本 医保与大病医保经办模式，实现了基本医疗保险与大病保险间的“一站式、一条龙，即时结算”。更加注重完善体制机制，实现了结算办法与多项配套措施协同推进的新局面。一是建立了谈判制度。将 医疗保险政策规定、管理措施、结算办法、监控指标等内容，通过谈判，细化到医疗机构医疗服务协议中，协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例，住院医疗费 用普遍为10%，门诊大病普遍为5%，实行国家基本制度的基层医疗机构为2%。三是建立了日常管理及年终管理考核制度。考核内容包括结算管理、信息管理、药品管理等方面，并将人次人头比、次均费用 、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标，进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理，每月通报总额控制执行情况；部分市对大型检查和特殊治疗制定 单独的结算办法，建立了“四级总额预算指标”体系。
二、问题
一是对开展总额控制的理解还有差距。医疗保险第三方付费，涉及医疗机构、药店、参保单位、参保人员等各群体、各环节，参保患者病情差异性大，医疗卫生资源分布不均衡，这些特殊性，也导致了 医疗保险费用结算过程中，呈现“百花齐放，百家争鸣”的状态，在思想和意识中，对国家和省里的要求理解不够，落实得还不够严格。二是医疗费用结算谈判机制有待进一步完善。有的地方的协商谈 判流于形式，没有把谈判机制建起来；有的地方过于行政化，一定了之，缺少沟通，推进难度大；也有的地方谈判协商后，落实难；有的谈判尚未覆盖所有定点医疗机构，不同程度地存在谈判方式单一 ，谈判程序不够规范，谈判效果不够明显的问题。三是对费用支出运行规律缺乏掌握，重点领域监控分析不够。居民医保整合后，医保经办机构服务的群体，从城市扩展到农村；面对的医疗机构，从相 对少数的三级、二级医院，转向数量较大的基层医疗卫生机构；信息系统建设，从城镇医疗机构延伸到了村卫生室、卫生服务站。这些挑战，与经办人员不足的矛盾叠加，总额控制的质量、科学性不高 。
三、建议
统一认识，进一步明确结算管理工作思路。人社部发〔20xx〕70号和鲁人社发〔20xx〕22号文件，对医疗保险费用总额控制的目的、原则、内容等方面提出了明确要求，在具体结算过程中，要以提高适 应性和可操作性为核心，进一步加强基金预算管理，科学合理确定总额控制目标，细化总额控制指标体系，完善谈判机制，加强定点医疗机构监管，推进总额控制下复合式付费方式纵深发展，形成有效 的激励约束机制，确保基金的平稳运行。科学合理确定总额控制指标。一是要规范完善总额控制办法的操作规程。对总额控制的工作程序、预算管理与总额控制目标、总额控制指标确定和调整医医疗服 务监管和考核、医疗费用结算和清算、与医疗机构沟通与协商、综合管理等方面提出具体的操作办法和操作程序。二是要规范总额控制标准的设置。原则上要以定点医疗机构3年以上历史费用数据和医疗 保险基金预算为基础，充分考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，完善总控指标确定、分配和调整机制。三是要做好定点医疗机构的分析。对近年的费用支出总额、支出结构、服务能力、 就医流向、基金补偿变化等指标搞好调查分析和测算，探索定点医疗机构费用支出的规律和重点，完善总额控制总量，优化总额控制结构，建立动态调整机制。继续强化与定点医疗机构的协商谈判。一 是要制定出台协商谈判办法。将协商谈判的`时间安排、谈判形式、谈判内容等方面进行规范；二是要坚持谈判工作的公开透明。以公开促进公平，以透明促进共识，要将年度基金收支预算、医院预算安 排总体计划、医院预算指标核定及实际执行情况、医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标、年终清算全过程，清算原则、清算方案、清算结果，全部予以公开。三是要把握协商谈判的重 点。首先，要将协议内容作为谈判重点，在原有“就诊人数，医疗总费用，药品、医用耗材和检查总费用”等控制指标基础上，重点要将“住院率、复诊率、手术和择期手术率”，充实到协议内容中； 其次，要把医保医师、信用管理制度作为谈判重点，将医保管理向医保医师延伸。通过建立定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师 不断提高服务质量。积极探索完善更加适合居民医疗保险特点的结算方式。基层定点机构数量大、区域分散、医疗水平参差不齐，特别是基层医疗卫生机构，在新一轮的医改中，实施了综合改革，建立了基本药物制度，实行了零差率销售，规范了功能定位，建立了“一般诊疗费”制度。在这种情况下，如何建立完善费用结算，是一个新的课题，要把居民医疗保险结算作为主攻方向，在结算方式、结算流程、就医引导等方面，减化程序，提供方便，提高满意率。以建机制为重点，推进结算方式的改革完善。
要继续推进四个机制建设：一是以“超支分担”为重点，建立激励约束机制。原则上超总额在5%以内部分，按95%结算；超总额在5%—10%（含）的部分，按90%结算；超总额在10%—20%（含）的部分，按80%结算；超总额在20%以上部分不予结算。二是以“举报奖励”为重点，建立监督机制。要贯彻落实好基金监督举报奖励暂行办法（鲁人社发〔20xx〕14号），对举报人的奖励金额按查证属实的违法违规金额的1%予以奖励，最多不超过5000元。对举报案情重大，且一次性追回社会保险基金超过50万的，对举报人按追回基金的1%增发奖金，最多不超过1万元。三是以“统计分析”为重点，建立通报机制。进一步完善医疗费用统计分析制度，对费用支出按医疗机构、按月、按病种进行分类统计，对就医人次、人次费用、药品比重、医疗服务收费比重等指标进行分析，定期向定点医疗机构通报，定点医疗机构建立内部分析制度，监控总额控制预算执行情况。四是以“公立医院改革试点医院”为重点，建立预警机制。公立医院改革，分级诊疗，重点在县级医院，要加大对试点医院医保费用支出规模、支出结构及发展态势的数据分析，建立和完善基金运行风险预警机制，监控基金支出增速、基金结余等关键性指标，防止基金出现风险，防止个人负担起付过大，评估总额控制结算的科学性。
医疗保险论文2
[摘要]文章利用两个县597户农户样本数据，采用Logistic模型分析了影响农户购买小额医疗保险意愿的主要因素。研究结果表明，农户购买小额医疗保险的意愿总体上非常强烈，家庭收入、健康状况、对保险公司的信任程度、文化程度以及子女数量是影响保险需求的主要因素，年龄、性别、婚姻状况对小额保险需求的影响不大。由于小额医保与新农合在保障层次上重复设置，功能上相互替代，小额医疗保险的市场空间狭小，在既定的制度背景下，若要推行小额医疗保险，则必须在产品功能和保障水平上与传统的新农合区别开来。
[关键词]农户;小额医疗保险;Logistic模型
随着我国农村扶贫工程的实施及社会保障方式的改革，农民对小额保险的需求不断增加。20xx年8月15日，保监会《农村小额人身保险试点方案》中确立了试点推行小额人身保险，20xx年“中央1号文件”明确提出要“发展农村小额保险”。截至20xx年底，全国范围内农村小额保险累计承保超过1110万人次，承保收入超过2.7亿元，提供保障金额近1700亿元。但尽管如此，我国目前农村小额保险的覆盖率仍然不足30%,需求缺口高达5000万人次。在首批试点过程中，各地应着力推广多种形式的小额医疗保险，配合新型农村合作医疗制度，择机推出可承保多病种的小额医疗保险，为农村单一家庭提供整体保障，解决低收入群体关心的各种医疗风险，弥补新农合不能满足农户潜在医疗需求的不足。
在对小额医疗保险的研究中，本文基于Gross-man的两部分医疗支出模型，研究农户的医疗需求水平以及农户潜在的医疗需求规模及意愿，分析小额医疗保险的市场生存空间，这不但有利于分析影响小额保险需求的因素，而且有助于确定医疗保险的保障水平和缴费水平，有助于明确小额医疗保险的市场定位。
一、小额医疗保险需求影响因素分析
小额医疗保险实质上是一种健康保险产品，其需求影响因素可以比照同类的研究。当前学界对我国医疗保险需求进行研究的文献较少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通过实证分析发现影响医疗保险需求的影响因素，所采用的数据既有宏观数据，又有微观调研数据，所采用的方法有Logistic回归分析、灰关联分析、相关性分析。如毛瑛(20xx)对西安地区的微观调研数据，用Logistic回归分析发现，年龄、文化程度、户籍类型是影响灵活就业人员的医疗保险需求的主要影响因素;吴江鸣(20xx)采用“上海居民健康与卫生服务调查”的微观数据发现家庭生命周期、教育、家庭收入是影响居民医疗保险的主要因素。程建林8)采用武汉市的微观调研数据，发现农民工代际之间差异是影响医疗保险需求的主要因素等。
虽然影响个人医疗保险需求的影响因素有很多，但如果假设个人是理性的，农户在决定是否参加医疗保险时会对这项决策的成本和收益进行比较。参加医疗保险需要付出的直接成本是支付一定量的医疗保险费，这意味着家庭开支的增加和可支配收入的减少。在付出一定成本的同时，农户也能从参加医疗保险中获得收益，其中最主要的是通过医疗费的减免降低家庭的疾病经济负担，增强家庭的抗风险能力，当然，不同的补偿方案设计方式可能使参加者的受益范围和程度不同。通过对上述成本收益的比较，只有当农户认为参加医疗保险的净收益大于零，即参加医疗保险在经济上是合算的，他才会接受这一制度。因此，一方面，农户的潜在健康需求决定了潜在的保险需求;
另一方面，农户的保费支付能力决定了潜在保险需求的实现程度，通过这两个方面的分析可以发现影响养老保险需求的.各种因素。综上，可以将医疗保险需求的影响因素做如下归类：1.人口因素。家庭成员的健康、年龄、性别、抚养比、期望寿命等人口指标都可能会影响到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)认为健康状况对人们的医疗保险需求和支付意愿具有重要影响，这些研究通常把家庭的医疗开支视为衡量健康状况的指标，家庭在过去年份(或月份)的医疗支出越高，愿意或实际参加医疗保险的可能性就越高。这实际上反映了医疗保险领域存在的逆选择现象，健康状况差的人由于患病概率高、预期医疗费用高而希望参加医疗保险，健康状况好的人则因为预期参加医疗保险的预期效益成本比不高而倾向于自我保险。
2.经济因素。影响家庭经济的因素包括家庭收入水平、收入来源、家庭财富状况、获取借款的能力、农户家庭土地数量等因素。家庭经济状况可能会对农户的参加意愿产生作用相反的两种影响，一种是正向的影响，家庭收入水平(或其他代表家庭经济状况的指标)越高，农户对医疗保险费的承受能力越强，因缴费困难而不愿参加的可能性就越小;另一种则是负向的影响，家庭经济实力越强，同样的医疗开支对家庭产生的影响就越小，这样的农户对风险的厌恶程度和规避倾向就不是特别强烈。
3.社会因素。不同的个人社会经济特征(主要是户主的)会影响到农民对小额保险的认识，对保险功能的理解和对待风险的态度。Grossman(1975)在著名的人力资本模型中将健康与消费作为效用的两个组成部分，认为受教育水平和健康水平表面之间存在正相关的关系，但实质上两者之间并不存在直接的因果关系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的数据，同样发现文化程度与健康需求和投保意愿呈现正相关，但是Currieand Moretti(20xx)的研究却认为文化程度较高的个人普遍具良好的工作环境和稳定的收入来源，因而具备保费支付能力，因此，教育水平通过收入水平影响到投保意愿。
4.农户所在社区的特征。由于医疗保险的组织、管理、筹资、风险分担均是在社区范围内进行的，因此，农户所在社区的特征对其参加意愿也有重要的影响。Evans，Pritchard(1940)最早论述了群体之间的互助保险行为，并且指出，在缺乏正式的保险机制的情况下，传统的农业社会能够自发形成一个风险共担机制。Plateau通过博弈模型证明了这种互助关系缺乏有效的约束，在有正式保险机制的情况下，当投保成本足够低时，很难继续维持下去。
5.其他医疗保障形式的影响。目前农村地区还存在多种正式或非正式的健康风险保障形式，包括在政府推动的合作医疗制度、儿童计划免疫制度、孕产妇保健保偿制度、学生意外伤害保险等，农村居民之间的互助，比如亲朋好友之间通过资金或实物捐助、帮忙照顾患者、代替患者劳动等方式给予患病家庭支持也是农村传统的一种非正式风险分担机制。
二、数据、研究方法与估计结果
本文的数据来源于中山大学社会保障研究中心20xx年“新型农村合作医疗可持续发展研究”课题组对广东省云浮市各县的农户进行入户调查，调查内容涉及到农户的基本情况、收入与储蓄习惯、风险和风险管理策略、对保险的认知以及医疗需求等。
在调研中，我们向农户介绍了一种虚拟的商业医疗保险产品：它的保障范围与合作医疗相同，每人每年只需交30元，就可以报销医疗费用总额的40%，最高报销额度是5万元(比如合作医疗的报销比例为30%，那么加上这种医疗保险，总的报销比例就可达到70%)。为了获得农户对这种保险124的投保意愿，首先询问受访者的购买意愿，对于愿意购买的，追问其购买的原因;对于不愿购买的，追问其不愿购买医疗保险的原因以及在同样的保障水平下，期望以怎样的价格接受这款产品。
在受访农户中，明确表示愿意投保的有171人，占总人数的32.02%;不愿投保的有301人，占总人数的56.7%。在未参加新农合的59人中，有27人愿意购买此商业医疗险，所占比例为45.8%;
在参加合作医疗的475人中，有30.3%的人愿意购买此保险，可以看出，即使参加了新农合也会有人购买这种保险。部分没有参加新农合的个人也愿意投保。
在数据处理过程中，采用SPSS15.0统计软件进行Logistic回归处理。首先通过自变量与因变量间的交互分类分析和等级相关系数检验;然后采用逐步回归的方法，筛选影响需求意愿的自变量。
最后，进行logistic回归，由于数据是未分类数据，故采用最大似然logistic估计。
对具有投保意愿的人群进行分析，研究发现影响投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，对医疗保险需求具有显著影响的因素主要包括期望寿命、家庭抚养比和健康状况。期望寿命与投保意愿的系数为0.086>0，反映了个人的期望寿命与医疗保险需求之间的正相关关系，人们当期的生活满意程度是影响期望寿命的主要因素，生活富足的家庭一般都对寿命有较高的期望，他们的投保意愿更为强烈;家庭抚养比与投保意愿的系数为0.424，这与抚养比与养老保险的投保意愿相一致，说明抚养比较高的家庭，医保投保意愿较高，而且这一结论具有很强的显著性;健康状况对医疗保险需求影响的值为1.424>1，说明健康状况越差，对医疗保险的需求意愿越强烈，表明医疗保险的需求中存在明显的“逆选择”倾向。
2.在人口因素中，对保险购买意愿没有显著影响的因素包括年龄、性别和婚姻状况。其中，年龄与医疗保险的购买意愿的系数为0.005>0，说明随着年龄的增大投保意愿可能增强，但这一结论没有通过假设检验，其中存在两种可能的原因，其一，在户主年龄较大，当其子女都是成人时，户主患病时可以得到子女的经济援助，因而对医疗保险需求较低;其二，当户主年龄较小时，其子女尚未成年之时，医疗保健开支是家庭的重要组成部分，对家庭的经济压力比较大，因而此类家庭对医疗保险的需求比较大。而性别对医疗保险的购买意愿并没有显著影响，原因在于农村家庭中，男性多为“一家之主”，是否购买医疗保险都是由男性户主作决定的，受统计样本中女性户主数量较少的限制，户主性别对医疗保险购买意愿的影响并不显著。婚姻状况并未进入最后的回归模型，说明婚姻状况对预测医疗保险的作用并不明显。
3.在经济因素方面，农户人均年收入会显著影响到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越强烈，以年人均收入12000元为对照组，按照收入从高到低，发生比分别为2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿从高到低来排名，顺序依次是：7200-12000元组、4800-7200元组、12000元以上组，最后才是4800元以下组，说明家庭收入和医疗保险需求并不呈现正相关关系，最高收入组(12000元以上组)的投保意愿反而比中高和中等收入组的投保意愿低;农户借款的容易程度与投保意愿也呈正相关，而且在5%的水平上具有显著性，说明不容易获得借款的家庭的投保意愿较小。
对保险公司的信任程度是影响个人投保意愿的核心主要因素，具有很高的显著性，说明在农村推行小额医疗保险，获取农户的信任至关重要。
4.在社会影响因素方面，文化程度与投保意愿呈正比，具有较高文化水平的家庭的投保意愿更为强烈，说明文化水平较高的农户可能更加懂得利用保险机制规避医疗风险;是否参加新农合对投保意愿的影响也很显著，说明农户参加新农合后购买小额医疗保险的意愿会明显降低。对保险机构来说，新农合对小额医疗保险具有一定的替代性，在农村推行小额医疗保险的风险较大。此外，虽然到乡镇中心的距离对个人投保意愿的影响并不显著，但也可以发现，较为偏僻的村落接受到的保险信息更少，并且保险购买和索赔都感觉不方便，这在一定程度上削弱了农户的保险需求意愿。
三、结论
通过患病概率模型和医疗支出模型考察了影响农村居民患病概率和医疗支出的诸多因素，发现个人的年龄、性别、文化程度、收入水平和是否参加保险与个人的患病概率和医疗支出显著相关，农村居民的医疗支出收入弹性为0.359，从定量的角度解释了农村居民的医疗需求行为。通过Logistic模型发现，家庭收入、健康状况、对保险公司的信任程度、文化程度以及子女数量是影响保125求的主要因素。年龄、性别、婚姻状况对小额保险需求的影响不大。这些结论的提出具有一定现实意义和政策价值。
1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病预防措施会降低疾病的发生率;农户的文化程度越高，对健康的关注会降低疾病的发生率。说明农村疾病预防和健康知识的普及工作的重要性，通过宣传，可以提高农民的健康意识，可以减少他们的患病概率，从而降低医疗费用的支出。
2.农村医疗保险显著降低了农民个人的医疗费用负担，但是，参加医疗保险的农户的疾病发生率却比较高，说明医保的推广中存在明显的逆选择现象。因此，农村医保制度必须考虑道德风险和逆选择，在保险基金的筹资中留足准备金。
3.随着农村人口老龄化程度的加剧，农村医疗保险的偿付压力将逐渐增大，而目前关于人口老龄化对医疗保险的影响的研究还不充分，因此，人口老龄化对医疗保险基金支付压力的定量测算就显得极为必要。
4.家庭规模是影响医疗开支的重要因素，人口规模较大的家庭中，老人的赡养越充分，但是随着我国农村家庭规模的缩小，包括医疗、养老在内的老人赡养问题将愈加严重，所以，在农村医疗保险制度的构建中应该特别关注老人医疗保险问题，可以尝试建立长期护理保险，更好地解决“老有所医”的问题。
5.农村居民的医疗支出占总收入的比例还很小，农民的医疗支出收入弹性仅为0.359，说明农户的收入水平还不高，对健康和医疗还不够重视，但是随着农民收入水平的提高，农户对医疗服务的需求势必会加速膨胀。
6.小额医疗保险的市场空间狭小。因为小额医保与新农合与在保障层次上重复设置，功能上相互替代，新农合已经保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分门诊项目，在既定的制度背景下，如果要推行小额医疗保险，则必须在产品功能和保障水平上与传统的新农合区别开来，或是以保障大病重疾为主，或是在新农合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得过高，则容易引发道德风险和逆向选择，如果采取“重疾”保障模式，则必须在缴费方式和保障范围上作出灵活调整，因此，小额医疗保险的市场空间不大。实质上，新农合是一项有政府补贴的小额医疗保险制度，目前保险机构可以利用专业化优势，通过资金托管、风险监管、运营监督等方式参与新农合管理，提高新农合运营效率。
医疗保险论文3
一、商业医疗保险中投保人道德风险形成机制
第三方付费第三方付费式医疗保险方式是我国现行的主要医疗保险经营模式,是指投保人向医疗保险公司缴纳一定的保险费用后,投保人在医疗机构消费医疗资源,可凭医疗服务机构提供的医疗收费凭证,向医疗保险公司索赔报销,保险公司间接地为投保人支付所需费用。[2]简言之,投保人患病看病时产生的医疗费用,由保险人把医疗费用支付给医疗机构。图1所示的保险人、投保人和医疗服务机构三角关系中,传统的患者向医疗机构直接支付医疗费用模式被第三方付费模式所取代,一定程度上缓解了医生和患者之间的矛盾,减少了患者巨额医疗费用的潜在压力。然而,第三方支付的模式在对相关主体缺乏有效约束时,却容易诱导道德风险产生。从图1中可知,医疗保险系统主要涉及三个主体:投保人、医疗机构和保险公司。三个主体的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情况下,投保人更了解自身健康状况,在购买了商业医疗保险的情况下,投保人对于自身的疾病预防和保健投入会大大减少,比如:投保人可能会忽视健康保健,或者参与一些危险性较高的活动。其次,投保人在疾病发生后,往往会选择“昂贵”的而非最适合的治疗方案,这种价值取向反映了投保人选择自身效用最大化的决策行为,道德风险由此产生。医疗机构作为医疗服务的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握专业性的医学知识,比投保人掌握更多的医学信息,在市场上产生一定的垄断影响,可以影响医疗商品定价。同时,医疗服务的供应者和需求者存在着信息不对称,医疗服务供应者存在利用信息的优势诱导消费者过度消费医疗服务的倾向及可能,甚至为了自身的利益有可能形成医患同谋,共同损害第三方———保险公司的利益。此外,商业医疗保险中的保单限额对被保险人道德风险起到了推波助澜的作用。最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般情况下,治疗疾病需要的费用很难准确预计。保险公司的保单上往往会规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率,因此设置合理的最高支付限额可以保障保险人和投保人的利益。在图2中,假设需求曲线D刻画了被保险人的医疗服务需求,OP1×Oθ0表示费用补偿的最高限额,未保险时的医疗保健服务消费量为θ1,完全保险时消费θ2,限额保险时消费θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而设置最高支付限额时的道德风险小于完全保险时的道德风险。在保险责任期间内发生的多起保险事故,其累计的赔付总额不得超过赔偿限额,以避免可能造成的损失。在设置赔偿最高限额后,当被保险人患严重的疾病时,可以抑制其对高额昂贵的医疗花费治疗方案的需求,抑制可能存在的道德风险。
二、商业医疗保险中投保人的道德风险影响
商业医疗保险系统运营过程中,投保人、保险公司、医疗服务机构三个主体的利益取向是不一致的,各个主体总是从各自的利益最大化出发,谋取更多的利益。商业医疗保险中投保人的道德风险的存在将会产生诸多影响。
(一)医疗服务过度需求
医疗服务的过度需求来自于两个方面:一是投保人对医疗服务资源的过度需求,二是医疗服务机构的过度供给。医疗保险中,存在着事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险具体表现为,投保人在参保之后,由于有保险公司的赔付,会产生一定的侥幸和依赖心理,放松自我保健与预防,以致于发生疾病的概率增加。事后道德风险行为往往发生在疾病的治疗过程中,投保人由于购买了商业医疗保险,不用担心高昂医疗费用带来的经济压力,就会产生过度的医疗资源消费和需求。投保人的道德风险行为使得保险公司往往会付出许多不必要的支出,加大保险公司的风险。此外,医疗服务机构为了自身利益最大化,也倾向于选择昂贵的医疗方案给患者。这显然又加剧了医疗费用的过度膨胀。
(二)阻碍商业医疗保险健康发展
很多投保人购买了商业医疗保险以后,不管是大病还是小病都会选择到医院来就诊,使得医疗服务频次和医疗费用都会增加,提高了保险人的赔付率,浪费医疗资源。如保险公司按照个人年看病概率收取医疗保险费,投保人负担的医疗成本将随着看病频次和医疗费用的增加而增加,从而促使被保险人约束自己的过度消费医疗资源的行为,投保人的需求是符合资源配置效率的[2]。但现实的制度设计是,投保人的保费与个人看病次数及实际医疗费用关系不大,诱导了投保人过度增加对医疗服务的需求,浪费有效的医疗服务资源。这样既不利于医疗服务资源的有效配置,更严重阻碍商业医疗保险的健康发展。
三、投保人道德风险防范:举措与路向
(一)加强商业医疗保险合同设计时的道德风险控制
保险人、投保人、医疗机构三方主体在商业医疗保险过程中存在信息不对称,保险人可以通过增加费用分担机制来控制医疗费用的迅猛不合理的增长,从而控制投保人道德风险发生的概率。一般而言,保险人可以通过在保险合同中设置合理的起付线、共保条款和最高支付额进行控制。1.设置合理的起付线起付线设定有以下三种方式:根据就医次数的不同可以分为以每一次就医为单位,或以多次就医为单位;以个人为单位,或者是以家庭为单位;按收入的不同而定。但总体上来说,若设置过高的起付线,患者就必须承担很高的医疗花费,这样高的起付线虽然遏制了道德风险,却降低了保险的`风险分摊和保障作用;若设置太低的起付线,则可能加大道德风险的发生概率,因此需要根据人群、病种、医疗服务的需求弹性来确定起付线的标准。[3]根据医疗费用的分布,一年中占较大比例的往往是发生小额医疗费用的个人。小额的医疗费对于投保人来说一般不会造成很大的经济负担,但对于保险人来说长期累积起来却是一笔巨额的医疗费用。[4]因此,合理的起付线可抑制部分被保险人的过度医疗服务需求,降低保险公司赔付额度和相关管理费用。2.确定有效共保条款共保条款规定由保险公司承担部分而不是全部的医疗费用,而被保险人需要按照一定的比例自行支付部分医疗费用,从而促使被保险人减少过度医疗服务需求。被保险人自付的医疗费用随着共保率的提高而增加,因此减少了过度医疗服务的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美国2756个家庭7708人中做过一个实验,实验结果表明,自付比例的大小会严重影响消费者年均花费医疗费用的多少,从实验的角度证明了过度消费的存在和设定共保条款对控制减少医疗费用的有效性,这就是著名的兰德健康保险实验。一般认为,医疗服务需求有明显的降低时,共保率为25%,所以在商业医疗保险合同中共保率一般设置为20%到30%左右。[5]3.设置合理的最高支付限额最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般很难估测疾病需要的花费。保险公司的保单上往往会通过规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率。
(二)加强核保时道德风险的控制
商业医疗保险的核保是指商业保险公司对风险的识别、分析以及评估,保险人决定是否承保和承保时的条件设置,能够有效控制和防范逆选择和道德风险。在核保时,对具有高风险的投保人拒保,同时缩小医疗保险的承保范围,排除较高风险的险种。并且,商业医疗保险的责任范围一般不包括门诊,因为门诊的医疗花费一般较少,带来的较小的医疗经济负担是一般的家庭可以承担的,而且在这其中产生的道德风险是难以控制的,所以一般商业医疗保险主要的保障范围定位为大病医疗。保险人和被保险人之间存在着严重的信息不对称,解决这个问题的直接方法是保险人从投保人那里获取更多关于投保人的信息,进行更准确分类和严格筛选,保单中应该涉及到被保险人的收入状况、道德水平、已有的健康保障水平、习惯、业余爱好,等等,同时要求被保险人提供近期的体检报告以及过去得过什么大病等病历。因此商业医疗保险核保必须重视财务资料、医疗保健资料和职业资料三种重要资料和数据。[6]根据上述详细资料,保险公司通过严格的核保,必须准确地评估分析出被保险人的风险,明确量化指标,设定保险费率,以加强对投保人道德风险的控制识别。
(三)加强理赔时道德风险的控制
理赔是保险公司控制投保人风险的又一个十分重要的环节,保险公司可以通过严格审核被保险人理赔时提供的申请资料、强化大额医疗费用审批等措施,来降低道德风险发生的概率。1.严格审核理赔申请资料保险公司应详细说明理赔时所需的各种申请资料,强调其必要性及完整性,让投保人和被保险人了解哪些是合格的申请资料,并注意保存就医相关医疗资料。对于可能出现的各种无法提供完整及合格申请资料的情况,由保险人提出解决方案,如票据原件或是病历原件被当地医保留存,仅能提供医保分割单,或是无法提供病历的情况,可建议被保险人自行复印票据及病历后再交至医保;如医院无法提供费用明细清单,可建议被保险人向医院索要加盖了医院收费章或有医师签字的处方,并标注药品价格。2.强化大额费用审批对费用较高的药品及检查治疗项目实行提前告知并审批的制度。当被保险人需要使用费用较高的药品及检查治疗项目时,应主动告知保险公司后方可使用,对于未经告知而产生的不合理费用,可以不予赔付,需被保险人自付,由此可以避免出现小病大治,减少医疗卫生资源浪费。
(四)建立诚信制度,加强诚信治理
市场经济是一种信用经济,最大诚信原则在保险的四大诚信原则中占有举足轻重的地位,它要求保险人与投保人要如实告知,遵守事实。最大诚信原则能促进投保人与保险人之间的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保险行业的特点,道德风险产生的主要原因就是保险人对其客户投保人的道德品质、信誉等无法充分了解,就不能有区别地制定保费率,所以有必要建立个人信誉评级制度;并且我国应建立“个人信用档案库”,对不同群体的信用进行收集和分类,从而实现保险人之间的信息共享[7]。
医疗保险论文4
摘要：随着我国社会经济的快速发展，人们生活水平质量日益提高，社会各界十分关注医疗保险管理工作。由于医疗保险业务本身具有着复杂性，导致其所涉及的数据十分巨大，而参保的人数与日俱增，对医疗保险的实时性有了更高的要求。随着信息技术和网络技术的快速发展，为医疗保险工作提供了可靠的技术支持，可以有效的解决数据量大的问题。本文主要讲述了医疗保险业务的特点，信息化管理建设过程中所存在的问题以及解决措施。
关键词：医疗保险；信息化；途径
随着信息时代和网络时代的来临，人们对医疗保险管理水平的要求越来越高，医疗保险信息化管理受到了社会各界的广泛关注。医疗保险管理的信息化主要就是指医疗保险管理通过内外信息管理平台来实现自动化、智能化，不仅能够提高工作效率，还能够降低成本，改善服务。
一、医疗保险业务的特点
1.业务处理数据量大。医疗保险业务主要需要每位参保人员建立个人帐户，其做记载的内容诸多，比如参保人员的基本信息、就医情况以及费用明细等诸多内容，并且需要保存较长的实践，所以，导致医疗保险所产生的数据量十分惊人。我国每年的参保人数在急剧增加，根据不完全统计，如果以10万人为单位，那么其所产生的数据总量能够达到7000兆字节，根据计算可以得出一个结论，每个参保人所产生的数据量一般为300字节。但是，在实际工作中，实际数据量往往远超这个理论的数据，比如参保人住院所产生的消费记录以及统计计算信息等内容，这些内容所产生的数据量十分庞大，还必须要对这些数据进行及时的保存和备份，通过计算机技术才能够快速、高效的完成。2.涉及范围广。目前，我国的医疗保险主要可以分为城镇职工、城镇居民以及新型农村合作医疗三大部分。其所涉及的范围比较广，比如国家行政机关、事业单位、社会团体以及灵活就业人员等诸多范围。城镇居民主要就是指并没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。新型农村合作医疗主要就是指广大农民朋友。医疗保险业务十分的重要，会伴随参保人员的终身，所以，为了能够保证医疗保险管理工作的高效性和质量，必须要结合先进的信息技术和网络技术，做好医疗保险管理信息化的建设，不仅能够有效的降低相关工作人员的工作量，还可以最大程度上降低失误的出现。3.实时性强。医疗保险与其他保险之间的最大区别就是实时性非常强，与其他保险相比，参保人员的就医时间存在着很大的不确定性，并且与医疗保险业务关系的发生也是随时性的，一旦就医，必然会产生较大数据的变动，如果不能保证系统的稳定性，会给参保人员信息的准确性带来一定的影响，所以，必须要保证系统的稳定性，能够进行随时连接，从而保证信息的完善度和准确度。4.对数据信息的要求高。医疗保险管理水平的高低会直接影响到参保人员的切身利益，在实际生活中，一旦参保人员发生相应的变化，比如就医情况以及缴费信息等，必须要及时、完整的对其进行记录，尤其是参保人员的个人账户以及统筹支付等内容，必须要严格的按照相关规定和标准进行操作，不能存在违规操作，必须要严格的对其进行管理，规范数据的使用和操作权限，从根本上提高数据的安全性，也有助于我国和谐社会的`构建。
二、医疗保险管理信息化建设存在的问题
1.认识不足。医疗保险信息化建设工作十分的复杂，但是我国相关人员并没有认识到这方面。由于医疗保险信息系统建设具有着诸多特点，比如政策性强、涉及面广以及数据交换频繁等特点，所以其本身是一项十分艰巨、复杂的系统。医疗保险管理工作主要的目的就是建设卫生、民政社区服务以及公安户籍管理等在内的一条龙服务，其具有着先进性，是我国现代化的具体体现之一，所以，在进行信息化建设的时候，必须要协调好各个部门之间的关系，比如信息化建设主管部门、劳动局、卫生局以及财政局等多方面的关系，进而从根本上保证医疗保险信息化建设的稳定开展，保证医疗保险管理系统的稳定性和高效性。
2.政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及的范围非常广，其数据量十分巨大，会直接关系到广大参保人员的切身利益，计算机凭借着其强大的计算和分析能力得到了人们的广泛认可，并且在医疗保险管理中加以引用，进而从根本上保证医疗保险系统能够为社会提供更为优质的服务。但是，由于应用系统过于复杂也会导致其实用性比较差，从而会严重的影响到其正常工作的开展。
3.医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是未来发展的主要方向，信息化的建设并不是一朝而成，一劳永逸的事情，由于医疗保险业务本身所产生的数据量十分的巨大，并且又十分的复杂，包括了各种险种的业务和财务数据，所以在进行信息技术和网络技术串联的过程中与外界也有着十分紧密的联系。
三、提高医疗保险信息化系建设的措施
1.主机系统。主机系统是信息化建设的重要组成部分，其主要功能就是储存所有参保人员的医疗信息和关键数据。所以，必须要保证医保中心利用主服务器和其他软件相连，为了安全起见，必须要实现双击备份，进而从根本上保证主机的性能和可靠性。
2.网络系统。网络系统在医疗保险信息化系统建设过程中处于十分关键的位置，其主要功能就是将主服务器、交换机以及路由器等设备进行有效的连接，并且以此为基础配置相应的远程服务器。在医疗保险信息化系统中，可以通过专网之间连到信息中心的路由器上，并且实现远程访问社保中心数据库的目的。还可以将医院、药店等定点单位进行联系，既可以将医保中心的网络和广域网进行连接，从而加强了相应的检索和存储的能力，又可以通过局域网实现相关业务的处理，从根本上满足系统数据所要求的统一性和安全性。另外，在进行网络使用的时候，必须要充分的应用多种广域网，比如光钎以及4G等技术，实现远程实时的备份，进一步提高数据的安全性。
3.数据库系统。数据库作为信息技术的核心内容，在医疗保险信息化系统建设中处于十分重要的地位，其质量会直接影响到整个医疗保险系统的正常运行。在进行数据库构建的时候，由于其数据量十分巨大并且十分的复杂，对数据的要求很高，所以，不仅需要保证数据的可靠性，还必须要保证数据的实时性和统一性。为了能够满足这些很难的要求，医保中心必须要结合现代数据库管理软件来不断的完善数据库系统。目前我国医保中心一般都会选择ORACLE10g为数据库，相关的医疗机构和药店往往会选择比较简单的SQLSERVER作为数据库。一般情况下，医保中心在选择数据库的时候，往往会选择分布式存储结构，然后根据数据服务器对其进行科学、合理的配置，进而从根本上提高主机系统的性能，还可以起到保护数据库的作用。随着我国社会经济的快速发展，我国城市现代化进程日益加快，人们的生活水平质量得到了显著的提高，人们十分关注自身的切身利益，其中医疗保险作为人们最为基本的利益，受到了社会各界的广泛关注。随着参保人数的急剧增加，对医疗保险系统提出了更高的要求，为了能够满足日益高涨的需求，医疗保险系统必须要结合信息技术和网络技术不断的进行完善和创新，建立科学、合理的信息化系统，进而从根本上提高自身的性能和安全，维护广大参保人员的切身利益，有助于我国和谐社会的构建。
参考文献：
[1]顼庆坤医疗保险管理信息系统中数据传输设计，计算机与网络．20xx,(7)：1159第2期.
[2]徐铭.城镇居民医疗保险管理信息系统研发.山东大学.20xx-04-15.
[3]刘宏宇.社会医疗保险网络管理信息系统设计和实现.信息产业部电子第二十八研究所.南京.[J]电子工程师20xx-11-30.
[4]国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知.国发[20xx]11号.
[5]赵翠红.社套医疗保险费用控制影响目素及时策分析[J].北京电力高等专科学校学报.20xx，(11).
医疗保险论文5
摘要：本文针对数据信息技术在医院医疗保险管理中的应用，首先简要介绍了数据信息在医院医疗保险业务中的重要作用，进而就加强数据信息库建设管理，依托数据信息技术提高医院医疗保险管理水平等方面内容进行了详细的论述。
关键词：数据信息；医院；医疗保险
很多医院现如今已经成为医疗定点机构，加强医疗保险管理成为医院日常管理的重要内容。特别是在医疗保险管理方式不断改进完善的情况下，更是要求医院应该进一步加强医疗保险管理，完善医疗保险业务管理的信息化体系建设，通过提高信息数据库的建设管理水平，为医院医疗保险管理提供有力的支撑。
一、数据信息技术在医院医疗保险管理中的重要作用分析
(一)为医院的医疗结算业务提供基础数据支持
目前，医院的医疗结算业务流程主要是首先核定参保人员的身份信息、挂号、诊疗项目等有关信息，在就诊病患的各项费用到账后，形成账目清单，进行医疗结算支付。建立科学系统的信息数据库以后，病患有关的住院登记、治疗费用、结算账目等都可以一目了然，提高了医疗保险费用结算的效率。
(二)为医疗保险监控工作开展提供数据支持
我国的医疗保险管理系统仍然较为复杂，特别是不同的参保项目、参保人群对应的医保享受程度也有着较大的不同。为了确保医保报销的客观公正，无论是医保管理部门还是医院，都要求必须加强对相关项目的审核监督。通过数据信息库，重点的监督审核项目，特别是患者的自费项目、要求获得审批的药物、有关的治疗方式、限量使用的药物以及诊疗服务等等，都可以通过数据信息库进行全程动态记录，确保了医疗保险费用保险的真实可靠。
(三)为医院的'经营管理决策提供科学指导
很多地方的医疗保险管理方面，都已经实现了总额预付的管理方式，医疗保险精细化管理水平进一步提高。这也要求医院在内部管理中应该加强管理，提高总额基金测算的准确性，以免出现总额基金核减的问题。通过信息数据库，则可以实现这一目的，通过相关的费用结构数据，调整总额费用的分配方式，并制定医疗管理方案，这对于促进医院的长远稳定发展有着重要的作用。
二、基于医疗保险管理的医院信息数据库建设管理
(一)加强数据的深度挖掘分析
实现医院医保管理数据的高效利用，在数据信息库的建设方面，关键应该做好数据的深度挖掘和分析。首先，应该加强对医院医疗业务开展过程中各项基础信息的数据采集，可以通过医院内部的信息化诊疗系统与信息数据库进行关联，实现医院端数据库与医疗保险端数据库的规范整合，确保将患者分布在医嘱、检验、检查、影像、用药、收费等各个系统中涉及到医疗保险的各项数据，及时、准确、完整地归并，为医疗保险管理工作的开展提供详尽的数据支持。其次，应该加强对数据的统计分析，选择合理的数据分析软件，对收集到的有关信息数据进行智能化的分析，经过提炼、计算、归类以及分析等，形成准确的医疗保险费用数据资料，确保医疗保险结算业务的精准性。
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摘 要：(二)提高医疗保险有关业务数据的真实性 如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。
关键词：关于医疗保险的论文
(二)提高医疗保险有关业务数据的真实性
如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。在这方面，医院应该按照总额预付制的相关要求，按照总额预付制测算的相应管理指标，对医院内部各项费用数据进行对比分析。特别是针对药品环节、医疗服务项目环节等关键的环节，计算分析不同的医疗业务科室的次均费用、自费比例指标、医保费用的实际支付变化等等，加强对各项医疗业务数据的审核监督，最大程度的确保医疗保险数据的真实可靠，促进提高医院的医疗保险管理水平。
(三)提高医疗保险数据信息的共享共用水平
在数据信息库的建设过程中，提高数据信息的共享公用水平，不仅可以确保不同医疗业务科室之间有关业务数据口径上的一致，同时也能够避免多次反复采集基础数据的问题。具体来说，首先应该共享基础的费用数据，特别是加强医院内部的门诊、药品、住院等部门的沟通，加强对各项医疗费用的确认核实。其次，应该进一步规范数据的录入，确保与医疗保险费用有关的各项数据填报全面、准确、及时，便于后续结算流程的开展。此外，还应该在医保管理部门业务处理中加强协同管理，真正将汇集到的数据有效利用。
(四)确保数据信息库的安全
在医院医疗保险信息数据的建设管理方面，必须要确保信息数据的安全，只有数据库安全，医疗保险业务处理的信息化才能得以实现。在数据库信息建设方面，也应该注重将工作重点要放在网络安全上，特别是设置完善的防火墙以及安全软件，加强信息平台数据库的数据隔离防护，同时做好操作系统的安全授权登录，确保数据库信息的安全完整。
三、结语
提高信息数据库的建设水平，加强医院管理的信息化建设，对于提高医院的医疗保险管理水平具有非常重要的作用。在数据库的建设管理中，应该重点确保数据的真实可靠性，并加强数据的挖掘、统计与分析，提高数据的共享利用，真正发挥好数据信息库的作用，提高医院的医疗保险管理水平。
参考文献：
[1]刘侃，王小玲，南凯，等.医疗不良事件数据结构设计与流程再造[J].中国数字医学，20xx(06).
[2]吴野，兰利莹.浅谈医疗统计在医院管理中的作用[J].东方企业文化，20xx(09).
[3]张立佳，但秀娟，史洁，等.军队医院医保总额预付管理信息系统构建[J].解放军医院管理杂志，20xx(01).
[4]陶惠.数据挖掘技术在医保中的研究与应用[D].中国科学技术大学，20xx.
医疗保险论文6
摘 要：文章介绍了我国社会医疗保险发展的历程和现状,对现行社会医疗保险制度存在的缺陷进行了分析并提出了完善医疗保险制度的措施.更多保险论文相关范文尽在职称论文发表网。
关键词：保险论文
一、我国的社会保险制度
自1951年实行《中华人民共和国社会保险条例》以来，随着我国社会主义建设事业的快速发展，我国的社会保险制度得到了不断的修订和补充，其实施范围逐步扩大，享受社会保险的职工人数也在逐年增加。随着我国社会保险制度的实行和完善，为越来越多的广大职工群众解决了后顾之忧，解决生、老、病、死、伤残等方面所遇到的困难。通过发展我国的集体福利事业，不仅改善了职工们的生活，而且还提高了职工们的健康水平，对我国的发展事业带来了巨大的作用，它调动了职工群众的劳动积极性，促进了社会主义和谐建设事业的发展，充分显示出了我国社会主义制度的巨大的优越性。
二、我国现行社会保险制度改革现状及问题
近年来，随着我国经济建设事业的不断发展，我国社会保险制度也得到了不断完善，为促进我国和谐事业的发展发挥了巨大作用。但是就目前我国现行社会保险制度的发展情况来看，仍然还存在着一些问题：
1、随着社会保障制度改革的深入，我国社会保障制度设计得越来越复杂。过去整个社会保障制度建设具有明显的应急特征，某项保障制度受重视的程度随着不同社会群体政治呼声的大小、部门势力的大小或者个人影响的大小而发生变化。非制度化特征十分明显，法制化水平不高，即使已有法规也严重缺乏执法力度，部门之问、制度之问、上下级之问缺乏沟通、缺乏协调，越位和缺位现象时有发生。社会保障资金筹措不规范，对资金的管理水平有限，对社会保障资金的监督有待改善。信息化管理水平也有待提高。
2、我国现行的社会保险制度中还存在着某些制度或待遇没有从有利于我国社会生产的发展出发，没有从有利于调动职工人员的积极性出发，而只是单纯的为了劳动的保险而进行保险。严重挫伤了许多在职职工的积极性，对于一些职工来说，他们担负着繁重的任务，工作负荷量大，但是工资待遇却不高。导致了这些人消极情绪的滋长。这不仅影响了职工内部的团结，影响了他们劳动积极性的发挥，而且还严重阻碍了我国社会劳动生产率的提高。
3、我国现行的社会保险制度在其管理体制上还存在着严重问题。就目前的管理体制来看，我国实行的制度还是部门单位“所有制”，即各自管各自的，这种管理制度产生了管理不统一不协调的问题，导致整个制度的不健全以及人力、物力、财力的严重浪费。例如，机关事业单位的保险待遇，就与企业的保险待遇不一样，两种制度，两个标准，没有达到统一协调。另外，我国目前的社会保险福利其费用开支大，管理不够严谨，浪费也很严重。总之，我国现行社会保险制度的这些问题，不仅拖了我国现代化建设的后退，而且对我国的`社会保险制度的改革和发展也是一个巨大的障碍。
三、我园现行社会保险制度改革对策
针对前面提到的关于我国现行社会保险制度所存在的问题，对我国现行社会保险制度的改革提出了一下几点建议：
1、完善《社会保险法》配套制度办法是当前关键所在。《社会保险法》确立了社会社会保险基本法律制度框架，各省、市应适时启动地方相关制度文件的制定、修订工作，逐步形成以《社会保险法》为基础、以相关配套法规规章为支撑的社会保险法律法规体系。对过去与《社会保险法》不一致或者相抵触的内容，要在法律生效实施前进行修订或者废止，以维护法制统一。
需要以全面掌握其立法宗旨、基本原则和制度内容，精心组织相关人员对《社会保险法》的学习培训。
2、介于我国目前的社会保险管理体制的问题，要求在我国现行社会保险制度改革中不断的改革管理体制，优化管理体制，并建立一个专门的、统一的社会社会保险管理机构，规定该机构的责任和工作职责，即贯彻落实我国的相关法律法规，保证我国社会保险制度改革的顺利进行。建立一个专门的管理机构，不仅可以集中精力来发展我国社会保险制度的改革事业，而且还改变了我国现行的管理体制，完善了企事业单位的管理活动和生产活动，这些都是顺应社会发展的需要。
3、根据我国社会发展的现实建立适应不同层次的社会社会保险待遇制度。就我国目前的社会经济的发展情况来看，各地区，各省市，其经济发展水平及经济实力存在高低不一的情况，对于社会保险待遇的规定，就需要根据不同的情况制定相关的内容，增强社会保险待遇的弹性化。另外在涉及到具体的保险待遇制定过程中，也要求建立多层次的待遇水平，对社会保险待遇分清主次和轻重。首先，可对社会保险项目中的病、死、伤、残及退休等项目做一个相应的保险待遇规定，其次，再考虑一些次要的问题，如失业保险等。为了调动广大劳动人民的积极性，可由国家来保障社会保险中最低的生活必须保险，在此基础上，再根据企事业单位或个人所缴纳的保险基金，来决定其所享受的社会保险的待遇的大小。这样，就相应的解决了社会保险中所存在的不公平问题，调动了广大劳动者得工作积极性，同时，有国家作保，也保证了劳动者的生活需求，二者相结合，促进了我国社会的发展。
医疗保险论文7
【摘要】本文对城镇医疗保险基金的审计困境和纾解路径等问题进行分析和讨论，借此对基金的使用行为加以规范，使基金的安全性得以提升，为政府宏观调控提供参照的同时，使审计监督职能得到最大限度的发挥。
【关键词】城镇医疗保险基金；审计困境；纾解路径
在我国，城镇医疗保险是保障城镇居民健康的重要生命线，医疗保险审计是医疗保险工作的重点与难点。为了提升医疗保险基金的使用绩效，需要通过对医疗保险基金的审计，最大限度避免违法违纪现象，并以此提升医疗保险基金的使用效果。为此，医疗保险基金管理需要在顶层设计的过程中，使其使用和保值增值等都处在监督管理之中，通过审计工具的介入保证医疗保险基金能够获得合理使用，使得城镇职工的切身权益获得更为全面的维护。本文对城镇医疗保险基金的审计困境和纾解路径等问题进行分析和讨论，借此对基金的使用行为加以规范，使基金的安全性得以提升，为政府宏观调控提供参照的同时，使审计监督职能得到最大限度的发挥。
一、城镇医疗保险基金审计的现实意义
近年来，我国城镇医疗保险基金的使用和绩效评估成为全社会普遍关注的焦点问题。尤其当中国进入到了新时代，新制度和新环境都要求城镇医疗保险基金的筹措、使用和保值增值等管理活动接受审计和监督。在这一过程，最大限度发挥政府审计、内部审计以及独立审计的团队协作作用，可以共同监管社会公众的保命钱和养命钱，还能确保城镇医疗保险基金的有效运行。第一，借助对城镇医疗保险基金的审计可以维护城镇居民的切身利益，强化对城镇医疗保险基金使用环节的审计，让基金的使用行为更为规范，提升财政资金的安全性，最大限度释放审计监督的价值；第二，通过对城镇医疗保险基金审计的开展，能够为社会公众排忧解难，为政府的决策提供更多信息参照，从源头上对资金的收集不规范、缴费不实和少缴保费等问题加以重视，能够规范城镇医疗保险基金的使用模式；第三，对城镇医疗保险基金进行审计，首先是要管好基金，才能用好基金，确保基金处于安全与合理的范围之内。这是因为，在我国目前的城镇医疗保险乃至社会保障体系内，财政都处在异常重要的位置。借助对城镇医疗保险基金的审计，能够有效提升用款单位与医保经办机构的责任意识，实现城镇医疗保险基金的专款专用，确保基金分配规范化。
二、城镇医疗保险基金的审计困境
自我国城镇医疗保险基金开始确立试点直到逐步推广之后，对城镇居民的医疗起到了极大帮助，甚至成为城镇居民就医结算的关键方式。从这个角度讲，就应该对城镇医疗保险基金予以重点监管。但在实际操作中，我国城镇医疗保险基金的审计工作却面临着审计手段相对单一、审计处理效果滞后、审计依据标准不一、审计实施难度较大等问题。
（一）审计手段相对单一
对城镇医疗保险定点医院来说，医疗费用的支出包括医疗机构药费和住院诊疗费用等。但是，因为我国医疗卫生体制存在的“惯性问题”，其生存和发展主要依赖自身的经济效益。这样，即便在国家层面上对上述问题给予了高度关注，也出台了很多有针对性、前瞻性的措施，但是药价居高不下、回扣促销盛行、以药养医的情况还是或明或暗的出现，增加了很多不必要的检查项目和医疗费用支出，在很大程度上造成了资源的浪费。根据已有的审计测算，在我国一个地级城市的城镇医疗保险定点医院中，药费占医疗总费用的比例能够达到50%以上，部分医院的这一比例会超过70%。而在检查费用方面，一些大城市（比如省会城市）的检查费用会占到医疗总费用的80%以上甚至更高。据此也就能够印证，为何很多医院要花费巨资采购国外先进的检查设备，为何医生在诊断的过程中要更多的依靠仪器，而不是经验。如此一来，在对城镇医疗保险基金进行审计时，就出现了审计手段无法与之相适应的情况。加之城镇医疗保险的信息系统建设较为滞后，即便医疗保险制度能够正常运行，审计工作也难以与之保持一致，审计绩效大打折扣。
（二）审计处理效果滞后
城镇医疗保险基金审计工作除了要发现制度运行方面存在的问题，还应重点关注是否出现了挪用基金，或者自城镇医疗保险基金内提取管理费以及违反制度规定报销医疗费用的问题。此类问题的出现与医疗保险经办机构的主观因素有关，也和大量外部因素有关。这是因为，无论是挪用城镇医疗保险基金还是提取基金管理费，一般都是在各级政府同意或者授意下进行的。此外，在对城镇医疗保险基金进行审计时发现的违反规定报销的医疗费用，有很多都是人情费和关系费，甚至包括特殊人群的医疗费用。对于上述费用，城镇医疗保险部门也对此束手无策，只能听之任之。更为重要的是，此类费用一般并不会依据制度规定个人自付与按比例报销，相反，这一费用会以100%的比例支付然后划入到统筹基金支出体系之内，这不但让城镇医疗保险出现了不公平、不公正的事实，极大侵害了其他参保人员的合法利益。
（三）审计依据标准不一
城镇医疗保险基金的来源虽然多样，但一般都用在城镇用人单位与职工个人方面。期间，用人单位与职工个人依据特定比例缴纳医疗保险基金，然后可以享受到医疗保险服务。可以说，城镇医疗保险基金是城镇人民的救命钱。但是，对于这个“救命钱”，对其进行的管理工作却并没有得到人们的充分认可，究其原因是我国城镇医疗保险制度还处在起步阶段，医疗保险的政策法规体系并不完善，在不同地区和不同时期，对城镇医疗保险基金开展审计工作，无法参照唯一的、客观的标准，使得即便在国家大的政策下，也无法按照既定的标准对审计对象的.相关数据进行综合评估。在多种因素的影响下，我国很多地区衍生出了很多险种，但和其适应的配套制度却十分滞后，对违反法规的处理缺少明确规定和依据，审计处理的难度较大。
（四）审计实施难度较大
对城镇医疗保险基金进行审计是审计机构重要的工作。借助审计工作的开展，能够规范城镇医疗保险基金的征收、管理和使用绩效，还能让有关工作有条不紊的推进，最大限度避免违法乱纪的行为发生，让城镇群众能够享受到医疗保险服务，降低其医疗负担。但一个基本的事实是，我国城镇医疗保险基金的来源十分广泛，涉及到的利益主体较多，加之管理使用层次多样、部门分化较为严重，使得在对城镇医疗保险基金进行审计时，除了应重点审查医保部门基金筹集、管理和使用绩效外，还应针对审计财政部门的拨付和管理情况进行审查。在这一过程中，审计人员还要深入到定点医疗机构以及缴费单位，对其医疗费用支出与缴费情况等进行信息搜集和研判。期间，部分审计机关的社保基金审计与医疗机构审计要通过不同职能科室开展，审计工作间的协调难度较大。更为重要的是，对城镇医疗保险基金进行审计时，会出现审计任务重但审计资源匮乏的矛盾，审计时间和审计经费之间的矛盾，使得在城镇医疗保险基金审计工作中无法投入过多，这无形中增加了审计实施难度，无法让审计工作更加透彻，一些深层次的问题无法被发现。
三、城镇医疗保险基金审计困境的纾解路径
对城镇医疗保险基金进行审计的过程中，除了要全面认识其中存在的审计困境和可能产生的消极后果外，还应通过深化改革全面促进城镇医疗保险事业健康发展。为此，一方面要建立健全审计制度和审计体系，让城镇医疗保险基金处在合理监管之中，另一方面，应通过优化医疗保险基金审计体系、强化审计信息系统建设、注重对基金管理环节的监督、突出医疗保险费用支付审计等措施。
（一）优化医疗保险基金审计体系
近年来，很多西方国家在基本医疗保障系统的基础上，不断优化医疗保险基金审计体系，借此提升城镇医疗保险基金的使用绩效。为了达到这一效果，与国际社会接轨，在我国，对城镇医疗保险基金进行审计监督时，需要在医疗保险审计队伍的建设方面做出更多努力，吸收和培养更多高素质、多技能的审计人员，保证在熟悉有关城镇医疗保险方面法律法规的同时，具备更多有关医药卫生等方面的专业知识。
（二）强化审计信息系统建设
需要在传统手工审计的基础上，让更多审计人员能够对计算机审计、大数据审计、云计算审计、物联网审计等形成全面而正确的认识，同时要根据审计工作开展的需要，让审计人员通过继续教育和参加培训的形式，更多掌握有关计算机管理、网络建设、移动通讯等领域专业知识，以便在医疗保险基金审计实践中，及时转变审计方式，开展更为全面有效的审计监督。比如：实现系统使用的通用性，各省（区）的保障体系是通用的，省内居民临时在其他省（区、市）就医也能够获得医疗服务。
（三）注重对基金管理环节的监督
城镇医疗保险基金审计工作在很大程度上影响城镇职工的切身利益与医疗保险机构之正常运行。因此，需要对其基金管理环节进行切实监督，保证基金可以有效、合理、安全的被使用。比如，在审计技术和方法上，除按常规的办法检查资金拨付是否及时、资金使用是否合规外，还需要医疗部门提供医院数据信息（包括病历记录等数据信息）。更为重要的是，在城镇医疗保险体系的建立与发展过程中，财政会发挥举足轻重的作用。因此，在审计计划编制、执行过程中防止随意性决策的初夏你，要对决策者的行为予以严格约束，让审计具有不可替代的作用。比如，要对城镇医疗保险基金的结算余额开展审计，外聘其它卫生部门的审计人员参与其中，以便保证基金处在安全可控的范围，实现保值和增值。
（四）突出医疗保险费用支付审计
参照国内外有关医疗卫生审计的特点和成功经验，合理而有效的支付模式可以对城镇医疗保险的供方予以有效控制。医疗服务与医疗载体是城镇医疗保险基金的重要组成部分。因此，为了保证筹集到的城镇医疗保险资金得到正确、有效的使用，就需要对医疗保险基金的流量与流向进行监控，突出城镇医疗保险费用支出审计工作，使医疗保险基金的支付更加高效，可以对提供者起到更为理想激励作用，提升城镇医疗保险的服务效率和服务质量。比如，通过审计工作的开展，要重点对医疗费的支付方式的有效性进行审查，对医疗费用开支范畴的合理性进行审查；对医疗费用支付标准的合法性、科学性进行审查；对医疗费支付结构和支付效果等进行审查。
四、结语
按照国内外的审计经验，对城镇职工开展医疗保险的关键问题便是医疗保险基金的筹措、使用与管理，这与医、患、保三方利益都直接相关，甚至会影响到医保改革的顺利推进。为了破除城镇医疗保险基金的审计困境，除了要建立健全保险基金管理机制，为城镇医疗保险基金审计提供机遇和条件，不断丰富审计监督内容与方法外，还应在审计思维和观念上进行创新等，使城镇医疗保险事业能够取得显著的成效。
参考文献：
[1]郑颖.强化医疗保险基金审计工作的有效途径[J].中外企业家,20xx(14):107.
[2]巩向学,秦雪.民营医院新农合中存在问题及审计对策[J].中国内部审计,20xx(08):88-89.
[3]孙群.城镇居民医疗保险制度科学化的思考[J].江淮论坛,20xx(02):130-133.
[4]李守悦.浅谈城镇职工基本医疗保险基金风险控制和对策建议[J].财会学习,20xx(15):195+197.
[5]梁晓敏.A市医疗保险基金审计案例研究[D].中国财政科学研究院,20xx.
[6]郭宁.如何实现医疗保险基金绩效审计目标[J].理财,20xx(06):85-86.
医疗保险论文8
一、信息系统在应用中存在的不足
随着医疗体制改革，国家对医保事业的重视，医疗费用是最受关注的问题。改革医疗体制，要求医保数据能全国互认，实现全国都能参保享受待遇。但目前本市医保系统并不能与其他地区的系统做有效衔接。
二、发展趋势与完善医疗信息系统的对策
1打破局限性与各领域密切配合
基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。
2改善医疗信息系统的结构
医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的原因。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。
3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围
医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的'信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。
三、结论
计算机技术、网络技术、数据挖掘分析技术的突飞猛进，也被渗入到了基本医疗保险信息系统领域。医疗保险信息系统的应用，极大的方便了政府医保办对参保企业、定点医院的管理，保障参保人员的权益及医保基金的安全使用。北京市的基本医疗保险信息系统正处于发展当中，需要不断的完善。我们必须不断探索、运用新技术，使其有更大的发展。
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北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟，医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变，实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析，医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。同时，随着医保数据库的完善，北京市医保中心在加强总额控制的基础上，推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革，并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评。作为医保定点医疗机构，随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进，如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战，采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务。目前，很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施，而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据。因此，对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键。作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法。
1数据为根本，确定医院战略决策
随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，20xx年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。20xx年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院20xx年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。
2深度挖掘数据，建立统计分析体系
医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。
2.1数据挖掘
数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的'共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。
2.2数据统计与分析
数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。
2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。
2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。
3建立合理的医保指标考核体系
将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。
3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标
我院自20xx年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以20xx年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。
3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系
20xx年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，20xx年-20xx年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。详见表1。
3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理
信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。
3.3.1共享拒付数据，多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳，并进行数据共享，门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向，即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手，多维度进行拒付费用管理，使我院拒付情况得到有效控制。
3.3.2完善数据录入，确保DRGs平稳运行。对于仍处于试点阶段的DRGs付费制度改革，医院各部门之间需要高度配合，才能保证流程高效运行。临床科室需做好病案首页数据填报工作；病案、统计部门要及时完成病案首页数据的录入；医务处根据填报数据加强临床路径的规范与管理；住院结算部门根据反馈的数据进行结算操作；医保办通过对结算后的数据进行分析测算。多部门各司其职，通过数据链进行协同管理，保证DRGs平稳运行。20xx年，我院共结算DRGs患者11014例，共覆盖科室26个，覆盖病组104个，占108组的96.3%。按项目结算为17663万余元，按DRGs结算为21314万余元，盈余3651万余元，盈余率20.67%。
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【摘要】目的探讨武汉市学龄前儿童医疗保险参保率及其影响因素，为提高武汉市学龄前儿童医疗保险全覆盖提供政策建议。方法通过结构式问卷法调查武汉市硚口区６个社区卫生服务中心的８１４名学龄前儿童。资料采用描述性分析及卡方检验、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ进行分析。结果武汉市学龄前儿童医疗保险覆盖率为６６．８％，其中参加城镇居民医疗保险、新农村合作医疗及商业保险构成比分别为５７．４％、２６．５％及２４．６％。儿童户籍、月龄、父母外出务工情况及监护人职业对儿童参保的影响方面，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论流动儿童、１岁以内儿童、父母外出务工情况及监护人职业是阻碍儿童参加医疗保险的主要因素。建议消除户籍因素对儿童参保限制、１岁以内儿童随父母无条件参保及加强儿童参加医疗保险的政策宣传有助于尽快实现儿童医保全覆盖的医改目标。
【关键词】学龄前儿童；医疗保险覆盖；影响因素
城镇职工、新农合和城镇居民３大医保制度的逐步建立和完善，标志着我国基本医疗保障制度体系的形成。但纵使在现有制度中，中小学生和学龄前儿童作为“居民”的一部分，其参保仍然是“自愿”的［１］。研究发现，新医改政策实施后，我国５岁以下儿童参保率在２０１０年达到６２％，但与基本医疗保险全覆盖仍有较大距离［２］。本文通过调查武汉市学龄前儿童医保覆盖情况及其影响因素，为促进武汉市尽快实现学龄前儿童医疗保险全覆盖提供政策建议。
１对象与方法
１．１研究对象
按经济水平从武汉市硚口区的１１个社区中选取汉正街社区、宝丰街社区、长风街社区、韩家墩社区、宗关社区和古田社区这６个社区为样本点。从每个社区卫生服务中心的儿童管理手册按年龄随机抽取１５０份儿童进行问卷调查，实际完成有效问卷８１４份，有效回收率９０．４％。
１．２调查方法
在中国儿童医疗保障现状研究（项目编号：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）项目的基础上，完善课题组设计的结构式问卷，以此问卷来调查被抽取的学龄前儿童的监护人，问卷的重测信度较好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系数＝７．２）。问卷内容包括儿童家庭的社会经济学因素、儿童参保情况和服务利用情况。所有调查由培训后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月实施，同时对６名社区卫生服务中心主任进行访谈，访谈内容包括儿童医保覆盖率及类型、影响参保因素等。
１．３数据整理与分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ对数据进行录入和整理，运用ＳＰＳＳ１３．０进行数据分析，Ｅｘｃｅｌ处理表格，采取描述性分析，卡方检验、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析作统计学处理，分析儿童参保的影响因素。
２结果
２．１调查对象基本情况
本次共调查８１４名学龄前儿童，其中常住儿童５２０名（６３．９％），流动儿童２９４名（３６．１％），平均月龄为３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住儿童是城市户口，２７．６％的流动儿童为城市户口（Ｐ＜０．０１）；常住儿童看护人是全职的比例（７５．８％）明显高于流动儿童看护人全职比例（６２．９％）。总体来看，有３３．２％的儿童没有参加任何医疗保险，并且流动儿童未参加任何医疗保险的比例（４２．９％）远高于常住儿童未参加任何医疗保险的比例（２７．７％）。
２．２武汉市学龄前儿童参保类型分析
在５４４名参保儿童中，参加城镇居民医疗保险的占５７．３５％（３１２人），参加新农村合作医疗占２５．９２％（１４１人），参加商业保险的占２４．６３％（１３４人）。可见，商业保险已成为儿童医疗险的重要补充。
２．３学龄前儿童参保影响因素分析
从单因素分析中，将有统计学意义的变量纳入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回归模型中，统计结果发现，随着儿童月龄增加，儿童未参保率下降，１～１２月儿童的未参保概率是４９～６０月儿童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城镇儿童未参保概率是农村儿童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出务工儿童的'未参保概率是父母均在家儿童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；监护人无职业和兼职的儿童未参保概率是全职监护人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
２．４学龄前儿童未参保原因定性访谈结果分析
对儿童监护人调查结果显示，２４．４４％的儿童监护人认为，因为不知道儿童可以参保而导致儿童没有参加任何医疗保险。１１．４８％的监护人反映由于户籍限制而不能参加医疗保险；８．２５％的监护人反映由于儿童错过参保时间而没有参加医疗保险；由于家庭经济因素导致儿童没有参保的占５．１９％。
３讨论与建议
３．１儿童参保的影响因素分析
本次调查结果显示，武汉市学龄前儿童医疗保险覆盖率为６６．８％，参与的保险类型主要是城镇居民医疗保险、新农村合作医疗及商业保险，参保率分别为５７．４％、２６．５％及２４．６％。影响儿童参保的主要因素为户籍制度、儿童月龄、家庭经济状况及对政策的了解情况。
３．２户籍因素阻碍流动儿童参保
流动儿童的医疗保障一直是困扰我国进城务工人员的难题。在我国，低收入家庭，特别是非本地户籍的家庭，其子女在医疗保障方面已成为最脆弱的人群之一［３］。进城务工人员的子女在原有户籍所在地参加了医疗保险，但在务工城市因户籍制度问题享受不到医疗保险。尤其是经济不发达的中西部农村地区、城市流动儿童和年少的婴幼儿没有任何医疗保险的概率更大［２］。流动儿童的家庭多数收入低，生活环境及卫生条件差，健康意识不够，其患病率一般高于本地儿童［４］。所以，政府应采取相应政策对其保障，如非本地户籍的儿童家长，只要有一方在务工地工作６个月以上，参加新农村合作医疗的子女就可享受该地区的城镇居民医疗保险，不受户籍限制；也可根据地区划分，设定外来务工人员与其子女可以直接参加定点报销的社区或医院，减少报销程序等。
３．３新生儿是医保覆盖盲区
研究发现，随着儿童月龄增加，参保率逐渐上升。新生儿的参保率较低，原因可能是国家规定城镇居民医疗保险与新农合需在一定时间以县为单位统一办理，且新生儿只有及时入户，才能享受医保福利。但新生儿时期儿童致病率高，易发大型疾病，形成灾难性支出。２０１４年上海地区新生儿先心病的发病率高达２６．６‰，其中，重症先心病的发病率为３．５‰［５］。若没有医保的新生儿患病，很多家庭就要承受巨大的经济负担。许多国家为保障更多儿童的健康权益，制定了许多相关政策，如新加坡规定新生儿自出生起自动参加大病统筹保险［６］。在德国家庭，若儿童父母月收入如低于法定义务界限，那么儿童作为联保对象参加法定医疗保险，可直接享受免费待遇［７］。这些都为我国医保政策的制定提供了参考，如新生儿在出生的３个月内，只要母亲在孕期有医保，新生儿可以不落户就能享受医疗保险；或者设定专门的部门来管理新生儿的医保，在新生儿出生的３天内，只需提供其父母的户口本就可参加医保。
３．４经济因素是阻碍儿童参保不可忽视的因素
据统计，在２０１２年中国儿童治疗费用中，家庭筹资占６５．８８％，可见我国针对儿童健康的公共筹资保障力度仍然不足，由此给家庭带来较重的经济负担［８］。据美国学者研究显示，扩大医疗保险范围对于促进儿童健康水平和减轻家庭经济负担均有积极作用［９］。本研究显示，父母均未外出务工及父母均有职业的儿童，参保率较高，从而可以看出，家庭收入对儿童参保率有较大影响，低收入家庭更需要得到政府的关注。在就业方面，政府可以给其父母提供一定的帮助；在政策方面，应该给低收入家庭减免参保费用，帮助低收入家庭的儿童参加医疗保险。
３．５加强基本医疗保险政策宣传是促进儿童参保的有效手段
我国在对医保的宣传方面还不到位，许多人都不知道医疗保险的具体政策，阻碍儿童及时参保［１０］。一方面，建议国家采取强制形式让所有儿童无条件参加当地居民基本医疗保险，同时，通过社区平台加大宣传力度。美国的亚拉巴马州儿童医疗保险项目非常成功，其原因之一是对医疗保险的推广，他们采用多媒体宣传、社区组织等方式让居民了解儿童医保的重要性［１１］。建议我国也应该以社区为单位开展医疗保险的宣传活动，在电视、广播及网络中作推广，以此让更多的家庭弄清楚医保的重要性、医保的基本知识及报销流程等。
参考文献
［１］陈新中，王秀英．学生少儿医疗保险的政策研究［Ｊ］．中国卫生经济，２００８，２７（６）：８８－９２．
［２］ＸｉｏｎｇＪ，ＨｉｐｇｒａｖｅＤ，ＭｙｋｌｅｂｕｓｔＫ，ｅｔａｌ．Ｃｈｉｌｄｈｅａｌｔｈｓｅ－ｃｕｒｉｔｙｉｎＣｈｉｎａ：ａｓｕｒｖｅｙｏｆｃｈｉｌｄｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｖ－ｅｒａｇｅｉｎｄｉｖｅｒｓｅａｒｅａｓｏｆｔｈｅｃｏｕｎｔｒｙ［Ｊ］．ＳｏｃＳｃｉＭｅｄ，２０１３（９７）：１５－１９．
［３］ＸｕＺ，Ｕｎｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｃａｒｅｆｏｒｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｏｕｔｉｎｓｕｒ－ａｎｃｅｏｒｆｒｏｍｌｏｗ－ｉｎｃｏｍｅｆａｍｉｌｉｅｓｉｎａＣｈｉｎｅｓｅｃｈｉｌ－ｄｒｅｎ’ｓｈｏｓｐｉｔａｌ［Ｊ］．ＭｅｄＳｃｉＭｏｎｉｔ，２０１４（２０）：１１６２－１１６７．
［４］仇叶龙，韩优莉，常文虎，等．北京市某区流动儿童参加医疗保险意愿及其特征分析［Ｊ］．中国社会医学杂志，２０１１，２８（４）．２７６－２７８．
［５］孙国根．复旦学者发现先心病简易筛查法［Ｎ］．中国医报，２０１４－０５－１３（６）．
［６］新加坡卫生部．新加坡卫生资助体系［ＥＢ／ＯＬ］．［２０１２－７－１７］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｓｇ／．
［７］周益众，曹晓红，李晓达，等．德国医疗服务和医疗保障与监管模式及其启示［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１２，２８（５）：３９７－４００
［８］郭锋．中国儿童治疗费用核算与分析———基于“卫生费用核算体系２０１１”［Ｊ］．卫生经济研究，２０１５（６）：８－１１．
［９］ＦｅｄｅｒｉｃｏＳＧ，ＳｔｅｉｎｅｒＪＦ，ＢｅａｔｙＢ，ｅｔａｌ．Ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎｓｉｎｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｖｅｒａｇｅ：ｐａｔｔｅｒｎｓａｎｄｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｔｏｈｅａｌｔｈｃａｒｅａｃｃｅｓｓ，ｕｎｍｅｔｎｅｅｄａｎｄｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｅｎｒｏｌｌ－ｍｅｎｔｉｎｔｈｅｓｔａｔｅｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅｐｒｏｇｒａｍ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００７（１２０）：ｅ１００９－ｅ１０１６．
［１０］陈可君，熊巨洋，姚岚．武汉市０－５岁儿童参加医疗保险影响因素研究［Ｊ］．医学与社会，２０１２，２５（３）：６９－７１．
［１１］ＣａｌｄｗｅｌｌＣ，ＣａｒｍａｃｋＴ．Ａｌａｂａｍａ＇ｓＰｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｔｈｅＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈＩｎｓｕｒａｎｃｅＰｒｏｇｒａｍ［Ｊ］．ＡｃａｄＰｅｄｉａｔｒ，２０１５，１５（３Ｓｕｐｐｌ）：９－１０．
医疗保险论文11
摘要：随着市场竞争的加剧，企业在经营发展中，实施人力资源外包能提高工作效率，降低生产成本，并影响医疗保险制度的实施。本文首先分析了人力资源外包对医疗保险的促进作用，然后指出提升医疗保险人力资源管理水平的措施，以供参考。
关键词：医疗保险;人力资源外包;促进作用;提升措施
医疗保险是我国社会保障制度中的重要内容，可以补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，避免发生因病致贫的现象。而人力资源外包，则是一种先进的管理模式，指的是将企业的人力资源管理部分，交给实力更强的管理服务公司进行操作，涉及人员聘任、薪酬设计、福利保险、员工培训等。如此企业能将精力集中在生产经营上，提升市场竞争力；同时人力资源管理水平得以提升，推动企业健康发展。以下对此进行探讨。
一、人力资源外包对医疗保险的促进作用
1.提高医疗保险工作效率
医疗保险制度伴随着经济社会的发展也在不断变化，目前医保体制基本完善，但部分企业对于医保制度的认识不清，造成工作效率低下，就会损害员工的个人利益，不利于企业健康发展。实施人力资源外包，外包公司同样承担了人力资源活动中的风险，在管理工作开展期间充满责任心。从以人为本的理念来看，员工是企业的组成，也是经营发展的关键，企业解决了员工的利益问题，有利于员工更好地投入到岗位工作中[1]。因此，人力资源外包能提高医疗保险工作效率，避免员工产生后顾之忧。对于有条件的企业可以采用竞争机制，从多个外包公司中选择出最优的'一个，满足企业自身的发展需求。
2.提升企业管理水平
部分企业为了降低生产成本，选择裁员或者提前办理退休的形式，这其中就包括经验丰富的技术人员。而现代企业的发展，对于人力资源服务提出了更高的要求，要求企业为员工谋取更多利益，这成为企业管理中的一个难点。对此，实施人力资源外包可以解决这一问题，外包公司人员技能素质较高，在完善的管理体制下，能提高企业的管理水平，将精力专注于生产经营上。在国外，对医疗保险进行委托管理具有良好效果，考虑到我国医疗保险制度比较复杂，实施人力资源外包，一方面有利于企业和员工更好地理解医保内容，促进医保工作顺利开展；另一方面能简化医保流程，节约医保工作时间[2]。
3.职工获得更多利益
对于企业员工而言，往往只是对自己的专业擅长，大部分时间都投入到岗位工作中。调查发现，部分员工对于医疗保险的认识模糊，不了解其中的福利性条款。如此一来，员工患病时就可能耗费多余的财力，影响身心健康。采用人力资源外包的形式，能从外包公司中获得先进的管理经验，向员工解释医疗保险制度中的福利性内容[3]。只有这样，员工才能认识到医保不仅能提供物质帮助，还是重大事故的保命法则，维护员工的合法利益，提高工作积极性。
二、人力资源外包管理水平的提升措施
1.加强员工培训
实施人力资源外包，部分员工可能一时不适应，对此企业应该做好充分的准备工作。例如在外包前，组织员工开展培训活动，利用宣传栏、宣传手册、专业咨询等形式，讲解外包的重要意义，促使员工接受外包。在外包管理期间，企业应该和员工保持积极沟通，及时发现问题并处理，避免造成人才流失。当外包结束后，开展专题会议，询问员工的意见和建议，为下次外包打下坚实基础。
2.选择专业外包商
在外包公司的选择上，应该将管理能力放在首位，不能单纯从成本角度考虑。首先企业要进行市场调研，了解外包商的实力、专业、信誉、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商进行沟通，从企业文化的角度入手，促使两者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法规掌握程度，以《劳动法》、《技术合同法》等为例，签订合同协议时，应该明确规定双方的权利和义务，切实保障员工的合法权益[4]。
3.落实监督工作
人力资源外包，并不意味着企业不再过问管工作，对于人力资源部门而言，应该对外包情况进行全程监督。一是定期评估外包工作，看管理是否和目标方向一致；二是关注员工提出的意见，企业和外包公司进行积极沟通，解决员工的问题；三是建立信息安全保障机制，避免机密信息泄露或丢失；四是了解外包公司的经营情况，企业做好预警措施。综上所述，企业实施人力资源外包对医疗保险具有促进作用，体现在提高医疗保险工作效率，提升企业管理水平，职工获得更多利益。具体实施过程中，企业应该加强员工培训、选择专业外包商、落实监督工作，如此能提高外包管理工作质量，推动企业健康长远发展。
参考文献
[1]叶晓平.关于如何提升医疗保险人力资源管理水平的研究[J].商，20xx，(20):36-36.
[2]王小华.对外服务企业的人力资源外包服务研究[J].中国经贸，20xx，(14):83.
[3]郭炜，张开金，黄新等.基于状态空间模型的医疗保险经办机构人力资源预测研究[J].中国卫生统计，20xx，30(2):230-231.
[4]刘忠实.医疗保险人力资源管理问题及对策研究[J].现代职业教育，20xx，(24):93.
医疗保险论文12
作为一个世界性难题，医疗保险问题受到了全世界相关专业人士的关注与重视。医疗保险体系的建立和完善能够有效保障参与医疗保障人员的医疗服务需求，又能将医疗保险的费用控制在合理的范围之内，有利于维护医疗保险基金的平稳，促进我国社会经济的可持续发展，维护参保者的基本权益等。但是，如何控制医疗保险的费用则是当前我国医保工作者面临的重要难题。下面，笔者将对医疗保险费用的有效控制进行深入探讨。
一、医疗保险费用及其支付方式概述
1.医疗保险费用的含义
对于医疗保险费用的含义，首先，从广义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者患病后所形成的各种医疗费用的总和，除了医疗保险补偿费用之外，还包括个人自付费用以及部分用人单位的补偿费用等。而从狭义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者在患病之后，根据我国医疗保险相关规定所能获得的医疗费用的总和。就目前来说，医疗保险费用的含义一般都是从广义上来理解的。其次，支付角度。医疗保险费用是指参保者在患病时所获得的医疗补偿费用的综合，包括在门诊期间发生的医疗费用以及在定点零售药店发生的符合规定的药品费用、住院费用以及部分特殊疾病门诊费用等。
2.医疗保险费用的支付方式
所谓医疗保险费用支付，就是指参保者在患病后获得医疗服务之后，要向医院等医疗服务的提供者支付一定的费用。参保者可以利用医疗保险来承担部分医疗费用，从而抵御疾病风险。而医疗保险费用的支付方式则是指参保者医疗保险费用支付的方式及资金的流向。就目前来说，医疗保险的支付方式有两种:供方支付方式和需方支付方式。医疗保险费用的支付必须遵循成本效益的原则，在保证参保者获得医疗服务得到同时，保证医疗机构的服务成本得到补偿，最大程度降低医疗服务的成本。因此，医疗保险费用的支付方式受到社会各界人士的广泛关注。
二、控制医疗保险费用的意义
1.医疗保险费用控制概述
所谓医疗保险费用控制，就是指对参保者的医疗保险费用进行合理的控制，以充分维护参保者、医疗机构以及社会保险服务机构等的利益。医疗保险费用的控制过程中，工作人员必须严格遵循平衡性、公平性以及科学性的特点，要坚持长期控制与重点控制相结合、自觉控制与强制控制相结合、供方控制和需方控制相结合的原则。
2.医疗保险费用控制的意义
自上个世纪以来，由于社会医疗保险服务体系的不断完善，国家的医疗保险费用支出在国民生产总值中所占的比例也愈来愈大。就美国来说，其20xx年医疗保险费用的支出在GDP中所占的比重已经达到20%左右，预计到20xx年这个比例会突破25%。而医疗保险费用的过快增长给各个国家的'发展造成了沉重的经济负担，因此成为各个国家关注的焦点之一。做好医疗保险费用的控制工作，对于社会医疗保险的生存发展意义重大。首先，医疗保险费用的控制有利于促进各个医疗服务机构提高服务效率和服务质量，促进我国医疗保险制度的可持续发展。其次，有利于促进资源的合理配置，降低成本，进一步缩小了各种医疗费用潜在的上升空间。同时，这也有利于处理好医疗机构、患者以及社会保险服务机构之间的关系，维护各自的利益。再次，有利于将一部降低医疗服务费用的成本，减少不必要的费用支出。最后，有利于做好预防工作，提高参保者的自我健康责任意识。同时，这对于深化我国医疗卫生体制改革也有一定的积极意义。
三、有效控制医疗保险费用的措施
与发达国家相比，我国的医疗保险起步较晚，发展也相对缓慢，医疗保险费用控制方面的工作并不完善。为了将医疗保险费用控制在合理的范围之内，笔者认为，我们必须从以下几个方面着手：
1.优化和提升医疗保险费用控制的思路
首先，在医疗保险费用的控制过程中，必须坚持供方控制为主、需方控制为辅的基本原则，进一步健全监控体系。就当前来说，我国的医疗保险费用之所以出现不合理增长的现象，主要原因在于医疗保险服务的提供方存在着违规行为。其次，要以宏观控制为主要手段，完善微观控制体系，促进医疗保险服务的协调发展。政府要不断完善和调整各项政策，直接干预各种医疗保险服务行为，例如控制药品的报销范围等。再次，要以控制谋发展。通过对医疗保险费用的合理控制，进一步优化配置各种医疗卫生资源，从而提高服务质量，并最大程度上维护参保者的医疗服务需求等。
2.完善医疗保险费用的支付方式
医疗费用的支付方式会影响社会医疗保险的费用支出的具体规模，同时也会影响医疗费用的资金流向。如果参保者所选用的支付方式有利于进一步降低成本、控制医疗费用时，部分医疗机构便会加强成本管理工作，以维护自身的利益。为了有效控制费用支出，医疗卫生服务可以采用混合型的支付方式，例如综合预付制为主和人头付费等方式为辅的支付方式等。
3.积极发展社区卫生服务体系
社区医疗服务机构的建立，有利于为患者提供更为便利的医疗服务，改善大医院人满为患的情况，优化医疗卫生服务资源等。因此，要积极发展社区医疗卫生服务体系。首先，努力提升社区卫生服务机构的技术力量和服务质量，为患者提供更舒适的服务，吸引患者到社区就诊。其次，建立和完善“双向转诊制度”，从而建立“小病社区诊、大病医院治疗”的医疗卫生格局，改变过去杂乱无章的就医状况。总之，医疗保险费用的控制是一项艰巨的任务。国家医疗部门及相关单位必须从当前的医疗现状出发，合理控制医疗保险费用的支出，进一步促进我国医疗保险事业的持续、平稳运行。
医疗保险论文13
[摘要]文章以青岛市为研究对象进行实证分析，对青岛市城乡居民社会医疗保险制度整合现状进行评估。首先论述了整合实施的必要性和可能性、整合的过程及影响，并选取指标评估整合实施状况，探索实施中的难点和可能面临的挑战，最后针对提出的问题给出进一步发展的政策建议，为将来青岛市社会保障制度一体化提供参考。
[关键词]青岛市 居民社会医疗保险 整合 评估
“全民医保”的最终目标是“人人都能公平地享有基本医疗保障”，其核心内涵包括两个层次，一是建立起统一的医疗保障制度覆盖全体国民，二是每个人都能平等地从这一制度中受益。目前制度全覆盖已基本实现，但在人人平等享有医疗保障方面还有很长的路要走。
青岛市作为山东省的沿海开放城市，是“蓝色半岛经济区”的龙头城市，GDP排名跻身全国前十，城镇化率高达80%，城乡社会保障一体化非常必要。青岛市作为城乡医疗保险制度改革的先行者，经过两年的筹备工作，于20xx年1月1日起施行的《青岛市社会医疗保险办法》将青岛市原有的三项基本医疗保险制度即城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项，成功实现了城乡居民医疗保险整合，自此全市居民统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层保障享受社会医疗保险待遇。
一、青岛市居民社会医疗保险制度整合历程
（一）整合前的制度准备
青岛市于20xx年建立了新型农村合作医疗制度，截止到20xx年底有427万人参保，纳保率100%，人均筹资标准312元；20xx年建立了城镇居民医疗保险制度，截止到20xx年底参保居民83万人，参保者数量和构成趋于稳定。保障水平稳步提升、地方财政支出中医疗卫生支出所占比例逐年上涨，基层医疗机构不断发展；“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三项制度组合构成了一个多层次保障网，制度运行日趋成熟。
整合前的新农合和城居保有效满足了城乡居民的就医需求，防止了因病返贫、因病致贫的情况。但长期以来两种制度并行，弊端也日渐明显：首先，制度分立导致转移接续困难，不利于劳动力流动，重复参保、重复领取的现象多发；其次，基于户籍划分的医疗保险给付水平差异大、统筹层次低、医疗资源分布不均，是社会公平的隐患；最后，管理部门功能重合、效率低，行政成本过高。
（二）青岛市城乡居民社会医疗保险制度蓝图
整合后的青岛社会医疗保障采取市级统筹，在基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务六大模块实现了统一，由三部分构成：基本医疗保险确保基本的就医需求，大病医疗保险旨在解决基本医疗保险报销额度以外的重症大病，大病医疗救助作为对保险制度的补充起兜底作用。
为了实现平稳过渡、满足多样化需求，20xx年青岛市成年居民社会医疗保险个人缴费设两档缴费标准，一档350元，二档130元。原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费；开发区、崂山区、城阳区的成年居民均按规定的一档标准缴费；四市居民可选择任一档次缴费。这一举措有三个鲜明特征，即不论城乡待遇均衡、不分地域管理统一、整合信息系统和基金管理，意味着今后就诊不再区分“城里人”和“村里人”，市内各辖区居民不再受身份和户籍限制，享受同等待遇。
二、青岛市居民社会医疗保险制度整合现状
（一）城乡医疗保险制度整合对农村居民的影响
农村居民是这一改革的最大受益者，整合后的城乡居民医疗保险制度对参保居民尤其是原新农合参保者产生了显著影响。第一，首诊就医流向方面，新政策实施以来， 农村居民的住院就诊流向发生了重大变化，村诊所或卫生室出现了负增长，乡镇医院诊疗人次仅有1.2%的增长率，综合医院则出现了5.2%的大幅增长，数据表明，统筹层次提高、基本药物制度扩展的新政策使农村居民在面临大病时可以更自由地选择高规格的医疗机构就医而无后顾之忧。第二，在门诊受益水平、住院受益水平方面，有显著的改善作用――农村居民的门诊实际补偿比达到56.65%，比整合前提高了近20个百分点，次均门诊补偿费用从20xx年的10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增长35%；住院实际补偿比提高了1.3个百分点，居民统一享受58.7%的报销水平，次均住院补偿费用达到4151，比往年同期翻一番。
（二）城乡医疗保险制度整合的实证分析
文章采取问卷调查的形式对青岛市部分居民进行了实证调研，参保者随机抽样范围包括市南、市北、崂山、李沧、城阳、黄岛6区，即墨、胶州、莱西、平度4市，共计发放问卷300份，其中有效问卷234份，回收率为78%。问卷内容包括参保者基本信息、医疗保险认知和满意度、个人健康、就医习惯及医疗服务利用四部分。具体结论如下：
关于参保年限，样本中72.53%的参保者参加了三年以上，表明医疗保险制度制度自实施以来赢得了多数群众的信任，在自愿投保的情况下选择连续投保。认知方面，对报销政策表示了解的被访者占多数，但有一半的被访者不清楚自己参保具体缴纳了多少费用也基本不了解报销政策，三分之一的被访者不知道政府对每个人都有补贴；仍有28.8%的人表示没有听说过青岛市城乡医疗保险制度整合。由此可见，虽然新农合和城镇居民医疗保险制度在青岛市已经实施数年，宣传力度仍需加强。
制度的整体满意度方面，将“非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意”赋值为5―1之后平均分达到3.6，参保人整体满意度较高，但态度呈两级分化趋势。对于制度整合现状，61%的被访者认为是一项利民之策。对于“您认为目前青岛市的居民医疗保险制度哪一个方面最需要改善”这一问题的回答，程度排名从高到低依次为医疗服务水平、药品目录和病种范围、报销比例、筹资水平、报销流程，可见民众更注重就医体验和给付水平。部分参保者表示支持提高缴费水平、多缴多得，以满足多样化需求；近年来报销流程简化和即时结算改革取得了一定成效，获得广泛好评。 关于个人健康、就医习惯，及医疗服务利用，被访者对自身健康状况的整体评价较高，并认为自己当前健康与一年前相比基本持平或有所改善；但多数人都没有定期体检的习惯。被访者的就医习惯多倾向于看西医和去药店买药，之后依次是看中医、服用家中自备的药、多喝水多休息，只有极少数人选择不做处理。医疗保险制度对就医经济风险的分担在很大程度上促使居民关注健康、更积极地寻医问药，但也有潜在的过度医疗和非处方药滥用的风险。推进全民医疗保障及强调制度公平在很大程度上缓解了“看病难”的问题，在过去一年内仅有3.7%的受访者存在“有治疗或检查需求却没有去”的现象，未接受检查和治疗的原因集中于“费用负担过重”，可见“看病贵”的障碍仍存在。参保居民对门诊、住院、急诊的'利用率和补偿率的样本数据结果与现行政策基本吻合；被访者对最近一次就诊所获得医疗服务的满意度整体呈积极态势。
三、青岛市居民社会医疗保险整合存在的难点和对策
（一）实施过程中存在的难点
青岛市城乡居民社会医疗保险制度整合是一项符合国情、顺应发展潮流的改革举措，勾画了城乡医疗保障制度一体化蓝图，新制度上路之初一切有待观测，同时也面临着以下难点：第一，医疗费用上涨。制度整合初期的财务收支平衡对管理提出了更高要求，《办法》中的每人每年440元或560元的财政补贴及村集体补助方式暂不明确，在将来可预计的需求刚性增长面前面临不小的财务压力。第二，医疗资源使用不平等。此次制度整合受益最多的是农村居民，然而目前全市80%的人力、设备、技术等资源主要集中在城区中的二级以上医院，农村卫生机构总量不足、条件差、水平低，城乡居民即使参加同样的医疗保险也难享有同等水平的医疗服务。第三，基金管理问题。新农合与城居保整合后基金规模扩大、统筹层次提高，基金运营和监管体制还需理顺，重复参保现象仍然存在。第四，支付方式改革问题。《办法》指出要在将来逐步统一缴费档次，但目前尚无明确的费率调整依据和计划；目前单一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激励与约束并重的支付制度。因此，对青岛市制度整合实施后效果进行评估，发现潜在的问题和难点，找出对策十分有必要。
（二）青岛市城乡医疗保障一体化发展政策建议
一个理想的医疗保险制度要能同时达到两个目标，即使参保者可以降低患病时的财务风险，使医疗资源能够有效率的运用。青岛市全民医保的全覆盖实现后，下一步是让所有人都能看得起病，其关键不在于降低公立医疗机构的服务价格，而是完善医保体系、改善医疗卫生服务。在改革中应以社会公平为导向，强调政府的主导作用和兜底责任，把改善农村人口基本生活水平作为城市化的必经之路。结合上述青岛市调研数据，提出如下建议：
第一，构建本土化多元支付方式。现行的按项目支付是一种后付制，弊端在于医院和医生可能会提供过度服务，开大处方、大检查。推进多种支付方式相结合的复合支付方式改革，可采取按诊断相关分组预付费（DRGs）的支付方式，对不同分组病人的病情轻重级别制定标准化的补偿额度，才能有效控制医疗费用支出、提高医疗服务效率，在一定范围内实现公平就医。
第二，提高农村地区医疗品质，促进医疗资源优化配置。补偿政策倾向基层，加强基层医疗机构建设，推进城乡医疗资源均等化。目前青岛市内4个县级市和城阳、崂山区农村的医疗资源与中心城区有较大差距，在提高医保待遇的同时，加强农村医疗基础设施建设，才能保证医疗保障基金真正的补给“需方”而不是“供方”。
第三，在“自由选择+弱者倾斜”模式下，逐步提高基金统筹层次，因地制宜、有差别地分步发展。由于城乡经济发展水平地区差异明显，现阶段难以采用完全统一的模式，在医疗保障制度一体化过程中，要充分考虑本地经济水平、城市化水平和制度基础的具体情况。
第四，加大政策宣传力度和透明度，提高参保群众对医保政策的认识和理解。目前参保居民对自身缴费及权益知之甚少，应通过多种渠道加深一般民众对医疗保障制度的了解，促进更深层次城乡医疗保障制度一体化的实现。
综上，青岛市居民社会医疗保险制度整合实施至今已一年有余，居民医疗保障水平及满意度在一年中已有了显著改善，城乡居民社会保障项目不均衡、待遇水平差异大、筹资方式不公平的问题已经基本上有了解决之道。
医疗保险论文14
摘要：在我国的五大社会保险当中，工伤保险是其中的一想重要组成部分，作为一种国家法定的强制性保险，所有与用人单位签订了劳动协议的职工，并且形成了劳动关系之后，都需要参加工伤保险。下面，本文就针对工伤医疗保险管理的现状及措施进行简单分析，以供参考。
关键词：工伤医疗保险；管理现状；措施
从本质上来说，工伤保险基金的主要作用，就在于对工伤保险待遇与劳动能力等相关费用的支付上。在这当中，基金全都归纳到保障基金财政专户中，采用收支两条线管理的方式。因为工伤保险与劳动者的权益息息相关，并且影响到居民的生活与社会经济的发展。因此，长期以来，我国的政府与企业以及劳动者，都对其有一个广泛的关注，尤其是在近几年当中，其在进行制度的设计时，也有了更好的发展与突破。
一、工伤医疗保险管理的现状
(一)经办机构
从经办机构的角度分析来看，在我国工伤医疗保险中，主要包含了以下几个方面的特点：首先，与其他医疗保险基金相比而言，工伤医疗保险基金属于不同的账户，因此，我们需要对其费用的归属进行严格的区分。这样一来，就要求医院在进行实际的操作过程中，必须要对其进行严格的区分，因此操作的难度相对来说比较大。其次，在工伤医疗保险信息系统当中，其所具有的功能相对来说比较单一，难以和基本医疗信息系统之间实现完全的整合。在这样的情况下，工伤医疗保险系统通常会比其他医疗保险体系更加落后，虽然医保经办机构非常重视系统的建设问题，并因此而使得系统有着比较强大的设备与功能，但是，由于医院端系统相对来说比较单一，导致其难以满足信息需求。最后，就针对于目前的实际情况来看，在工伤医疗保险经办机构当中，其还缺乏完善的规章制度，并且没有建立起一个统一而又规范的标准。一般来说，我国的工伤医疗保险所参照的都是基本医保的运行模式，不过，在这当中，其对于医用耗材的收费报销却过于随意，再加上个别制度与标准化比较笼统，导致其缺乏可操作性。
(二)医院工伤
就针对于目前的实际情况来看，在我国工伤医疗保险管理的过程中，从医院工伤的角度分析来看，其并没有对工伤医保与基本医保进行严格的区分，并且，没有充分重视工伤医保的诊疗要求，对于工伤医保当中所存在的一些基础医护共性问题缺乏关注。在这样的情况下，当期进行实际的工作时，通常会出现原本应当依据医保处理的费用工伤医保存在垫付的问题，导致医疗费用出现混乱的现象。
二、工伤医疗保险管理措施
(一)经办机构要加大制度建设的力度
第一，要求我们必须要强化对制度的完善工作。在进行实际的实践过程中，已经有了非常周全的工伤就医环节制度设计，不过，其并没有真正从根本上来全面保障医院的应得利益。在这样的情况下，就针对于工伤以及工伤康复患者来说，医院当中的相关医务人员，都需要通过严格的规章制度，并经历一些较为复杂的流程，付出更多的辛劳与汗水。而经办机构在实际的职责履行过程中，也往往会因为部分缓解运行不畅，而为医院带来很多不好的影响。因此，我们应当加强对规章制度的完善与落实工作，确保工伤医保当中的所有环节，都能够有制度来加以约束，对工伤医保补偿机制进行优化完善，来提高医务人员诊疗的质量与积极性，从根本上促进工伤医保的合理运行。第二，应当对现有的制度进行细化处理。现阶段，我国已经建立起了工伤医保基本的制度框架，不过，在这当中，部分制度还应当在不断的实践过程中，来充分检验制度的可行性。所以说，对于其中部分较为粗放的'内容，还需要我们依据实际情况，来对其进行细化处理。
(二)医疗机构要加大管理力度
要求医院应当及时的出台管理细则，并对下面几点工作进行重点管理：第一，应当对医疗文书进行严格的规范。要求其对病例的书写进行改进与完善，在治疗中，应当有记录单，并通过记录单，来将治疗的部位、强度、频次等相关内容详细记录下来。第二，应当对医政要求进行严格落实，建立健全知情同意制度，确保病历资料的完整性。第三，应当对物价政策进行严格落实。而就针对于医院的信息化建设来说，需要强化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系统，并对临床医疗行为进行严格规范。与此同时，应当进一步加强对医保信息共享综合管理的开发力度，通过信息预警系统的建立，来确保医保管理的透明性与规范性。
三、结语
总而言之，在新的时代背景下，通过工伤医疗保险的实施，不但能够有效促进我国社会保障水平的提升，同时也能有效的提高人们的生活质量与幸福指数，所以说，我们应当加强对工伤医疗保险的完善与管理工作。充分结合我国的实际情况，针对其所存在的各种问题，采取有针对性的解决措施，来进一步扩大工伤基金账户的包容性，强化经办机构的制度建设，加大医疗机构的管理力度，促进工伤医疗保险的发展。
参考文献：
[1]吴亚伟.我国工伤保险伤残待遇水平地区差异及成因研究[D].华东师范大学,20xx.
[2]任智韵.广州市工伤保险先行支付政策实施研究[D].吉林大学,20xx.
医疗保险论文15
一、社会医疗保险概述
社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。
二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试
1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式
为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。
2.委托管理的管理模式
在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的.角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。
3.社会医疗保险中的道德因素管理
我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。
三、结语
新时期以来，我国社会医疗保险在维护社会稳定等方面发挥了巨大作用。为了强化其在维护社会稳定、保障民众生活水平等方面的意义和价值，摸索出了以四险合一、委托制管理和道德风险管理等不同的管理模式，实现了社会医疗保险价值的发挥。
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