农合报销范围

农合报销范围

农合报销范围

新型农村合作医疗报销范围为：参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分(即有效医药费用)。

新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。医院年起付标准以下的住院费用由个人自付。同一统筹期内达到起付标准的，住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算，累加报销，每人每年累计报销有最高限额。

报销标准

门诊补偿

村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

中药发票附上处方每贴限额1元。

镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

住院补偿

报销范围：

A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费，限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。

B、60周岁以上老人在镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

大病补偿

镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。

镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

新型农村合作医疗基金报销支付特殊病种有：恶性肿瘤化疗、放疗;重症尿毒症的血透和腹透;组织或器官移植后的抗排异反应治疗;精神分裂症伴精神衰退;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);再生障碍性贫血;心脏手术后抗凝治疗。其余可报销的特殊病种，以当地具体政策为准。

特殊病种的特定门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理，一般辅助治疗不列入报销范围。

报销程序

参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。

注意事项

以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围：

(一)非区内定点医院门诊医疗费用(特殊病种门诊治疗费用除外)、未按规定就医、自购药品所产生的费用;

(二)计划生育措施所需的费用，违反计划生育政策的医疗费用;

(三)镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗(如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等)以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用;

(四)存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤等;

(五)因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费;

(六)出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用;

(七)城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目;

(八)区医管会确定的其他不予报销的费用。

延伸阅读：

作为一名常年在外的人，时刻心系家中亲人，为更好的了解农村医疗保险相关政策，更好的为村中老人解答，有以下几个问题请求解答：

1， 我县的医疗保险政策中，当发生疾病在本县定点医疗机构就医时，发生的费用报销比例是多少?(是否因不同层级比例各有不同?如何查阅到相关报销比例文件?)

2，因地理位置原因，在跨县(盐亭县)定点医疗机构就医时，报销比例又是如何?(听家中老人说比如在南部住院可以报销70%，到盐亭住院只能报销30%?)

3，以上2种不同地点就医报销比例不一致是否因为没有实现联网即时结算的功能?

南部县农合中心回复：

根据《南部县新型农村合作医疗2016年补偿方案》(南卫计发〔2016〕72号)文件精神，2016年住院补偿比例如下：

一、关于报账比例

1.县内一般乡镇卫生院、中心卫生院、县级医疗机构起付线分别为100元、150元、400元;报销比例分别为90%、80%、70%。

2.市内三级甲等新农合定点医疗机构起付线为600元，报销比例为50%。

3.市内二级、一级新农合定点医疗机构起付线为500元，报销比例均为55%。

4.市外非营利性新农合定点医疗机构起付线为800元，报销比例为45%。

5.其他新农合定点医疗机构起付线为1000元，报销比例为35%。

二.关于即时结算

目前全省只有部分定点医疗机构可以即时结算，在盐亭县住院的必须拿回本地来报账。

三、其他注意事项

报账所需资料：急诊证明、出院证明、住院发票、病人本人的银行卡(用于大病商业保险)、费用清单、本人医疗证、本人户口本、本人身份证(如果代办，须要有代办人身份证原件)。 县农合中心地址：南部县新华路289号。

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