医疗保险论文【精选】
在日常学习、工作生活中，大家一定都接触过论文吧，论文是对某些学术问题进行研究的手段。你所见过的论文是什么样的呢？以下是小编为大家整理的医疗保险论文，仅供参考，希望能够帮助到大家。
医疗保险论文1
我国建国初期特定的国情以及之后历次对医疗体制的改革，都是被动地根据目前发展中所面临的问题制定的政策或进行的改革，在医疗保险制度形成初期就缺少对于长远的统筹和规划，使得制度之间不具有连续性，带有“头痛医头，脚痛医脚”的特点，进而我国的医疗保险制度呈现出一种碎片化的现状，也带来了很多相关领域的问题。其次，城乡分割的二元体制的影响。一直以来，我国都存在着城乡分割的二元经济社会结构，很多相关制度在此基础上形成并且得到巩固和强化。我国的医疗保险制度，也正是在适应我国的二元经济社会结构的基础上形成发展的。建国初期，国家经济建设落后，没有足够的资金进行社会保障建设，而为了社会的稳定，先保障了企业职工以及机关、事业单位职工。后来开始在农村探索适合农村的社会保险制度，但不管是在保障范围还是保障水平上，都无法与城镇居民进行比较。随着改革开放及我国市场经济体制改革的进一步深入，城市与农村的经济社会差距进一步扩大，城乡二元分割的社会保障体系也进一步加剧。再次，各种医疗保险制度之间缺乏衔接性和转换机制。城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度共同构成了我国的社会医疗保障制度，但各项制度各自运行，制度之间缺乏有效衔接，使得参保人员无法进行正常的职业间的流动。而且，三项制度由社保、卫生、民政等多头管理，更使得参保人在身份变化的情况下以同一账户参加另外的医疗保险困难重重。这同时也对医疗保险的连续性提出了挑战。
我国医疗保险碎片化的后果
1、阶层固化
社会流动是一种普遍现象，本着公平、开放和合理的原则进行。社会阶层的边界是开放而非封闭的，既不与生俱来又非不可改变。因此，通过制度限定某些人可以参与竞争而某些人不能参与是不合理的。“公共政策可能满怀希望的强调那些用于增加机会或者使机会平等化的政策，以便消除阻碍自致原则充分施行的先赋因素。”②然而，就目前来看，不管是公务人员或事业单位人员流动到企业、城镇居民流动到农村成为农民等等，医疗保险的转续都是难题。这就使得社会各阶层之间的边界固化了。久而久之，“这种‘身份歧视’‘、制度歧视’、‘待遇歧视’不仅为制度运行带来较大的交易成本和困难，而且不利于社会融合。”③医疗保险的种类一定程度上已经成为了身份的象征，诸如农民、失业人员的社会底层受到的医疗资源的分配是不平衡的，而这种排斥又是系统性的、制度性的，并逐渐形成一种“自觉”的社会心理。比阶层固化更严重的，是阶层形象的固化和身份认同的形成。对于底层的成员来说，“由于极度的失落和强烈的不满情绪，会增强阶层内部的身份认同和对于较高阶层的仇视心理”。④这种身份认同又反作用于医疗保险制度，使阶层固化更加巩固。
2、地域固化
在我国的福利体系中，“以户籍制度为划分标准的城镇/农村区隔将居民与农民的相关社会权利区分成两个世界，形成福利体制的‘一国两制’，在国家疆域内用行政力量形塑出鲜明的阶层化社会公民权。”⑤但是随着改革开放的进行，户籍制度的放宽，地区性福利制度的兴起成为重新划分社会公民权身份的新标尺。我国现行医疗保险制度的改革趋势是先试点后推广，各个地区摸索适合自己地区特色的医疗保险制度。但是，正是这种所谓的“镇江模式”“昆山模式”等不同地区的试点模式，进一步深化了不同地区之间的制度差异，一旦这种差异扩大到一定程度，将成为全国统一制度的巨大障碍甚至抵消掉整个社会的努力。某些发达省份内部，已经开始医疗保险制度的整合。但是，这种整合是在省行政区域内部进行的，异地迁移的参保人仍然面临着地区之间医疗保险权利的中断。这一定程度上导致了地域的固化，阻碍了人员空间上的流动。
医疗保险碎片化整合的建议
1、以底线公平为基础，消除医疗保险制度阶层化的理论根据
制度设计需要有价值理念作为理论基础，并以指导思想甚至法律的方式确定下来，以期在之后的改革和发展中指引制度设计和改革发展的方向。公平作为价值基础，是政府和国家进行制度设计时首先应当考虑到的。“公正是社会制度的首要品性，就像真理是思想体系的首要品性一样。法律和制度，无论它多么有效率和有条理，如果是不公正的，则必须改革或废除。每个人都拥有一种基于公正的不可侵犯性，这种不可侵犯性甚至是以整个社会福利的名义亦不能凌驾其上。”⑥医疗保险制度也是如此，需要以公平作为基础。针对我国医疗保险体系复杂的'现状，需要的就是具有弹性的社会公平，即底线公平。所谓的“底线”，就是较低层次的需求，是人们生存所必不可少的部分，比如医疗、教育等；如若缺少这一部分，那就没办法保证最基本的生存。这就人为地画了一条全社会都能认可的底线：在底线之下，是人们最基本的需求，需要政府和财政来保障，不管是穷人还是富人，都享有无差别的公平；而底线之上，则体现的是有差别的公平，根据不同的承受能力满足不同层次的需求。
2、以普遍覆盖为核心，去除阶层的身份标签
全民医保把全体国民都纳入了医疗保险制度的覆盖范围，使人人都能够享有基本的医疗保障。这包括了三个层面的要求：一是在政策制定的层面，将没进入医保范围的人纳入到制度内部，实现制度上的全面覆盖；不能因户籍、收入、职业等因素的差异而被排除在医保范围之外。二是在政策执行的层面，确保每个人都有能力参与到医疗保险之中。很多情况下，弱势群体虽然有机会参与医疗保险，却因自身的贫困等原因没有参保的能力。很多学者也因此提出需要特别关注和照顾弱势群体。然而，在对弱势群体进行政策倾斜和照顾的过程中，无疑又强化了各阶层的差别给社会底层贴上了标签。前面已经提到过，医疗保险作为最基本的生存需求，是政府的责任，需要政府的财政的支持，给予每个人底线之下的一致对待，使全民医保从制度层面落实到现实中，实现参与的全面覆盖。三是在整个政策过程中，要做到公平对待，参与医疗保险的全民享受到同等的待遇。
3、以制度整合为目标，建立统筹的医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险出现的时间不同，政策设计和制定的背景、内容都有所差异，有着各自的参保对象、筹资渠道、缴费标准和不同的医疗保险待遇。在制度整合的过程中，首先，可以将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险进行合并，打破城乡户籍的限制，建立城乡居民医疗保险制度。以就业和非就业为界限，将基本医疗保险制度整合为两项，就业的参加城镇职工基本医疗保险，在城镇就业的农民工也参与此项制度；非就业的城镇居民与农民参与城乡居民基本医疗保险。其次，提高统筹层次，达到省级统筹。在我国现行的财政体系下，省域内的经济社会发展水平及实行的医疗保险制度相差不是很大，且省级财政协调比较容易实现，医疗保险制度的省级统筹有实现的可能性和操作的易行性。最后，缩小城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的差距，最终实现不分职工与居民的统筹的国民医保制度。
医疗保险论文2
1HIS的改进措施
1.1解读医保政策规定，扩展HIS功能
医院的管理者很少参与HIS的设计与开发，开发人员需了解医院管理的需求以及不同地区医疗机构的运行规律，通过对医院实际情况的调查来设计和修改程序，这个过程需要使用者、管理者和工程技术人员共同合作。决策者和开发人员需对HIS的功能进行整合和统一，最大限度地满足医保政策和院内医保管理的需求。如：①在门诊收费子系统设置不同病种处方药品的限量范围，超量时HIS会自动显示提示窗口，替代专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核，提高工作效率；②在医生工作站、护士工作站、门急诊收费处、中心摆药工作站等子系统的药品字典库中，务必标识药品的报销类别和限指征用药品的范围，以便提醒操作人员正确选择药品的计价属性，提高了医护人员对医保患者用药范围掌握的'准确性；③其他系统应根据不同的医保方案、报销比例及限额，设置相应的项目对照以做区别；④若政策规定发生变化，应指定工作人员随时进行调整和完善，院内管理部门，如经管、临床、药品等部门需进行协调合作；⑤在内部收费系统与LIS、PACS、ORIS、病理管理系统等之间，设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费，避免多收费或漏收费，确保患者和医院双方的利益；⑥在HIS的门急诊系统中，采用“一卡通”规范就诊流程，对初次就诊患者的基本信息进行登记，以方便后期的信息管理。
1.2建立规范化、专业化、标准化的管理制度
医保制度的全面覆盖使定点医疗机构传统的工作观念、流程、方法和管理模式发生了重大变革。如：医嘱的转录与查对，药品的领取方法与途径，出院、转科的操作流程，以及药品、检查检验的计价和收费等都发生了重大变化。因此，必须建立完善、严格、规范的管理制度。在参照《医疗护理技术操作常规》有关网络技术的应用与管理要求的基础上，制定医院信息系统运行操作规程,如医生、护士电子病历操作流程，住院药房及中心摆药站操作流程，医护工作站电子医嘱审核制度，住院门诊收费子系统运行程序。同时，应根据医院诊疗工作的特点调整管理模式，加强沟通与交流，注重网络技术与管理流程相结合。例如，为避免医嘱更改，病人转科、出院，手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况，可通过协调护士工作站与住院药房等部门，采取病区备2d用量的药品基数，中心药房将隔日摆药改为当日摆药。同时，应对网络运行的安全性、可靠性，医嘱录入的准确性、规范性，医嘱与费用的准确对应等提取细致的量化指标，将系统的运行情况纳入质量考核体系中，落实质量控制，明确责任，奖罚分明，确保HIS有序、优质、高效地运行。
1.3建设兼容性、前瞻性的标准化编码
定点医疗机构和医保经办机构是密不可分的两个部门，其数据要实行共享。共享数据包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用明细等，所以设置科学化、标准化、通用化的编码非常重要。否则，医保部门将无法识别、统计、汇总来自定点医疗机构的信息源。因此，建立一套标准化、科学化、通用化、前瞻性强的医嘱字典，对于分析检查、治疗和用药的合理性具有重要意义。
1.4加强对HIS使用者的培训
HIS的应用者是医院的全体员工，员工的年龄、专业、素质不同，决定了其对计算机的接受程度参差不齐。人员的流动以及应用程序的不断改进和系统的不断升级，决定了计算机的培训工作需要不断进行。管理者必须把培训工作作为一项系统工程，有计划、有步骤地进行。
（1）抓住骨干，强化培训。组织系统应用培训，其内容包括网络技术基本理论、基础操作、工程系统，以及各个应用系统的窗口功能操作等。将医保政策、有关规定与信息网络技术在院内的运行机制有机结合，使医生、护士和收费员掌握操作程序，适应日常的工作流程。
（2）以点带面，全员培训。逐步形成常规的培训流程，由前期培训合格的骨干担任管理协理员，将“传帮带”运用到日常工作中，使医护间、科室间相互交流协作。
（3）现场指导，有针对性地培训。HIS网络管理组成员要去医院科室进行调研，解答特殊科室存在的个性问题，并有针对性地组织培训，集中解答普遍存在的共性问题。
2总结
医保管理系统的逐步完善，使HIS更加多样化并转变了应用模式。如何将这两个系统有机融合，形成编码统一、资源共享、需求各异、功能特色的系统，需要医院决策者和管理者提供大量详实的数据，需要开发者和管理者不断升级完善系统。利用信息化手段来支撑医保管理工作，用事实、数据进行管理，对医疗服务行为、药品适应症、患者用药行为等进行网络实时监控，可使医院医保管理有新的提升。
医疗保险论文3
1主要做法
1.1科学管理
20xx以来，城镇职工医疗保险基金支付总额呈较快增长趋势，为确保医疗保险基金科学规范管理，合理支出，薛城区强化定点医疗协议管理，不断创新机制，20xx年初与区定点医院签订“总额控制、单病种结算”等内容的协议，并在平时医管工作中做好实时医保网络监管工作，确保医疗保险基金安全运行。继续加大医保管理稽核力度，明确职责，采取日常检查和重点督查相结合的方式，实行定点医院定岗医师制度，将定岗医师住院费用考核项目标准纳入检查范围，工作人员每周定期或不定期到各定点医疗机构对医保政策执行情况进行检查。对定点医院发现的问题进行及时反馈，限期整改，杜绝医疗违规行为的发生。
1.2稳步推行
扩大定点医院范围，实现联网审核结算，提高服务效率。薛城区城镇职工、居民医疗保险与定点医院实现了联网结算，简化结算方式，有效提高工作效率，方便广大居民参保人员就医，同时减少就医资金占用，减轻参保人员就医负担。在此基础上，继续不断深入实现联网工作，对新纳入该区医保定点范围的乡镇及矿区驻地卫生院和社区卫生服务中心、卫生服务站，及时完成微机联网工作，给广大城镇参保居民的就医报销提供了更加方便、快捷的服务，受到了参保人员的好评。进一步提高统筹金报销比例，让城镇参保患者得到更多实惠。根据有关文件规定，20xx年初，城镇职工居民医疗统筹金报销比例进一步提高，逐步实现城镇居民医疗费报销水平平均达到70%，即在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，统筹基金分别提高为80%、70%、60%。20xx年12月初，根据市医保文件调整扩大了城镇居民医保门诊慢性病有关政策，在新的标准下，门诊特殊疾病保障范围得到扩大，从原来的11种疾病调整为41种疾病，提高了门诊慢性病报销标准，由原来按50%报销比例标准提高到70%的标准。同时符合参保条件的新生儿自出生之日起即可参保，享受城镇居民医疗保险待遇。进一步减轻了广大参保居民的个人医疗负担，让城镇参保患者得到更多实惠。
1.3服务与管理并重
20xx年薛城区离休干部138人，平均年龄已达87岁，医疗总体需求大，基金支付压力较大。在离休干部医药费统筹管理方面，该区采取服务与管理并重。为进一步做好离休干部医药费统筹管理与服务工作，争取及时足额地支付每个离休干部的医药费用，20xx年继续对区定点医疗机构离休干部医疗费实行总额控制管理，并对大额医疗费用进行跟踪服务管理。继续做好离休干部医药费公示制度，以确保离休干部医药费支出更加合理有序。
1.4加强工伤保险管理
继续实行工伤认定、费用审核联审联签制度，在原有的工作基础上，加大薛城区工伤保险定点医院管理力度，同时严格按照《关于加强工伤保险医疗管理的通知》规定，实行工伤备案、转院制度。从制度上完善了工伤保险的'管理程序，强化了工伤保险就医管理。确定工伤定点康复医院，规范工伤康复就医。实现工伤、生育保险网络化管理和社会化发放工作。
2问题
一是随着居民医疗保险制度的不断推向深入，参保范围不断扩大，医疗保险待遇逐步提高，个人续保缴费渠道不畅通造成参保居民缴费不及时；二是扩面征缴难度大，特别是城镇居民医保扩面，存在着有病参保，无病不保的现象；三是市级统筹政策实行以后，医保缺乏统一的规范性业务操作程序，有关部门缺乏协调，工作运行效率偏低；四是医保定点管理难度不断加大，目前随着各种政策的出台将各个医院及社区门诊纳入定点范围，但是医保处缺少足够的人员对其进行日常监管，特别是对定点药店，有时甚至是疏于管理，造成了较差的社会影响；五是由于新医学科学技术的引进应用和医疗消费水平提高，人口老龄化进程加快，以及医疗费用控制缺乏有效制约措施，医疗保险基金支付压力逐年递增。
3对策
一是拓宽交费渠道，扩大医疗保险覆盖面。拓宽交费渠道，探索制定续保缴费新机制，保证参保人员能够及时续费，增强居民医疗保险基金支付能力和抗风险的能力；将城镇居民医疗保险参保续费工作下移，依托各镇街人力资源和社会保障所和社会化服务站现有网络平台，参考城乡居民养老保险办理和管理模式，将业务经办网络延伸到保障所和服务站；铺设网络，购置计算机软硬件设备，视需要为其开放人员信息查询、续费、参保登记等业务权限，参保居民可就近到各点进行续费或参保登记，由保障所向参保居民出具由市财政局印制的定额发票，各保障所定期（每周）向业务主管机构财务上缴所收保费，由财务科根据发票底单予以核对、确认；突出重点，充分挖掘扩面资源，做好自由职业者的参保工作，做好城镇居民参保缴费工作。二是强化定点医疗机构协议管理，科学规范就医行为，确保医疗保险基金安全运行。继续强化定点医院“协议”管理，细化服务内容和控制指标，明确双方责任和义务。协议重点抓好医疗服务、诊疗项目、用药目录、网络一体化管理和总额控制、单病种结算管理等几个方面，继续推行完善定点医院定岗医师制度，建立健全定点医院执业医师监控系统，运用科学量化指标，重点监督管理定点医院执业医师在参保患者诊疗过程中合理检查，合理用药，控制各项医疗不合理支出，确保就医规范和医保基金的安全运行。完善总额控制、单病种结算和异地结算等管理工作。三是进一步完善总额控制管理，医疗保险单病种结算管理，积极推行市内、省内异地网络结算管理服务工作。通过管理上的科学控制，使定点医院医疗费用支出管理更加合理、更加规范、更加科学，真正让参保患者医疗费用负担减轻，医疗保险基金支出更加安全、高效，一定程度上缓解参保人员看病难、看病贵等问题。强化医保网络化管理，简化结算程序，尽快实现社保一卡通就医结算工作。四是积极建立健全市级统筹各项基础工作，大力完善医疗保险全程网络信息化管理，努力建立一个功能齐全、运行安全、方便快捷的医疗保险网络管理系统，完善定点医院网络及时监控和即时结算管理，强化医保服务体系建设，简化工作程序，提高服务效率，实现社保一卡通医保就医管理与服务工作，精心打造医保服务平台，开创医保网络化、科学化管理工作的新局面。
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【摘要】在医疗改革制度实施以来，医疗保障制度不断完善，而要想更好地开展医疗保险管理工作，并且积极地提高医疗服务的质量，使得医疗保险更具安全性特点，这些问题都逐渐成为医疗保险管理工作当中的重点内容。而医院是医疗卫生机构，所以，需要不断强化医疗保险管理工作，使得管理水平得到增强，并通过现代化的管理方式，推动医院医疗保险管理工作正常地开展。
【关键词】医疗保险管理；信息化技术；应用
医保定点医院、医疗保险中心与分中心是医疗保险管理体系当中的重要组成部分，在医疗制度不断改革的背景下，不断完善了医保定点医院医保政策。必须要强化医疗保险管理工作，积极地贯彻落实医保的制度，才能够为参保人员提供所需的服务。因为医院与医疗保险机构所追求的根本利益是相同的，所以，为了更好地促进双方的发展，就应该形成共赢的局面，并保证合作关系的长期性。因此，就需要充分利用信息化技术来开展医疗保险管理工作，不断创新管理的模式，这样不仅能够规范医疗保险工作，同时，还能够更好地落实医疗保险制度。
1信息化技术在医疗保险管理工作中的应用
1.1增强管理效果
对医疗保险管理予以强化的主要目的就是为了更好地提升医保管理工作的效率，节省医疗费用。在医保管理工作中充分利用信息化技术，不仅能够构建费用控制的系统，而且还可以对统计数据进行详细地分析，对评价指标进行对比，进而真实地反映出医疗服务的水平，有效地控制医疗费用[1]。由此可见，需要充分考虑到医院实际的情况，科学合理地采用管理方式，加大监督与控制的力度，对于医疗费用进行严格地控制。而在管理工作开展的过程当中，若某科室医疗费用出现超标的情况，需要进行提醒，并且严格按照医疗保险管理制度的规定，对医疗保险的指标进行详细地分析，对超标的科室予以处罚。在每年的年末，需要向领导汇报医院各项指标的实际落实情况，将其作为具体的根据，进而更好地制定出下一年的工作规划，拟定出医保指标协议，并且同科室负责人一起完成签订的工作。而在管理中，信息化技术是十分重要的，所以，要想更好地开展医保管理工作，就一定要加强信息化管理手段的使用。
1.2增强监控的力度
医院是盈利性机构，所以，要想获取理想的经济效益，必须要不断强化监控的力度，对于保险费用进行严格地核实。部分医院所使用的是刷卡结算的方式，所以，监控的力度不大[2]。而在医疗保险管理中，受到人为因素的影响，管理问题经常出现。通过信息化手段的运用，能够充分利用计算机来对违规操作进行监控，这样一来，不仅能够对医生工作的态度进行监督，同时还能够避免违规操作出现的几率，使得医疗保险的.管理效果不断提升。
1.3合理地细化管理工作
通过使用信息化技术开展医疗保险管理工作，能够更好地细化管理工作，保证工作的具体性。其中，医保管理部门需要对医疗保险操作的流程进行深入地了解，并且针对医院的医保管理情况有效地提出具体的优化措施。如果医院已经具备医疗保险管理系统，但是，只是对各个科室的药品占据比重和次均费用进行了相应的分析，并且具体至各科室。然而，实际的管理方式却相对粗犷，仍然难以发挥管理系统的重要作用，而是根据医院指标来开展医保的调控工作，导致指标的细化程度不够[3]。所以，应该创建出三级管理体系，并且使用细化管理模式，积极地树立全新的管理理念，对医保指标进行细化，严格考核量化指标，并利用分级对比的方式，对各个指标进行反复地对比，如果存在异常的情况，则需要及时提醒，降低管理问题出现的几率。
2有效提升医疗保险管理工作的具体途径
2.1重视医疗保险管理监督工作的重要性
患者在医院治疗的过程中，需要不断强化监控工作的力度，对于医生用药以及治疗合理性进行全面地监督，防止拒付现象的发生。而在医疗保险管理的过程中，需要利用计算机系统，对单病种的执行情况进行有效地监控，确保医生对单病种政策的了解，进而选择出最佳的结算方法，避免因为结算不合理出现患者拒付现象的发生[4]。另外，医保部门需要对单病种政策予以相应的了解，并且充分利用信息技术来制作出电子模块，纳入到电子病历的内容当中，使医生能够对政策内容与结算的方式进行充分地了解，避免拒付情况的出现。在每年年末，还应该统计医院最常用的药品，如果有药品同比增长超出了50%，那么就应该予以重点地审核，使医院用药更加合理。
2.2建立健全信息管理体制
第一，充分考虑医疗保险政策，并使用信息化技术合理地制定出开药限制，积极贯彻并落实，明文禁止同规定内容不吻合的行为出现[5]。同时，还应该向医保管理部门真实地反映出患者诊治的状况，并且对患者治疗处方进行实时地监控，在对评价治疗合理性进行审核的过程中，使得医保基金更加安全。第二，积极创建信息化的病例管理体系，对患者医疗信息内容进行审核。第三，利用HIS系统，并在信息化管理方式的帮助下，对影像报告进行严格地审核，保质保量地完成检验查询的工作，并对审核流程予以优化，确保审核工作效率的有效提升。在完成审核工作之后，还应该按照审核结果来开展二次加工，将市医保的审核重点当作重要依据，合理地制定出全新审核标准。与此同时，还需要增强诊疗监管的力度，找出病例当中存在的不合理情况，并如实汇报给医生，保证医疗处方更加合理，并使得医保服务的质量得到提升。
2.3其他措施
要想更好地发挥信息化技术在医保管理工作当中的重要作用，使得信息利用效率不断提高，就应该构建资源共享平台，使信息更加准确与完整，有效地改进并完善信息化的管理体制，提高数据保存工作的质量[6]。另外，还应该积极地开发管理软件，保证信息化的管理系统实用性不断增强，与此同时，还应该随着医保业务的发展对管理系统进行实时升级，进而更好地提高医保管理工作的效率。
3结语
综上所述，要想积极地提升医疗保险管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，对管理模式予以完善，构建出信息化的管理系统，使得管理制度更加合理。与此同时，还应该不断加大监督管理的力度，保证管理要求的经济贯彻和落实，更好地提升医保管理的质量与水平。文章对信息化技术在医保管理工作中的具体应用进行了分析，并提出了具体的完善措施，旨在更好地推动医院医保管理工作的开展。
参考文献
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医疗保险论文5
建立与经济发展水平相适应的城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）筹资机制，是中央政府作出的决策部署。我国居民医保由新型农村合作医疗制度（简称新农合）和城镇居民基本医疗保险制度（简称城镇居民医保）整合而成。整合后的居民医保筹资与全国各地新农合、城镇居民医保筹资一样，实行的均是以政府定额补贴为主和统筹区域内参保居民统一定额(或统一分档定额)的缴费机制，各主体方每年定额出资标准是否增长、增长多少，均取决于政府特别决策，缺乏随各县（市、区）各主体方收入增长而自然增长的特性。对此，以济南市居民医保筹资政策为例进行分析，能够为各级政府改革完善居民医保及新农合、城镇居民医保筹资机制提供参考和借鉴。
1存在的问题
1.1个人缴费政策
20xx年9月25日《济南市居民基本医疗保险实施办法》（简称《实施办法》）规定：大学生、少年儿童每人每年缴费80元；成年居民缴费标准分为两档，一档为每人每年300元，二档为每人每年100元，由本人自愿选择。这一规定存在如下问题：
1.1.1缺乏公平性和可持续性。居民医保实行统一定额筹资机制实质上是一种平均主义的做法，违背社会医疗保险筹资的基本原理和国际惯例，必然导致居民负担的高累退性。济南市各县（市、区）居民家庭收入差别很大，统一定额缴费标准对经济发达的县（市、区）和富裕家庭来讲显得微不足道，而对经济落后的县（市、区）和贫困家庭来讲仍然难以承受，导致了居民参保机会的失公。据报道，我国居民医保覆盖了12.5亿人口，约10%仍未参保的多是困难群众，是最需要医疗保障的困难群体[1]。研究发现[2],在统一定额缴费机制下，济南市各县（市、区）之间居民负担差距很大。如20xx年，各县（市、区）之间城镇居民筹资负担最大差距相差2.02倍，农民筹资负担的最大差距为1.49倍，各县（市、区）农民负担均明显高于城镇居民负担；不同年度居民负担轻重不同，且随着收入差距的扩大，负担差距呈现进一步拉大的态势。
1.1.2呈现不规范性和难预期性。居民最基本的经济单位是家庭，无论是大学生、少年儿童，还是成年居民，个人缴费负担主要取决于其家庭的收入水平，而与是否上大学、年龄城乡居民基本医疗保险筹资政策研究——以济南市为例——成昌慧等无必然联系。可见，按照是否上大学、年龄与成年居民划分缴费标准，具有人为的规定性和随意性。成年居民缴费标准分为两档，有多少人按一档缴费、多少人按二档缴费？居民个人缴费总额和人均缴费数额是多少？难以预期。表1列出了20xx年济南市居民医保参保人数、缴费标准和数额。20xx年，济南市参保居民通算的人均缴费数额为97.45元；如果排除免缴费档参保人数，通算的人均缴费数额为100.34元，没有达到国家要求的20xx年农民个人缴费标准达到人均120元左右、城镇居民个人缴费标准达到人均不低于120元的标准。济南市居民医保筹资已于20xx年底结束，面临着进行二次筹资的尴尬境地或不能完成规定的标准。
1.1.3加重了逆向补偿和逆向选择。成年居民缴费标准分两档供参保者自愿选择，形式上似乎是尊重了居民的缴费意愿，实质上却是在以政府补贴为主要基金来源的制度下，由于个人多缴费对应着多受益，结果反而是加重了医疗费用的逆向补偿。研究表明[3-4]，无论是发展中国家还是发达国家，医疗消费都是一种奢侈品（需求弹性为1.319，大于1），即随着收入的增加，人们对该商品需求量增幅大于收入增幅的商品。研究证实[5-7]，参保者收入越高，医疗费用支付能力越大，获得的补偿费用也就越高。因此，任何一种医疗保险制度都存在着不同程度的逆向补偿现象。在居民医保统一定额筹资机制下，收入水平高的地区和家庭，往往更有能力选择高缴费档次，在其成员患病时便能获得更高水平的补偿，从而加重居民医保基金向高收入地区、高收入家庭逆向流动。因此，从公平受益的角度看，随着居民收入的增长，应该分段累进性地提高费率标准，以尽量使居民获得的医疗费用补偿水平与其缴费水平相匹配。另外，在自愿参保的原则下，患重病大病、拟择期手术患者等往往为了获得更多补偿而选择高缴费档次，也会加重逆向选择问题和基金超支风险。
1.1.4筹资标准和保障水平偏低。济南市居民个人缴费标准及相应的保障水平偏低，存在不同程度的提高空间，其中城镇居民个人缴费提高空间远大于农民个人缴费提高空间。以20xx年为例，济南市城镇居民人均可支配收入为35648元，成年居民一档300元的缴费标准仅占其0.84%，二档100元的缴费标准仅占其0.28%，该市城镇居民家庭的大学生、少年儿童80元的.缴费标准仅占其0.22%；农民人均纯收入为13248元，一档300元的缴费标准占其2.26%，二档100元的缴费标准占其0.75%，该市农民家庭的大学生、少年儿童80元的缴费标准仅占其0.60%。一般认为，城乡居民缴费费率设定在1%~3%（平均2%）的区间[8-11]，既符合居民的经济、心理承受能力和支付意愿，又能保障基本医疗，且便于与城镇职工基本医保筹资（职工缴费费率为工资收入的2%）接轨。20xx年济南市城镇居民人均可支配收入是全国平均水平（26955元）的1.32倍，农民人均纯收入是全国平均水平（8896元）的1.49倍。由于国家规定的居民缴费标准主要是在考虑贫困地区居民经济承受能力的基础上确定的，是各地都必须达到的最低标准，因此，按照一般公平逻辑，济南市城乡居民个人缴费标准至少应分别达到国家规定最低标准的1.32倍和1.49倍。可见，作为东部城市的济南市，统一定额的缴费标准偏低，这势必导致补偿水平的下降。20xx年济南市居民医保实际人均筹资标准为486元。据预测，该年度该市居民人均医疗费用将达到1064元，实际补偿仅为45.68%，低于20xx年该市新农合（人均筹资总额300元，其中个人缴费60元、政府补贴240元）实际补偿比45.70%，更低于20xx年该市新农合（人均筹资总额250元，其中个人缴费50元、政府补助200元）标化补偿比48.54%的水平。上述筹资标准和补偿水平都是济南市的平均数，在实际筹资和补偿中，各县（市、区）之间居民收入和医疗费用差异很大，因而其缴费负担和补偿水平更不均衡。
1.2政府补贴问题
《实施办法》原则性地规定：“政府补贴按照国家规定的标准执行，由各级财政按规定共同承担”。
1.2.1政府纵向补贴问题。纵向看，政府补贴涉及中央、省、市和县四级财政的均衡负担问题。就各级政府补贴而言，迄今尚未有一种公认的标准，中央政府对各级财政应负担的比例也未作出明确规定。从公平角度讲，各级政府补贴标准应主要取决于各自财政人均一般预算收入水平，并与财税体制、事权和支出责任的适应性等有关。实践中，中央财政对地方的补贴标准是依据东、中、西部地区划分的，不但太过粗略，而且未能发挥转移支付在均衡各地财力负担中的作用。财政转移支付的规模和标准也是人为确定的，随意性大，未形成规范的转移支付体系。就各级地方财政补贴而言，出现了责任下移问题，县级财政成为居民医保在地方财政中的最大责任主体，而财力较强的省、市两级财政补贴责任相对偏小，支持力度不足。
1.2.2政府横向补贴问题。统一定额的政府补贴机制必然造成县域财政之间负担的严重失衡。就济南市而言，市级及以上财政尽管对各县（市、区）参保居民采取了区别对待、分档补贴的方式，但调节力度过小，远远不足以弥补由于各县（市、区）之间财政收入极不平衡所导致的巨大负担差距。以20xx年为例，济南市人均一般预算收入最高的历下区（18219元）是最低的商河县（1062元）的17.16倍；人均财政补贴数额占人均一般预算收入的比例最高的商河县（17.56%）是最低的历下区（1.25%）的14.05倍，其他县（市、区）的介于该两者之间。可见，各县（市、区）财政对居民医保补贴的负担水平已呈现出畸轻畸重状态。商河等贫困县已是不堪重负，补贴资金难以到位；历下区等财政高收入区尚存在较大的提升潜力。综上所述，整合后的居民医保只是在形式上实现了筹资的统一，但并没有从根本上增进或改善筹资的公平性，甚至由于区域之间、城乡之间及群体之间收入差距的持续拉大，致使原有存在问题显得更加严重。
2成因分析
2.1在国家级层面上，新农合、城镇居民医保依然实行统
一定额的筹资机制是问题产生的根本原因众所周知，在我国各级政府之间，更多的是下级对上级的高度服从。济南市居民医保执行的是山东省居民医保筹资政策，山东省居民医保执行的是国务院相关部委制定的新农合、城镇居民医保筹资政策。20xx年1月23日，国家卫生和计划生育委员会、财政部《关于做好20xx年新型农村合作医疗工作的通知》规定[13]：20xx年各级财政对新农合的人均补助标准达到380元；农民个人缴费标准全国平均达到每人120元左右。同年同月27日，国家人力资源社会保障部、财政部《关于做好20xx年城镇居民基本医疗保险工作的通知》规定[14]：20xx年各级财政对城镇居民医保的补助标准达到人均380元；居民个人缴费达到人均不低于120元。可见，国家卫生和计划生育委员会主管的新农合和人力资源社会保障部主管的城镇居民医保，实行的依然是标准趋同一致的统一定额筹资机制。不仅如此，国家筹资政策出台滞后（一般于当年初出台，而上年度12月底前地方筹资已经结束），严重影响了地方政府筹资的时效性。如山东省规定的20xx年最低筹资标准不低于450元，政府补贴不低于360元，均低于国家当年规定最低筹资标准。地方政府待国家政策出台后发现不一致时，需要进行二次筹资，不仅影响了筹资效率，而且人为提升筹资成本，增加了居民的不信任感，降低了政策公信力。这一问题已在新农合和城镇居民医保筹资中存在多年，需要从根本上解决。
2.2地方政府尚未高度重视居民医保筹资的公平性、可持续性和可预期性是问题产生的重要原因
一方面，各级政府补贴，惯性沿用了新农合、城镇居民医保的做法，未将筹资的公平性、可持续性和可预期性纳入议事日程进行全面、系统和深入的研究，更没有达成共识。另一方面，受惯性思维和运作的影响，地方政府依然更多关注的是覆盖面、筹资效率和标准提高，而忽视居民医保作为一项社会医疗保险所必须遵循的公平性原则。居民医保建立后，筹资主体方增多至费基各异的中央、省、市、县四级财政和城镇居民、农民6个方面，各主体方特别是城乡居民收入更不均衡。因此，居民医保筹资的公平性不但没有提高，反而更加降低。其主要表现为各主体方之间，包括县域农民之间、城镇居民之间、农民和城镇居民之间、县域财政之间、农民和县域财政之间、城镇居民和县域财政之间以及各级财政之间的出资负担失衡乃至畸轻畸重，且失衡程度越来越大。这种以牺牲公平为代价的筹资是难以持续和预期的。
2.3居民医保各主体方费基（即收入）的复杂性是问题产生的客观原因
第一，居民医保不像城镇职工基本医保各主体方以同一个费基（职工工资）为基数按照一定费率标准筹资那样，由于各主体方“经济发展水平”不具一致性，费基之间缺乏内在关联性，因而居民医保本身是一种不稳定的筹资结构，居民个人缴费和政府补贴不能以某一个费基（如人均一般预算收入、城镇居民人均可支配收入或农民人均纯收入）为基准进行筹资。第二，现实居民家庭收入难以适时准确核算。客观上，我国尚未实行家庭收入申报制度，每个家庭收入五花八门，实践中居民家庭收入数据具有难测量性和滞后性，城乡居民之间收入统计口径也不一致，不同地区城乡居民之间和同一地区城乡居民之间收入差异大。这些问题制约了居民医保按各主体方费基的一定费率标准筹资的可行性。相比之下，实行统一定额筹资机制，方法简单，便于操作，居民易于接受。第三，各级政府之间存在着财力不同，财权、事权和支出责任不相对应的问题。第四，各地之间存在“民众穷、政府富”，“民众富、政府穷”，“城镇居民富、农民穷”，“城镇居民穷、农民富”的状况，各地各主体方收入的总额和结构不同，且因时因地发生动态性变化，任何单方的缴费能力或意愿变化都会对筹资总额和结构产生影响。在这样一个复杂的筹资体系内，实行统一定额的筹资机制，势必造成地区之间、城乡之间各主体方出资的负担失衡。其中，各县（市、区）之间人均一般预算收入的差距最大，失衡程度最为严重。同理，各县（市、区）之间城镇居民人均可支配收入的失衡程度次之，农民人均纯收入的失衡程度最轻。从全国情况看，由于区域之间、城乡之间和群体之间经济发展更不平衡，统一定额的筹资机制必然导致各主体方之间的负担差距更大，且随着各县（市、区）各主体方收入差距的不断扩大，必然与建立经济发展水平相适应的筹资机制渐行渐远。
2.4传统平均主义观念的影响是问题产生的主观原因
主观上，各级政府和居民还存在平均主义的观念和较重的攀比心理，如果改革统一定额的筹资机制，实行按县域内人均一般预算收入和居民收入的一定费率筹资，高收入的地方政府和居民会有攀比，政府担心参保率会降低。
3政策建议
居民医保现行统一定额的筹资机制已经不适应经济社会和制度自身发展的内在要求，必须进行改革。对此，提出如下建议:
3.1中央政府顶层设计
中央政府改革现行居民医保（含新农合和城镇居民医保）筹资政策，建立各主体方收入水平一定费率标准的定比差额筹资机制。在各主体方收入数据测算和获取的现实条件下，在统筹区域内，以县（市、区）为单位，以上上年度各主体方收入（各级财政人均一般预算收入、城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入）为费基，合理确定不同费基的费率标准，实行定比差额筹资。其意义在于：一是定比差额筹资机制本身即具有随各主体方收入波动性增长而筹资持续增长的特性，是建立与经济发展水平相适应的筹资机制的应有之义，符合社会医疗保险筹资的普遍规律和公平、共济原则，解决统一定额的筹资机制所导致的各县（市、区）各主体方之间负担不均衡问题。二是充分体现居民医保在调节二次分配、缩小收入差距、维护弱势利益及促进社会公平中的应有作用。随着居民医保统筹层次提高至市级乃至省级，均衡县域之间各主体方出资负担意义更大。三是均衡、公平之中，富裕地区财政多补贴，富裕居民多缴费，统筹提高筹资水平及相应补偿水平。这种筹资方向性的改革涉及到各级财政和区域居民之间利益关系的深刻调整，加之地方政府“政策服从性”的特点，必须在国家级层面上通盘考虑、分析研判、顶层设计和组织实施，以最大限度地减少改革的阻力和成本，提高公信力和认同感。建立规范的政府补贴制度。应开展专项政府补贴公平性研究，明确各级政府补贴的依据、费率、总额、占筹资总额比重以及随经济发展相应增加投入的比例，最大限度地发挥财政资金缓解贫富差距、促进社会公平的作用。建议国务院相关部门根据全国总体经济发展和医疗费用增长水平，确定全国范围内具有普遍指导作用的各级政府补贴的基准费率区间，作为各地确定政府补贴费率水准的依据。研究认为，以各级财政人均一般预算收入为费基，各级政府补贴的费率区间分别设定在3%～5%（平均4%）的范围内较为适宜。当前，特别要发挥好市级以上财政在均衡各县（市、区）财政负担中的作用，即县域财政按照上上年度人均一般预算收入的统一费率标准补贴参保居民，市本级财政统筹中央级和省级财政补贴数额，补齐至规定的各级财政补贴标准，初步建立起政府补贴水平随人均一般预算收入增长而随之增长的机制。建立公平的居民个人缴费制度。在难以获得每个家庭收入数据的现实条件下，目前可以以县（市、区）为单位，城乡居民个人按照县域内上上年度人均收入的一定费率标准缴费。建议国务院相关部门确定全国范围内具有普遍指导作用的居民个人缴费的基准费率区间，作为各地确定居民个人缴费费率水准的依据。研究认为[16]，以县域内居民人均收入为费基，城乡居民个人缴费的费率区间分别设定在1%～3%（平均2%）的范围内较为适宜。如果居民能够按照2%的费率缴费，各县（市、区）既提高了个人缴费数额及其在筹资总额中的比重，又均衡了县（市、区）居民之间的缴费负担，使居民肩负起自身应该承担的那份责任。另外，大学生、少年儿童都应与成年居民一样，按照其家庭所在地居民的费率标准缴费。要尽快建立城乡居民家庭收入申报制度，以便实现居民个人按照其家庭收入的一定费率缴费。
3.2地方政府因地制宜
现阶段，各地经济社会发展水平存在很大差异，居民医保筹资政策应当允许地方政府因地制宜，在中央政府规定的基准费率区间内，根据当地居民医保覆盖面、各主体方收入水平、医疗费用增长水平、疾病风险特征、居民年龄结构和接受能力及其他因素等确定符合各地实际的浮动费率标准。同时，随着家庭收入申报制度的实施和信息统计技术的提高，在确保医药费用补偿维持在一个合理水平的前提下，按照先易后难、先粗后细，先地区后家庭、逐步化小筹资单位的原则，有计划、分主体和分层次地适时向缩小筹资单元、居民按月缴费和政府按月补贴的方向迈进。
3.3依法保障顺利实施
依法筹资是实现居民医保应保尽保和公平可持续发展的根本之策。以立法的形式，把居民医保筹资的框架、原则、方式、依据及标准，各主体方责任、权利和义务等固定下来。建议在修改《中华人民共和国社会保险法》时，对上述内容作出明确、具体的专项法律条款规定，或制定专项《居民医保基金筹集管理法》，将居民医保筹资正常增长纳入法制化管理轨道。
医疗保险论文6
选题依据
医疗保障制度的研究，对实现全民医疗保险意义深远重大。这一研究既利于加强我国1?：疗保障体系的完整性，又有利于统筹城乡二元结构，丰富完善城乡统等理论，从而维护社会的和谐和稳定。
现代的民疗保障制度最平发端于德国。1833年俾斯麦政府施行了《疾病社会保险法》，治初覆盖的人群十分有限，仅为某些行业中工资少于规定限额的现代化大生产中的劳动名?，医疗保障的范围也丨?分狭窄。之后，英国、法国、奥地利、比利时、荷兰等国纷纷仿效德国，颁布法律建立医保制度。日本于1922年率先在亚洲建立民保制度。但随着社会生产力的不断提升和发展，早先德国式的医疗保障体制已经不能满足广大社会公众对医疗越来越高的需求。1942年，英国经济学家威廉?贝弗里奇爵」：(william beveridge)起草了《社会保险及相关服务》(report on social insurance,俗称“w弗里奇报告”)，报告对以往提供的各种福利进行了反思，并系统勾画了战后社会保障汁划的宏伟蓝阁，源戳巳民医保的先河。二战结c后，英国于1946年实行了《闻民健康服务法》，提出要为每个国民提供均等的民疗服务，建立了城乡统一的k疗保障体系，并首次提出医疗保障体系的覆盖对象是全体国民，这是医疗保障体系的一个?大飞跃。
1978年世界卫生组织和联合国儿童站金会通过了著名的《阿拉木图宣言》，明确指出：初级卫生保健是实现“xx年人人享存卫生保健”，说明健康是一项基本的人权，人人都有权享受卫生医疗服务气20世纪80年代以来，由于广泛受到金融危机和财政支出受限等因素的影响，世界各国均对医疗保障制度进行了改革，但是医疗保障需耍覆盖企民的理念并没有改变。
就我|s|而言，目前设符城镇职工恶本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村作k疗t丨项民疗保险制度，从政策ff]度看来已经覆盖全民，但是多种制度本身就存在严?碎片化。我们对k疗保障制度城乡统筹改革的研究，实际上是为了完善体制实际执行巾的漏洞，从而记好的实现企民医疗保险，而这对医疗保障制度足否公平公正也丫 着要的影响。
对丨幻保障制度城乡统等改革的研究，是城乡统筹理论半富和完善的重要途径。
科学发展观要求“统筹城乡发展、统筹区域发展、统等经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统簿_内发展和对外苑欠疗保障制度城乡统筹改革足实现城乡统筹战略的f耍突破u之一。关于医疗保险论文开题报告
研究的目的.与意义
如上所述，1?疗保障城乡统筹改革已经足n<丨内广泛关注的焦点，研究数::卩少，主要涉及政策而方面的整合。但是从现有的文献来看还有一些不足之处：一是未充分认识城乡医疗保障体系统筹发展的规律和制度变迁逻辑，制度为什么要整合，为什么能整合，所需耍的条件;二是缺乏在城乡统筹巾，各政府管理部门之间关系互动和整合衔接发展的整体性的认识，各政府管理部门职能权力未做明确分析。所以，研究推进城乡统簿医疗保障制度改革的研究要从客观条件和主观职责两个方面来进行气以江苏将为例，江苏省已经具备了实施统筹医疗保险的经济实力、医疗保障的制度?础和实1?;运行巾积累的经验。将城乡分割的医疗保险制度、分设的管理体制、分故的管理经办资源等整合为城乡一体化的医疗保障制度体系和经办管理服务体系，是大势所趋，势在必彳产。理应通过各种途径整合出完善的城乡统筹民疗保障体系，但是在实际执行过程巾所遇见的阻力犹在。何因何果，文中将微观剖析探讨，并设计医疗保险城乡统筹改革方案。
医疗保险论文7
摘要：本文介绍了美国团体重大疾病医疗保险的提供方式和给付方式，并且从自负额、共保比例、最高受益额、保险责任范围、除外责任和限制规定等方面考察了美国团体重大疾病医疗保险的主要特征。我国商业医疗保险的发展比较落后，完全商业性的团体重大疾病医疗保险几乎还没有，美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。
关键词：美国团体重大疾病医疗保险;特征;启示
常规的疾病和意外伤害给以保障的基础性住院及手术医疗保险完全不同。
一、美国团体重大疾病医疗保险的提供方式
二、美国团体重大疾病医疗保险的主要特征
(一)保障计划遵循“不歧视”原则
(二)自负额的创新设计下被保险人拥有自主选择权
1.年度自负额的广泛应用。美国团体重大疾病医疗保险中尽管有“年度自负额”和“事故自负额”这两种自负额，但在绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险中是应用年度自负额。这样，在其分担的医疗费用可预知和预算的保险中，被保险人通常可以得到更好的服务，无论保险责任是发生在一次还是几次疾病和意外伤害中。
2.多年期自负额的创新设计。尽管绝大多数团体重大疾病医疗保险要求每一个日历年度都要完成自负额，但在一些保险尤其是高自负额(5000美元甚至更高)的重大疾病医疗保险中可能只要求每两到三年完成自负额，允许自负额在这期间内进行累积。
(三)共保比例下对个人承担部分设定了最大限额
共保比例是指对超过自负额的医疗费用部分，采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法进行给付。绝大多数团体医疗费用保险只给付保障费用的一部分，剩余一定的比例由被保险人个人支付，即共保比例。在美国团体重大疾病医疗保险中最常用的给付比例是80%，个人支付剩余20%的共保比例。但考虑到治疗可能发生的巨大费用，通常的20%共保比例也有可能成为大多数人的经济负担，于是保险公司设计了“共保比例最大限额”来限制个人承担的共保比例数额。一些保险计划以现金的形式表示一个最大数额限制，这个数额既包括自负额也包括共保比例额，当自付和共保比例的总额达到规定数值时，保险人将会100%地给付在保险年度剩余时间内发生的保险范围内的费用。
(四)最高受益限额不断提高，强化了对被保险人的保障
美国团体重大疾病医疗保险在20世纪50年代中期曾允许一个5000美元终身的最高受益限额。随着医疗费用及先进医疗程序的增加，团体重大疾病医疗保险最高受益限额也在不断提高。目前一个1000000美元的终身最高受益限额是很普遍的，并且一些保单计划中甚至没有最高受益限额的规定。
(五)保险责任范围覆盖了所有“合理及惯例的费用”
绝大多数雇主提供的.团体重大疾病医疗保险计划不会用列明清单方式来给出其保障的范围，都会对“合理及惯例的费用”进行给付，并且“合理及惯例的费用”给付由保险公司按照确定区域事先给出的费用数额来决定，所以保险给付可能在一个国家的两个不同区域之间存在显著的不同。
(六)以“列明清单”的方式给出除外责任和限制规定
三、美国团体重大疾病医疗保险的给付方式
(一)综合保险计划下的给付方式
在团体重大疾病医疗保险计划中，在特定保险期间内，保险责任范围内的疾病所导致的费用支出一般首先由个人支付自负额，然后由保险人按照规定比例给付剩余费用，但不超过保单中规定的被保险人最高受益限额。
(二)补充保险计划下的给付方式
它是指雇主通常在提供基础性的住院及手术医疗保险基础上增加提供重大疾病医疗保险，这时的团体重大疾病医疗保险就是作为一个补充保险计划来安排的。其目的在于为住院或非住院的必要医疗费用提供更大的保障范围。[8]因为保费原因很难协调两个保险人，所以绝大多数都是由一家保险公司同时提供基础性的住院及手术医疗保险和补充的重大疾病医疗保险。在此补充保险计划下，被保险人首先获得基础性的住院及手术医疗保险下的比例给付，然后自己支付一个自负额，最后被保险人再获得补充重大疾病医疗保险的给付。
四、美国团体重大疾病医疗保险对我国的启示
我国到目前为止，还没有完全商业性的团体重大疾病医疗保险，各家保险公司推出的多为个人重大疾病保险，年缴保费高，适用群体狭窄，无法给广大职工提供保障;而全国一些地区零散出台的地方性团体重大疾病医疗保险规定，又多由劳动和社保机构在运作，发展缓慢。美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。
(一)政府应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的政策支持
1.在鼓励购买方面。团体重大疾病医疗保险的主要提供者是雇主或企业，而这一险种的“高额补充医疗”特征，决定不可能长久使用部分地区出台的“强制”购买规定来强迫雇主提供。要提高雇主或企业为雇员购买这一保险的积极性，政府必须通过一定的经济政策来刺激，正如美国刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。我国政府可以学习美国的这种做法，在雇主或企业为其雇员提供团体重大疾病医疗保险时，实行保费可列入企业成本，给企业税收抵扣的政策。
2.在鼓励承保方面。目前由于商业医疗保险的效益不理想，各家保险公司对发展商业医疗保险的积极性普遍较低，并且经常停售一些商业医疗险种。鉴于团体重大疾病医疗保险的“高给付”特征，政府要在保险公司承保方面给以政策支持，比如可以对保险公司经营的团体重大疾病医疗保险业务免征营业税和所得税，鼓励他们积极承保。
(二)商业保险公司应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的经营支持
医疗体制的改革使人们对商业医疗保险的潜在需求日益增大，而重大疾病风险给人们带来的“风险压力”和“保障需求”尤为突出。但要把潜在需求转换为现实的购买力，还需保险公司在产品开发上多动脑筋。现实经营中，个人重大疾病保险推广的主要困难就在于保费太高，商业保险公司应该通过创新产品设计来避免团体重大疾病医疗保险出现这一问题。从美国的做法可以看出，保险公司对自负额不断创新设计，由事故自负额演变到年度自负额，由年度自负额演变到多年期自负额，通过不断拉长允许自负额分摊的期间，使得被保险人能够承受起一个较高的自负额标准，而较高的自负额标准对应的却是较低保费。
另一方面学习美国对“合理及惯例的费用”不同区域不同给付标准的做法，保险公司可以根据国内各地不同的医疗消费水平、基本医疗保障水平，设定团体重大疾病医疗保险的差异化给付标准和相应费率，改变以往医疗保险全国统一条款、统一费率的呆板做法。
(三)医疗机构应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的管理支持
长期以来医疗险“高赔付率”的一个重要原因就是保险公司对医疗费用支出缺乏有效的管控手段。在商业医疗保险中，医疗机构是医疗服务的提供者，保险公司是医疗服务的购买者，由于医疗费用绝大部分由保险公司支付，患者缺乏对费用控制的积极性，加之医疗服务的专业性较强，因而医疗机构对医疗费用起主导作用。鉴于医疗机构在医疗服务中的独特地位，保险公司在开展团体重大疾病医疗保险时，必须得到医疗机构有力的管理支持。尽快寻求与医疗机构的合作，并与之形成有共同经济利益的联合体，从而增强保险公司对医疗费用支出的控制权。国内保险公司可以学习美国先进的管理式医疗保险模式(如美国的PPO“优先提供者组织”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治疗的事前、事中、事后管理，从而在为被保险人提供周到服务的同时，实现对整个治疗过程的有效监控。
医疗保险论文8
伴随着社会的进步和发展，科学医疗事业得以不断完善和提高，卫生条件也得到进一步的改善，这此都直接导致看病就医费用的增加。虽然医疗费用伴随着医疗条件的改善而增加是必然趋势，但在需要承担全部医疗费用的老百姓看来，高额的医疗费用无疑是一笔不小的负担。同时，农民尚且享受部分国家医疗补贴，职工医疗费用却需要自己承担大部分甚至全部。因此，职工医疗方面存在的诸多问题直接给职工造成不小的经济和心理负担进行改善。
1企业职工医疗保险工作方面存在的问题
1.1资源分配不合理
当前，行政垄断现象尚且存在于医疗保障体系之中，公平、公正的医疗保障环境尚未建立。同时，尽管医疗保险的覆盖范围在随着城镇职工参与医保人数的增多而逐步扩大，但相比较而言，我国医疗保险的覆盖范围仍显不足，覆盖范围小、保险效率低等问题比较突出。此外，在部分中小企业或个体组织中，尚有未参加医疗保险的职工。因此，职工医疗保险存在着资源分配不合理的问题。
1.2缺乏完善的医疗保险法律体系
当前，国家仅仅就城镇职工医疗保险工作制定厂基本的管理框架和原则，职工医疗保险法律体系尚未构建，医疗保险工作的正常开展尚且缺乏一套完善的管理体系进行指导，医疗保障执行属地管理，各地管理政策不一致，差距较大，职工医疗保险得不到有效保障，医疗保险工作整体发展水平不均衡。另外，部分职工退休后因居住地变动而影响到其所参与医疗保险的正常使用，受到一定的限制。
1.3医疗保险覆盖范围小以及水平低
由于我国职工医疗保险报销比例较低，在处理职工医疗保险问题时，需要职工个人负担大部分费用。当前，我国城镇职工医疗保险存在在覆盖范围小以及保险水平低等诸多问题，国家规定的医保金额低于标准医保金额。职工在就医过程中就会较多地关注医疗费用。此外，由于多数医院都存在着高收费现象，直接加重厂职工就医的费用负担。
1.4管理队伍的素质不够高
当前，我国企业社保管理工作尚未配置专业管理人员，管理人员的整体素质和水平偏低，职工报销医疗保险往往存在较大的问题和障碍。此外，多数企业中尚未设立专门的社保部门，社保工作基本由企业财务或人事部门代为履职，职工医保相关政策法律无法真正落实到位。
2建立适应医疗保险制度的医疗机构体制
2.1改革医疗机构体制。
对现行医疗政策进行修汀和完善，改向医疗机构部分拨款为全额拨款，根据财政的财力情况对医疗机构的建设和发展进行计划和规范，从而将医疗机构管理与医保资金的使用同医院救死扶伤的人道主义精神及职工医保进行结合，有效解决医疗机构以利益为出发点而产生的各种问题。此外，要加强对财政资金的宏观调控，对整个国家或地区的医疗卫生资源进行科学合理的分配、管理和使用，最大限度减少医疗资源的浪费，对医疗费用进行适当控制，进而尽早实现全民医保。
2.2加大医疗保险的管理力度。
第一，授权医生医疗保险处方权，构建抽查和奖罚制度;第二，结合实际对门诊用药及住院用药、合资药或进口药等使用范围和价格范围进行设定;第三，构建家庭病床医疗体系，对住院治疗量进行合理减少;第四，不断构建和完善监督检测机制。也就是说，所制定的监督检查办法要符合所在城市的实际，对医疗机构及医保机构间的`权力义务以及彼此间关系进行明确。此外，还有组建监督检查队伍，成员主要由医学专家及医学经验较为丰富的医务工作人员参与，以确保医保基金能够得到科学的管理和使用。
2.3通过市场调剂与强化管理，对医疗费用进行宏观调控。
当前，我国医疗保险制度执行属地管理，运用行政手段按地域分布情况进行划分，确定单位及职工需就诊的医疗机构，导致医院以及医生缺乏竞争意识，无法充分发挥市场竞争的调剂职能，部分医疗机构以利润为出发点，出现乱收费等诸多问题。然而，在我国当前的医疗机构体制下，城市卫生资源存在过剩现象，如何在改革过程中充分发挥医疗机构的作用成为医疗改革必须关注的问题。在笔者看来，当前企业和职工在约定医疗机构的选择上仍不宜过多，以企业自身或当地二级及以下医疗机构为最佳，如需办理转院，则需要获得约定医疗院所的同意。结合当前实际，医疗保险的充分运用需要发挥行政强制管理和市场调剂的双重作用，以提升医疗机构的竞争和忧患意识，对医疗机构进行有效约束，进而有效控制职工医疗费用的不合理增长。
2.4进一步完善医疗保险的政策和法规。
根据现行医疗保险政策，个人医保账户资金是由上年度结转资金和本年度划入资金组成的。职工在一个年度内发生的医疗费用最初是由个人医疗账户资金结算，超出部分由个人自负，最后再列入社会统筹。这一政策不利益激励个人加强对个人医疗账户资金的积累。如果对政策进行修汀，改为上年度结转部分可以用来对个人自负部分进行冲销，则有利于鼓励职工加强对个人医疗账户资金的储存，进而激发参保者积极关注个人医保账户资金，同时发挥监督的作用。
结语
为加强企业职工医疗保险工作的组织建设，使得职工医疗经济负担得到合理下降，激发职工的归属感和积极性，就需要深入研究和分析职工医疗保险的相关制度和政策。就社会整体发展来讲，也需要加强对高效经济运营体制的构建和完善，不断促进市场经济的健康发展，保持社会环境的和谐稳定，进而不断促进医疗保险事业的发展和完善。
医疗保险论文9
摘要：目前我国正处于经济社会改革的关键时期，人民日益增长的对美好生活的愿望对医疗保险事业的发展提出了更高的要求。为了进一步满足社会公众在基本医疗保障方面的需求，必须保证基本医疗保险基金的运营安全，必须要不断加强医疗保险基金机构内控管理的建立健全，保证提高医疗保险经办机构的工作效率和工作质量。加强基层医疗保险经办机构的内部控制管理工作，进一步提高基层医疗保险经办机构的管理控制水平，是医疗保险基金安全运营的关键因素。文章主要针对基层医疗保障经办机构的内部控制管理工作进行分析，以期从根本上降低医保基金运行风险，提高其使用效果。
关键词：基层医疗保障经办机构；基金；内部控制管理
影响医疗保险基金的安全的因素涉及政策制度方面、医保定点医药机构服务机构、参保人员，当然也有基层医疗保险经办机构本身。基金医疗保险经办机构作为医疗保险的直接经办单位，内部控制制度体系不健全，而且岗位职责不明确，监督激励制度不到位，将会给医保基金安全带来了较大的影响。针对这种情况，必须要不断提高基层医疗保险经办机构对基金的内部控制管理工作的重视程度和管理水平，这样才能够提高保险基金的安全性。本文从基金医疗保险经办机构的角度，对基层医疗保障经办机构的内部控制管理工作进行分析，具体内容如下。
一、基层医疗保险经办机构内部控制管理过程中存在的主要问题
（一）单位内部没有形成有利于内部控制的`良好环境内部控制工作需要单位管理层和员工的共同参与，如果领导只安排不抓落实，那么内部控制建设势必流于形式。有一些规模较小、事务简单的单位没有针对重大事项的决策制定相应的决策制度和议事制度，决策时候还存在一支笔的现象。一些事业单位受到规模和编制的限制，财务人员较少，内部控制中不兼容岗位往往由一人来负责，并且财务人员在日常工作中只负责记账和报销，对于内部控制的了解程度不足，相关的综合理论知识也欠缺，对业务流程进行梳理从而建立完善的内部控制制度对其来说难度相当大。此外，有些单位岗位责任不明确，遇到问题相互推诿无法进行准确的责任追究。
（二）基层经办内部控制乏力基层经办机构面对繁杂的具体工作，每天疲于应付各种日常业务，大部分人对内部控制的工作原理、制度设置等不甚了解，从事内部控制的人员配置不足，专业程度不高是普遍现象。很多情况是内控人员经办业务，缺乏独立性。内部控制缺乏系统性、科学性，上级主管部门对内部控制的实施缺少科学指导和有效监督。这样往往使内部控制制度仅仅停留在纸上，流于形式，没有发挥其应有的作用。
（三）对实现医保信息化管理创新不够基层医疗保险经办机构的日常内部控制管理工作利用信息化技术的效果最高，通过信息技术可以提高医疗保险机构内部日常工作流程的工作效率，也能够为广大人民群众及工作人员提供更多的便利，进一步提高医疗保险办理的工作效率。但是目前在我国大部分基层医疗保险经办机构的工作中缺乏对信息化技术的有效利用，因此相关监督和管理工作效率无法提高，相关患者在办理医疗保险时会遇到许多不便，大大降低了办事效率。另外还会导致工作人员工作量大大增加，相关的内部监管无法落实，不利于基层医疗保险经办机构内部基金控制管理工作效果的提高。
二、加强基层医疗保险经办机构基金内部控制管理的措施
（一）全体动员，全员参与，提升基金内部控制意识为了进一步提高医疗保险机构内部控制制度的落实，必须要不断提高相关管理者及工作人员的基金内部控制意识。工作人员必须要提高自身对基金内部控制管理理念的理解。目前我国社会形态意识变化较大，不断加强对基层医疗保险经办机构工作人员的思想政治教育十分重要。我国有关医保基金管理的难度大，流程也比较复杂，所面临的管理压力也比较大，因此在基层医疗保险经办机构进行基金内部控制中也会出现大量的基金风险，相关人员必须要不断加强基金内部控制工作的风险控制，对可能发生和已经发生的风险进行有效预防和解决，尽量将基金风险所造成的影响降到最低。提高工作人员风险预防意识、在内控制度中保护自我的认同感，变被动为主动，积极投身到内部控制管理的行动中来，形成全员参与、人人支持的内控环境。
（二）强化会计监督，构建完善的基金财务控制，确保基金安全运行
1、强化会计监督。基金财务工作是内部控制的关键环节，从基金收入，基金分配，到待遇审核，待遇支出，基金的保值增值，几乎与所有经办流程都有衔接，突出会计监督职能，按经办流程和内控制度要求审核收入支出等原始凭证，对手续不完整的原始凭证按要求补充完整，对不真实、不合法的原始凭证，向单位负责人报告，查清真相，并追究相关人员责任。对于报销结算单，审核《报销结算单》上是否有审核人、复核人签字；对于“两定”结算单，审核两定单位垫付金额有无大幅度增减，当月是否有违规扣款，扣款依据是什么等，把好基金财务审核的最后一道关，尽量避免不合理的基金支出，达到内部控制医疗保险基金财务管理风险的目的。
2、落实不相容职务相分离等制度。比如，所有基金待遇支付采取网上银行或转账支付，银行支付由制单和复核双人操作，保证所有支付必须由两人经办才能完成。这样可降低出现失误的几率，又能避免一人经办无人监督的情况。又如，取消现金收支业务，防范坐收坐支、公款私存等风险。
3、强化预算控制。编制预算时依据国家医保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，预防收不抵支的风险。根据缴费基数、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。通过预算的审批、执行、调整、报告的严密组织操作，对基金支付风险实现总体控制。
（三）明确岗位职责，规范业务流程首先，按政策要求对业务流程和环节进行风险点分析识别，将风险进行高、中、低分类，然后规范基层医疗保险经办机构的相关业务流程并使之制度化，按风险情况进行风险化解、风险控制。其次，不断加强内部控制工作的实施力度，要求经办机构内部各个部门和环节都能够相互协作，进一步加强各项流程工作内容的效率，尽可能减少不诚信的行为发生，提高基金的安全性和有效性。另外，基层医疗保险经办机构还要不断加强对信息化技术的应用，保证机构内部业务流程的顺利进行，实现基层医疗保险经办机构基金管理的信息化。
（四）完善医保大数据平台，加强信息系统管理控制我国目前信息技术发展迅速，信息技术已经渗透到了各个行业中，医疗保险业务也是如此。为了进一步实现医疗保险业务的可持续发展，必须要加强信息技术的支持。但是我国目前面临着地区之间信息技术水平差异大的问题，相关的基层医疗保险经办机构的信息化管理程度不高，而且还存在许多问题。针对这种情况，我国基层医疗保险经办机构在发展的过程中必须要不断提高对信息技术的应用，进一步提高对相关信息管理平台的建立健全程度。相关工作人员在进行工作的时候，要利用好信息技术，提高相关信息资料的准确性，并且还要将数据库内的信息进行及时的更新和整理。同时对工作人员的工作权限也要有所限制，可以大大提高医保基金的安全性。
三、结语
总之，进一步加强基层医疗保险经办机构的管理水平，提升其政策执行力，对于保证医疗保险基金的安全，充分发挥医疗保险基金救命钱的作用，推动我国医疗保险事业的发展，必将起到重要作用。
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[3]冯毅.基本医疗保险门诊统筹模式研究[D].华中科技大学,20xx.
医疗保险论文10
【摘要】近几年，为了能够促进我国医院的发展，不少医院都纷纷建立了医疗保险总额预算管理系统。随着时代的迅速发展，最初的医疗保险总额预算管理系统已经不再适应目前的发展。通过不断的对其进行改革，医疗保险总额预算管理能够有效的控制医疗费用的迅速增长，对医院的自我管理能力也起到了一定的促进作用，能够进一步的加强医院目前的监管机制，以此为医院建立一个良好的发展环境。但是，即便是改革后的医疗保险总额预算管理依旧存在着一系列的问题，这些问题依旧阻碍着医院的发展。本文主要通过疗保险总额预算管理的主要成效和问题进行分析，并提出相应的解决措施。
【关键词】医疗保险；总额预算管理；主要成效；问题分析
一、医疗保险总额预算管理的主要成效
（一）管理系统的管理范围扩大
在对医疗保险总额预算管理进行改革之后，管理系统的管理范围扩大。过去我国医疗保险总额的控制范围主要为社区卫生服务中心，在改革之后，我国医疗保险总额预算管理系统已经逐渐的扩大至全国各个定点的医疗机构。[1]除此之外，医院主动控费意识也逐渐的增强。通过改革之后，我国过去较为单一的约束机制目前逐渐的发展为激励复合机制，这一机制能够有效的推动医院的运行机制的改变。以此来逐渐的增强医院主动的控费意识。
（二）有效的控制医院医疗费的增长
根据我国医疗保险研究会全国医疗服务调查显示，我国的医疗保险总额预算管理在改革之后发现，近年我国医疗保险的费用增长率为23%，与上一年相比较，这一年的增长率下降了不少。由此可见：自医疗保险总额预算管理改革之后，我国医院对自身医院医疗费用的增长进行了有效的控制。
（三）为医院建立一个良好的发展环境
在建立了一个有效的医疗保险总额预算管理体系之后，我国大部分的医院都建立了一个较为公开化的特殊情况处理平台，以此让医院预算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在医院公开、透明的医疗制度下，医院的门诊部医疗于住院部医疗均得到了很大的发展。[2]这些措施都有效的推动了医院机制的转型改革，是医院的运行效率得到了很大的提高，并且为医院建立了一个良好的发展环境。
（四）加强了医院的监管能力
在建立了医疗保险总额预算管理系统并对其进行改革之后，各个医院纷纷建立医疗保险监督检查部门，这一部门能够有效的对医院的费用的使用进行有效的制约，以此来减少医院医疗保险资金的流失，以此来加强了医院的监管能力。
二、医疗保险总额预算管理所存在的问题
（一）管理机构内部管理不够规范
医疗保险总额预算管理系统建立了之后，按照管理系统当中的要求来说，医疗机构在分配预算金额的时候，不能够将预算基金分配给各个科室和医生的。但事实上，医疗机构依然会将预算基金分配给各个科室和医生手中。[3]如果说在全市层面或者至区县层面进行分别的话，根据大数法则，其具有一定合理性的。但是如果是在医疗机构当中，则就降低了其合理性了，并且还严重的违背了医疗保险的原则。除此之外，由于管理机构内部管理不够规范，导致医院出现了不少限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，以此严重的影响了医疗保险管理的实施。
（二）费用控制与医疗需求冲突
我国自实行医疗保险总额预算管理以来，大多数的医疗机构都是能够接受医保费用总额的控制的，但是在这个能够接受的范围内，有不少参保人员的不合理医疗需求没有得到很好的控制。在加上医院对医疗保险总额预算管理的宣传不足，面积不够广泛，导致不少的参保人员都不是很了解医疗保险总额预算管理的相关政策，导致依旧有不少的患者在大型医院接受治疗，这样的现象严重的增加了医疗卫生服务的成本，导致费用控制与医疗需求之间出现冲突。
（三）缺乏有效的配套措施
由于医保支付制度改革是一个较为系统的工程，因此这一改革的过程所需要一个较为全套的改革措施，但是目前我国依旧缺乏了一个配套措施。配套措施主要包括了：药品、诊疗项目、医用耗材以及疾病规范等方面。除此之外，目前我国医疗服务价格不能够有效的.反映我国医疗服务的真实成本于价值，这对于我国医疗保险总额预算管理的实施是非常不利的。
三、解决医疗保险总额预算管理中问题的措施
（一）加强内部管理
针对目前我国医疗保险总额预算管理中内部管理多出现的问题，医院必须对此建立一个多维度的分类预算，对内部保险总额预算进行细化，由此来强化对医院医疗保险预算总额的内部管理。[4]以此来控管我国医院当中所出现的限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，为医院建立一个良好的发展环境。
（二）加强对医疗服务的监管
由于我国医院的费用控制与医疗需求冲突，因此医院必须加强对医疗服务的监管，根据临床路径来将医院的病种付费标准和支付标准确定好，并且对医院的医疗服务进行严格的监督，以此来有效提高医院医疗服务的质量，由此来有效的抑制医院医疗费用的增长。此外，医疗保险机构还应该大力支持社会力量参与进医疗保险总额预算管理当中去，这样管理不再是单方面的，也能够加强对医疗服务的监管，由此来促进医院的发展。
（三）建立多元化的付费方式
建立多元化的付费方式，是因为医疗保险预算总额控制并不是一种付费方式，其只是一种对医院医疗保险预算资金的管理方法。因此，我们必须在总额控制框架下建立一个多元化的付费方式，这种多元化付费方式必须与医院医务人员薪酬机制相一致，这样才能够有效的弥补我国医疗保险支付制度缺乏配套措施的缺陷。
四、结束语
综上所述，目前医疗保险总额预算管理系统的改革能够有效的扩大医院管理的范围，增强医院主动控费的意识，强化医院的监管机制以及有效控制医疗费用的增长。但是即使在改革之后我国医疗保险总额预算管理依旧还存在不少问题，例如：内部管理控制不严，医疗需求于医疗管理之间存在冲突以及医疗支付系统改革缺乏配套的改革措施。因此，医院依旧需要不断的对医疗保险总额预算管理系统进行不断的改革，这样才能够有效的推动医院的发展。
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医疗保险论文11
一、国家关于基本医疗保险的法规和政策与社保机构的作用
目前我国已经出台了多项法律法规来规范基本医疗保险,其中,国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险缺席的决定,其他相关部门出台的法律有很多,如《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等,后者有着较低的法律效力,并且文本内容不够详细,但是从总体上规划了改革的方向和思路。针对这种情况,就需要进行强化,采取一系列的手段,如强化业务管理、制定相关合同等,在这个方面,社保机构可以发挥更大的作用。
二、在医疗保险改革中如何更好地发挥社保机构的作用
1.划分职责层次
首先要政事分开,对于社会保险的基础性和事务性工作由社保机构来全部承担,社保机构的主要作用是筹集、管理以及支付基本医疗保险基金,要想顺利完成这些任务,就需要完善相关制度。行政管理部门则需要制定相关政策,并且做好管理和监督工作,社保机构结合相关政策对规范和标准进行拟定,从而将医疗保险业务更好地执行下去。其次,要对各级社保机构的工作重点进行科学界定,对区域内社保机构具体经办当地的医疗保险业务进行统筹规划,省级社保机构对区域内社保机构的工作进行指导,而国家级社保机构则对全国医疗保险管理工作进行全面统筹规划。
2.把握工作重点
首先,要对社保机构医疗保险管理规程进行科学制定,对各地社保机构基本医疗保险业务管理工作的开展进行指导,结合具体情况,对医疗保险业务管理规定进行拟定。其次,要积极参与制定医疗保险政策和法规等,对各地各级社保机构递送的基本医疗保险统计报表进行汇总和分析,提出意见,来合理调整制定的各项医疗保险政策。在全面了解保险的基础上,将保险业务的经办情况上报给相关部门和领导。最后,还需要支持各级社保机构的医疗保险管理工作,为了提高基本医疗保险管理工作的质量,就需要大力监控药品、医疗器械以及医疗服务的价格水平,规范转诊住院,对基本保险服务项目的具体情况进行协定,如费用总额、支付价格等,从而促使各地社保机构的基本医疗保险业务管理工作顺利展开。对于特殊人群的管理,通过指导各级社保机构,来充分照顾特殊人群,对浪费情况严格控制。
3.选准工作切入点
要结合具体情况,对医疗保险费用结算办法进行科学制定,对支付方式进行合理选择,以此来对医疗费用不合理的支出进行控制,平衡基本医疗保险统筹基金收入和支出,要充分结合管理体制,选择合适的支付方式。首先,要对管理体制的基础性变化进行充分考虑。以往采用的管理方法因为体制的.变化,已经不能够使用,那么就需要充分重视项目付费制,只有这样,才可以对医疗服务的相关信息进行有效获取。其次,在选择支付方式时,还需要充分考虑既定政策。国家已经开始严格限制相关药品品种和诊疗项目,还设置了一些定点医疗机构供参保人员就医,那么就不能够继续采用按人头付费的方式。各地的社保机构需要对管理体制进行构建和健全,在费用结算方面,需要充分考虑服务项目付费,对基础资料进行有效积累,从而逐步地创新结算方式。目前,我国各地在基本医疗保险制度方面还很不健全和完善,在基础数据方面比较的欠缺,有些地区因为是先行试点,在对病种定额标准进行确定时,往往将平均费直接定义为某一例的住院费用,相关部门需要充分重视这个情况。另外,相关部门还需要大力研究基本医疗保险支付方式,以此来对各级社保机构的工作进行有效指导。通过研究医疗服务资源消耗定额标准,来促使各地对费用结算方法进行更好的确定和调整。
三、结语
通过上文的叙述分析我们可以得知,为了适应时代和社会发展的趋势,我国进行了深入的医疗保险改革,统一了社会保障管理职能,革新了医疗保险管理体制,在这种情况下,就需要充分认识到社保机构在医疗保险改革中的作用,分清职责层次、把握工作重点,并且要选准工作切入点,将社保机构在医疗保险改革中的作用给充分发挥出来,从而更好地健全和完善基本医疗保险制度。本文简要分析了社保机构在医疗保险改革中的作用,希望可以提供一些有价值的参考意见。
医疗保险论文12
［摘要］随着我们国家的综合发展，医疗行业也在不断地进步。本篇文章主要是对经济情况相近的一部分农村合作医疗医院服务进行调研，并且对医疗保险住院治疗补偿的收益情况进行试验，试验方法：利用某地上一个季度的卫生服务的调查数据进行集中的分析并且对数据测算，对住院服务的情况以及收益情况是否公平这种情况进行试验。实验结果：其中高收入人群的报销金额占很大一部分，说明了高收入人群可以获得更多的住院服务，并且高收入人群与低收入人群相比较可以获得更多的住院补助。最终可以得出以下结论：低收入人群对医院的保险服务使用可受性还有待提高，并且住院补助可以很有效地缩短不同阶段的人群在住院方面的资金投入，也缩短了贫富差距。
［关键词］新型农村合作医疗；住院服务利用；收益；公平性
一个国家的医疗保险服务证明了这个国家的综合实力，医疗保险服务对人们在医疗费用的承担的风险上起到了很大的作用。不仅仅可以帮助人们减轻经济上的负担，还可以帮助人们减少贫富差距。但是不同地方的医疗卫生服务还是存在很大差异的，不仅仅存在于对医疗制度的设置，还有对社会医疗服务的使用率。为了帮助农民实现享有健康的权利缩短城乡差距，进行新型农村合作医疗保险补偿收益项目就显得尤为重要。本文就是在这种背景下利用调查的数据对农村居民的新型农村合作医疗服务制度的收益公平性进行了分析，最终结果是为了调整城乡居民医保服务项目提供基础服务。
1资料来源与试验方法
1.1数据来源本次实验的数据是根据本地区上个季度的第五次国家卫生服务调查中的家庭健康询问的一个部分的内容，其中包括居民一万两千户，共三万三千人参与本次调查问卷。本次实验中数据的指标主要包括了对农村家庭的收支情况进行统计，对生病治疗情况以及住院服务情况进行调查，还有一点就是对住院费用的数量以及使用新农合保险后费用两清补偿的情况进行数据分析，最终在数据统计以及数据分析过程使用相关的数据统计软件协助工作人员完成。1.2研究方案对于收益归属的分析：收益归属分析反映的就是对于政府在不同级别群体之间进行的补助和合理分配以及个体收益情况的指数分析，这个指数可以对政府的补贴公平性是否合理进行较为公平的评价，政府在目标定制的情况下目标的完成率，这两种概念都直接对政府的行政能力进行很公平的评估。具体的研究思路就是将一个地区甚至是多个地区的人们按照人均消费支出从低到高的顺序进行排列，并且分成相应数据接近百分之二十的五个分组，对每个组进行命名，分别是经济水平最低的组、经济水平次低组，经济水平中间组、经济水平次高组、经济水平最高组这五个分组，然后利用平均指数对使用新农合住院补助在不同阶段的经济人群进行对比，从绝对公平和相对公平两个方面进行分析，最终总结出试验结果。
2分析与结果
2.1新农合住院补偿的具体情况在这次的新农合住院补偿的具体情况分析中，其中包括了居民一万两千户，共三万三千多人参与到本次调查，我们可以从问卷的数据统计中看出，年住院概率为百分之九点三，综合一个地区来看，其中住院病人平均住院的费用为八万元左右，平均住院费用为四千元，病人每天的住院消费水平为七百块，并且在住院人群中，其中有百分之八十五左右的病人可以对住院的费用进行报销，并且在住院期间的消费中报销的比例大约为百分之六十左右，这些数据与我们在进行医疗保险设定的时候拟定的数据还是比较接近的，但是报销情况依旧有待提高。2.2新农合住院补偿的收益分析从调查出来的数据可以看出，参与医疗保险报销医疗费用的人群中，掺和农民消费性支出的范围内对经济水平进行划分的五个组内经济水平最高的组内进行消费性支出的大约有百分之四十左右，而经济水平最低的人群中这项费用的支出仅仅占了百分之七左右，这个数据可以很清楚地反映出这个人群中非常严重的贫富差距。而在新农合住院补偿中的数据分析的时候可以看出，经济水平最高的组的住院补偿费用大约占到补偿总份额的百分之四十左右，经济水平最低的组的住院费用补偿大约有百分之十五，而其他几个组的数据相对比较平均，这就说明了很大一部分的医疗保险金额其实还是被经济水平较高的人群所利用了，造成了经济的分配不均这种情况。
3讨论与建议
3.1新农合制度直接参与到农民的经济收益，但是这种补偿的分配存在非常严重的不公平的现象新农合制度是我们国家的农村设置的一项互相帮助互相带动发展的一种医疗保障制度，其主要是为了保证农民们可以获得最基本的医疗服务，这样可以缓解农民们因为资金不足而导致疾病不能及时治理这种情况的发生，缓解了农民因为疾病而导致贫困或者因为疾病而再度返贫的方面发挥了非常大的作用。通过调查可知，近几年里在对新农合报销的人数以及在住院过程中进行报销的'比例都得到了很大的提高，农民在利用卫生服务的同时得到了经济上的帮助，但是还是有很多不公平的现象发生。综合报效率来看，高收入人群大约有百分之四十的住院费用都得到了补偿，而在低收入人群中大约只有百分之十四的费用得到补偿，这种报销制度严重地偏向了富人，制造了贫富差距，非常不符合医疗保险为了缩短贫富差距以及合理分配医疗资源的初衷，所以我们要将这种情况进行改变。3.2医疗保险制度设计中可以偏向低收入人群的补偿以上研究可以得出以下结论，低收入人群在收益补偿方面获得的收益都相对较低，这与社会卫生筹集资金制度的主要目的是相悖的，本文就对这种社会普遍情况进行研究。住院补偿中大多数资金都流向了富人群体中，而经济水平较低的人群只获得了百分之十五的资金补偿，医疗保险制度中并没有非常明显地偏向低收入人群，所以新农合医疗保险制度的补偿目的并没有实现。在对数据进行分析过后得出结论并分析原因。原因之一是低收入人群中很大一部分的人们身体健康状况本身就很差，所以在对看病资金的投入中对资金支付的能力本身就受到了很大的限制，所以再补偿的时候得到的自然就比较少。还有一个原因是各个地区的新农合制度不同，在对看病付款报销数、封顶线的设置也是不同的，这个主要受当地的经济指数影响。由于这个原因影响部分的低收入人群即使参与了保险还是会有很高的经济投入，所以一部分人就直接放弃就医或者选择资金投入较低的卫生所进行就医。所以根据以上不合理情况应该对城乡居民的医疗保险制度进行改变，可以根据当地的具体情况以及贫富差距比例进行条款的设置，有针对性地提高贫困人群的就医报销比例。通过这种情况可以引导农民们对参保情况进行合理的选择，并且可以通过报销这种方法获得较高的补偿最终缓解收支平衡，避免城乡医疗保险拉开收益差距。3.3医保的制度应发挥好居民收入以及报销的平衡作用居民在参与到医疗机构的治疗之后可以获得相应的补偿，并且住院机构的级别也会对补偿收益有一定的影响。但是医保在设立的初衷是为了引导基层人们就医而设置的，为的是使新农合收益公平分配。所以在城乡居民就医保险制度的实施过程中，一定要考虑到低收入人群的健康情况以及支付情况等因素。政府可以在比较常见的卫生院设立农村医保定点使用处，这样人们就可以在家门口就医，这样虽然没有拉开不同收入家庭的补偿比例，但是这种方法直接保护了低收入人群的就医权利。
4结语
众所周知，医疗事业的发展是必然的，凝聚了我们老一辈医疗研究人员的心血。但是还有很多人处于没钱看医生最终导致身体受到严重损伤的情况，所以我们就这种情况展开了社会调研，尽量帮助人们减轻痛苦。但是由于城乡医疗卫生服务的利用存在一定的差距，所以导致现在还有一部分人看不了医生而耽误病情这种情况发生，所以我们根据当前的社会大情况进行分析，制定出一套更加符合地区特点的，更加合理的就医方案。这对实现农民公平享有健康身体有着非常大的促进作用，而且对缩短贫富差距也有很大的帮助。
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医疗保险论文13
一、我国大学生基本医疗保险现状
目前，我国大学生医疗保险参保范围现为:各全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制专科生、本科生以及研究生;同时，为了更好的保障学生的需求，适应当前的保障水平，始终坚持自愿参保、属地保障方式的基本原则，大学生通过参加学校属地的城镇居民基本医疗保险，对医疗过程中的门诊大病、住院等费用进行报销。近年来对我国高校大学生进行了实际调研，从调研结果来看，大学生基本医疗保险的参保率为82%其中有24%的大学生同时拥有两种或者两种以上的医疗保险，但是没有参加任何医疗保险的大学生仍然占18%。实际上大学生参加城镇居民医疗保险的情况并不乐观，在各省市具体执行过程中存在着一定的地区差异，有的地区甚至还有超过半数的大学生没有参加社会基本医疗保险。另外，基本医疗保险的实效性还要通过医疗报销情况以及服务满意度等指标来综合评定，而并不是仅仅以参保率来衡量，就现阶段而言，这些综合评定指标很难实现。
二、我国大学生基本医疗保险存在的问题及原因
我国的属地管理，造成了不同地市之间的差异，我国现阶段未就业高校毕业生每年数量都很大，然而，我国大学生基本医疗保险现有制度并未涉及针对这部分群体的医疗保障问题;社会保障部对大学生基本医疗保险的参保自愿要求，致使一些心存侥幸心理或者家庭经济困难的学生放弃了基本医疗保险的投保;另一方而，属地政府以及学校对于大学生加入城镇居民医疗保险的政策宣传力度不够。对于大学生医疗保险的报销范围、报销方式等具体运行情况更是很少提及，导致很多学生不能清楚的认识大学生基本医疗保险制度，这在很大程度上影响了该政策的持续运行;再者，高校大学生基于这一群体年龄的基本特点，一般常见病多发、重大疾病少发的特点，门诊就医的患者占绝大多数，然而，普通门诊并没有纳入大学生城镇居民医疗保险统筹，这就易引起了学生的侥幸心理以及不满情绪，导致参保率很难得到提高。
三、完善我国大学生基本医疗保险制度的对策
(一)构建而向所有大学生的重大疾病保险和意外伤害保险。重大疾病和意外伤害作为大学生在就学期间无法回避的风险之一，虽然发生几率较低但医疗费用支付金额较大。以往都是通过“学生平安保险”来加以解决，但赔付额度较低，不能起到预期效果，而且有很多非统招生无法纳入该保险。因此，这两项保险应该同高等院校公费医疗制度的改革相结合，应由国家则政全额拨款为所有的大学生强制办理。
(二)做好与各类医疗保障制度之间的基本制度、标准、政策和管理措施的衔接。协调好各类医疗保障制度的衔接，有效推进制度的发展。进一步完善建立大额医疗费用互助基金或补充医疗保险的办法，用于支付基本居民医疗保险支付限额以上的部分和支付需要患者个人自付的部分，可以有效避免大学生群体的医疗保障问题被边缘化的有效途径。
(三)将大学生的医疗救助纳入社会救助体系中。由于高校大学生群体中，有一部分家庭经济不好的贫困大学生，一些贫困学生即使参加了医疗保险，但是也难以承受医疗保险待遇支付时，需要个人自付的部分，有的学生甚至无法缴纳医疗保险费。应该积极倡导大学生医疗保险纳入到社会医疗救助范畴之内，这样针对一些因为家庭经济问题，而没有能力缴纳医疗保险费用的学生，可以由社会医疗救助予以资助，由社会救助体系承担他们可能遇到的健康风险。这样既可以有效促使医疗救助大学生与全社会医疗救助体系相互衔接，还可以对建立覆盖全社会相对健全的救助体系以及全国的完善医疗救助制度起到良好的促进作用。此外，还可以适当增加定点医疗机构的数量，建立健全的法规，妥善管理医保基金的运作使之保值增值等措施来帮助解决大学生医保问题。
(四)建立完善商业医疗保险，满足大学生的多层次医疗需求。基于我国目前的经济发展水平，可以通过引入商业医疗保险，来解决提高大学生保障水平。保险公司为能有效的对接大学生群体的需求，必须针对大学生的`个性需求，提出并制定有效地解决方案.使得商业医疗保险同大学生的其他医疗保险相互协调、有效衔接。一旦满足了大学生的医疗需求，就有效激发了这一群体的投保积极性。除此之外，学校作为保险公司和大学生的中介，在这方而应该承担的责任也应该得到重视。加大对学校医疗服务中心的投入，做好基础性服务建设工作，切实保障学生的基本医疗需求，在保险公司的选择以及大学生的理赔方而为双方提供必要的帮助。
(五)改善学校医院的基础设施以及服务条件。学校医院为本学校的学生们提供最为优惠、最基础的保健、医疗服务，是高校中的基层社区卫生服务部门。但是基于我国一些高校的学校医院条件还是不够完善，从而，这就需要学校通过向政府以及社会筹资等方式进行相关设施的完善，同时，针对大学城等高校集中的地区进行强强联手建院，通过整合物力和人力资源成立相对较为完善的非盈利性综合学校医院，加大高素质专业卫生服务人才的引进，有效提高医疗技术水平，担负起高校医院应有的“医疗功能”，发挥校医院应有的良好作用，改善学生在校就医的环境。
总之，基于我国大学生基本医疗保险的现状，除了上述关于大学生医疗保险的体系构建外，还有一些细节有待完善。相信在以城镇居民医疗保险、“公费医疗”制度以及补充性商业医疗保险等三层次结合的大学生医疗体系的保障卜，我国高校大学生的健康将得到良好的保障。
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1管理机构
在探索城乡居民医疗保险一体化的地区中,绝大多数将新农合制度整合到城镇居民医疗保险制度中,采取社保部门主管的模式,如成都、重庆、珠海等地方。少部分地区将城镇居民医疗保险制度整合到新农合中,采取卫生部门主管的模式,如浙江嘉兴。
2城乡居民医疗保险一体化面临的问题
2.1管理体制不顺,制度衔接困难
随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。
2.2经办能力不足,制约制度并轨
医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。
2.3统筹层次较低,保障水平不高
目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。
2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱
在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的'公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。
3城乡居民医疗保险一体化的对策建议
3.1理顺管理体制,确保制度的有效运行
建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。
3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台
面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府的财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。
3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展
城乡医疗保障制度的统筹发展,需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则,逐渐提高医保基金的统筹层次和水平,进一步扩大基金的规模,增强基金的支撑能力与抗风险能力;另一方面,加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度,建立稳健的配套资金保障体制,保障基金列账核算、封闭运行,避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高,将有利于降低基金的管理成本,同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。
3.4合理配置卫生资源,加大基层医疗卫生机构建设
在城乡医疗卫生资源配置失衡情况下,基层卫生机构医疗服务水平普遍较低,这大大降低了农村居民享有基本卫生服务的可及性。因此,在统筹城乡居民医疗保障制度的过程,政府应优化卫生资源配置,加强对基层医疗卫生机构建设的投入。一方面,要以当地的医疗机构为基础,依据实际医疗需求更新医疗设配,改善基层卫生机构的诊疗环境;另一方面,要通过财政补贴、全科医生定向培养、医师支援农村等办法鼓励优秀的卫生人才到基层卫生机构工作,并对基层医务人员进行定期培训,逐步改善基层医疗机构的诊疗水平。此外,要充分利用基层医疗卫生资源,建立健全疾病预防、健康保健等服务网络,引导城乡居民形成疾病预防、健康体检的观念,从而提高居民健康水平、降低医疗卫生支出。目前,我国基本医疗保障已初步实现城乡全覆盖,着力点正在从普惠转移到公平的普惠[10]。在推进城乡医疗保险一体化的试点过程中,仍面临着医疗保险管理体制不顺、统筹层次较低、基层医疗服务水平不高等问题。相信通过多方努力,这些问题将会得到妥善解决,从而进一步促进医疗保障城乡统筹工作的发展,早日为城乡居民提供更高水平、更方便快捷的医疗保障。
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【摘 要】居民参加医疗保险的初衷就是希望能在重大疾病发生时有经济上的保障，可以说医疗保险已经成为了参保居民的“救命钱”，也是社会保障体系中比较重要的一部分。随着我国医保覆盖面的增大，参保人员对医保的要求也提出了更高的期望。本文主要针对无棣县20xx-2017年度居民医疗保险的收支情况进行了分析统计，同时也对居民医疗保险的收支情况进行了剖析，并对医疗保险的运营管理效率的提高提出了一些建议。
关键词医疗保险；运营管理；收支情况；统计探析
一、全县经济以及居民医保基本情况
无棣县地处山东省最北部，是黄河三角洲重点的综合开发区域，属于沿海县城。20xx年为止人口数达到了437113，全县的国民生产总值在年内达到了1161亿元，整体的财政收入达到了15.84亿元。20xx年全县参保的居民总数达到了382522人，在20xx年全县的医疗保险收入为23609万元（政府补助收入为17186万元，个人缴费为6273万元，利息收入为150万元）。而20xx年医疗保险的总支出达到了22333万元（基本医疗支出为20471万元，大病保险支出为1862万元）。到20xx年底，全县的医疗保险基金结余总计达到了3507万元（统筹医保基金结余2819万元，个人医保账户结余688万元）[1]。
二、扩面参保情况统计分析
有关统计数据表明，20xx年无棣县的医保参保人数达到了381785人，而在20xx年这一人数达到了382522人，较往年同期增长了737人，增长幅度达到了1.93%。从数据统计角度来说医疗保险以及实现了全县覆盖。
统计结果表明全县的参保人员在新生儿数量上有一定的提升。20xx年60岁以上的参保人员人数较20xx年增加了331人，增幅达到了1.2%，新生儿参保人员增长568人，增幅达到了1.96%，在增速上新生儿参保人员要高于于60岁以上参保人员增速。其最主要的原意那就是国家放开二胎政策导致人们的生育水平有所提高所致。
三、医保基金的收入情况统计分析
整个20xx年全年全县的医保基金收入总额为23609万元，政府补助收入为17186万元，（中央及省级政府补助收入为12357万元，市级政府补助收入为1309万元，县级政府补助收入为3520万元），统筹医保收入占医保总收入的72.79%；个人缴费6273万元，占医保总收入的26.57%；利息收入为150万元，占医保基金总收入的0.64%，这与20xx年相比都有一定的增长，具体数据分析如下表：
由上表可见医保基金的总体收入有了一定幅度的增长，究其原因，主要由以下几方面的因素：①医保收缴管理工作的加强。县成立了专门该负责医保收缴稽核工作的征管中心，对政管制度进行了全面的细化，对收缴工作开展了专人负责制。②参保人数基数增加。在20xx年全县的医保缴费人数为381785，而在20xx年这一人数达到了382522，缴费人数增加了近0.19%，基本实现了全县参保人数全员缴费的目的[2]。③政府补助标准提高，20xx年政府补助标准由20xx年的420元每人每年增加到450元每人每年。
四、医保基金的支出情況统计分析
20xx年全年医保基金合计支出的金额达到了22333万元，基本医疗保险支出为19471万元（住院支出为17353万元，门诊支出2118万元），基本医疗支出占到了医保总支出的87.18%；大病保险支出为20xx万元，占到了医保总支出的12.82%。两方面的支出与20xx年相比较都有所增长。具体数据分析如下表：
由上表可见医保基金总支出呈现出逐年增长的趋势，其主要原因如下：①人们的生活水平随着经济的增长在不断的提高，人们更加注重医疗保险的保障作用，因此在医保上的支出也在不断的提高。②全县各个地区的医疗资源分布呈现出不平衡的状态，人们在出现重大疾病的时候往往只能在县级以上的三级医院才能够得到较好的治疗。具统计数据显示，转院就诊在医疗保险紧急支出中占到了很高的比例。其中20xx年全年转院就诊的.支出达到了2898万元，占基本医疗支出总额的14.88%，相较于20xx年的2654万元增幅达到了9.19%。
五、医保基金结余情况统计分析
20xx年全年我县的医保结余达到了1763万元，到20xx年底，全县的医疗保险基金结余总计达到了2507万元，随着目前各级政府补助标准水平不断的提高，防风险能力的逐步加强，医保基金的管理工作也逐渐呈现出不错的发展势头。
医保基金是社会保障体系中非常重要的一部分。因此只有建立合理的基金管理运营体系，对医保运营中出现的问题进行及时的发现并纠正，才能保证基金使用的合理性。
【参考文献】
[1]吴斌. 我国现阶段医疗保险制度改革探析--以镇江市为个案[J].学海，20xx（02）：189-192.
[2]朱奎. 职工医疗保险运营管理的统计分析[J].现代经济信息，20xx（09）：58+60.
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