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2015年医保报销新规定
3月23日,越秀区首家“医疗联合体”成立,由中山大学孙逸仙纪念医院(下称中山二院)为核心共6家医疗机构组成。会上,针对医保“4月1日起,只定点三甲医院没有定点社区医院,不享受医保统筹报销优惠”新政,医联体透露,将为在职员工的基层首诊和双向转诊提供便利,提供的服务包括 “大小点”一站选择、优先门诊、优先安排辅助检查和优先安排住院床位等服务。
●新政 要想医疗报销 大小医院都得定点
“很多职工可能还不了解广州医保的一个新政策,医联体成立的一个目的,也是为了免除他们‘两头跑’的烦恼。”昨日,中山大学孙逸仙纪念医院副院长陈汝福教授接受记者采访时表示,为鼓励职工参保人更多地在基层医院就医,通过城镇医保制度进行调整,从2015年4月1日起,在职员工,新办理选点手续的,必须定点了社区医院后,才能在三甲医院使用医保统筹。否则,只定点三甲医院没有定点社区医院,不享受医保统筹优惠。而参保人员必须选社区医院(后简称“小点”)后方能办理二、三级医院 (后简称“大点”)的选点手续。
新快报记者进一步了解到,选点政策的变化将直接影响到职工医保的报销比例,例如,“小点”的比例由原来的75%上升到80%;经“小点”转到“大点”就医的,报销比例由原来的50%上升为55%;而未经“小点”直接到二、三甲医院“大点”就医的,报销比例只有45%。4月1日起,新办理定点手续的职工,如果不定点社区医院“小点”,连45%统筹报销都没有了。
●便利：医联体内
可完成“大小点”选择
“针对医保新政策,医联体的一大亮点是可以为居民提供‘大小点’一站选择。”陈汝福说,新的政策对老百姓来说是非常划算的,因为在“小点”统筹报销比例提高到了80%,可以使百姓个人支付的费用减少,同时,也有利于常见病的患者留在基层就诊,不必什么病都挤到大医院。陈汝福透露,中山二院将与医联体成员单位联合,完成信息共享,提供“一站式”服务,居民可以在医联体内任一医疗机构完成“大小点”选择。
新政还为医联体就医患者提供双向转诊绿色通道。例如,中山二院专门设有医联体服务台、医联体选点专用窗、医联体收费专用窗等,为双向转诊建立绿色通道,提供“三优服务”,即优先门诊、优先安排辅助检查和优先安排住院床位。并且检查检验结果互认,还通过远程会诊平台,建立区域X线、B超、心电图等检查会诊机制,让居民不出社区就可以享受到三甲的优质医疗服务。
昨日,广州市卫计局基层卫生处处长吴峰指出,全市各区都要求建医联体,目前越秀、荔湾、海珠、番禺、南沙等7个区在试点医联体服务,全市已经建立了15个医联体。吴峰说,今后信息化共享系统进一步完善,将为居民建立电子健康档案,转诊过程中所有就诊信息都可以联通,为居民减少重复检查等。
★新政知多少
如果以前是定点过大医院的职工,暂时可以继续在大医院看,不过报销比例只有45%,没有转诊优惠(10%)。
原来没有定点过任何一家医院的,如果定了小的,在小点看报销是80%,经小点再转诊到大点,报销比例是55%。如果不经转诊,直接到大医院看,报销是45%。
职工医保报销制度问答
问:疑难重症病例上转,势必导致专科医保额度超标,怎么破?
并非说医保定额了就不能动的
有医院管理专家担忧:医联体推进分级诊疗,小病在社区,疑难重症病例上转,势必造成大医院平均医疗费用剧增,以至于专科医保额度超标,导致医院超额受罚。针对此,医联体内的三甲医院管理者提出建议,希望从“小点”上转的此类病例不实行医保定额结算,执行治疗费用全额结算,并由上级主管部门对此类病例进行监督管理,推进医保落实相关配套政策,更好地执行分级诊疗制度。
针对上述建议,广州市人力资源和社会保障局医保处处长李程昨日接受新快报记者采访时表示,不能片面理解医保的定额报销制度。“给医院的定额,不是说定了就不能动。”李程说,会根据年终清算结果来调整医保定额,“认为需要补偿的会有增补”。
“如果某些医院疑难杂症多,医保支出大,超额大,合理的医保支出,医保管理部门会支持。”李程表示,医保额度增加,意味着患者支出也增加。定额规定的出发点是为了防止过度医疗,针对有医院管理者担忧,大医院因为医保定额用完了,遇到复杂危重病人不予收治的情况,李程严肃地指出:“这种情况是坚决不允许的,我们也会有监管制度来监管。”
问:是否社区医院有就诊记录,但病没好,就可以转诊?
一次转诊后可在大医院多次就医
李程说,转诊的标准由卫生部门出具,如果社区医院觉得看不了的,有需要的,都可以转诊。“新政只是尽量引导职工基层首诊,医保的政策要适应医改的要求,不是说故意要给参保人增加麻烦。”
李程透露,在社区基层医疗机构完成了网络系统扩容、能承接570万群体的职工参保人的就医转诊业务后,新的转诊机制将完全在电脑上进行,不再需要社区基层医生填写老旧的三联单。只需在社区就诊后由社区医生进行系统操作,转介到选定定点医院或无需选点的专科医院(脑科、儿科、产科……),即视为转诊成功。
而基层医生的单次转诊在30天内有效,这期间患者在大医院内无论进行多少次门诊治疗,均可享受55%的医保报销,前提是300元的月度限额(职工医保)额度未使用完。
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