护理查房

2016年护理查房范文

「 全院性护理查房」

全院性护理查房

时间：2004年8月26日3pm

地点：妇产科办公室

主持人：宁国琴(护理部主管护师)

中心发言人：潘丽芬(妇产科护士长、主管护师)

责任护士：李茜 (主管护师)

内容：G3P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血

参加人员：梁秀山(业务副院长)、宁国琴、潘丽芬、李茜、陈世英、谭建津、韦玉栩、彭菲、蒙晓慧、韦秋菊、韦慧迁、王英旋、陈丽英、李永莲、零敏、陆杏先

主持人：今天我们对妇产科1例G3P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血的患者进行全院性护理查房，目的是组织大家共同学习本病的有关知识，完善护理措施，提高护理质量。今天的护理查房也是根据护理部年初制定的每季度组织一次全院性护理查房的继续教育计划如期在妇产科举行，由于罗总护士长外出学习，没能参加我们的护理查房，我们特别邀请了主管护理工作的梁副院长参加今天的护理查房，对于梁院长的到来我们表示热烈欢迎和衷心感谢，下面请责任护士介绍病情。

责任护士：患者韦美昌，女性，35岁，因“停经7月余，水肿2个月”于2004年8月23日11时15分步行入院，T 37℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/90mmHg，双下肢水肿+++，宫高33cm，腹围97cm，胎心 136次/分、140次/分，WBC 6.8×109/L RBC 3.6×1012/L HGB 82g/L PLT 203×109/L N 0.839 尿常规PRO+，B超提示：晚孕双活胎。入院诊断： G3P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血。入院后给予吸O2，胎心监护，监测BP，解痉降压镇静等治疗，严密观察产征。

潘丽芬：近年来，由于促排卵药物的应用后，多胎妊娠的发生率明显上升，就目前所知，多胎妊娠胎儿数目可达2~8个，以双胎最常见。请蒙晓慧谈谈双胎妊娠的分类。

蒙晓慧：双胎妊娠有双卵双胎及单卵双胎两种。(1)双卵双胎为两个卵子分别受精而成，约占双卵双胎的2/3，两个受精卵有各自的遗传基因，故两个胎儿性别、血型可相同或不相同，其容貌相似程度与一般兄弟姐妹一样，两者有自己的胎盘、绒毛膜、羊膜，血液循环不通。双卵双胎与种族、遗传、胎次、促排卵药物的应用有关。(2)单卵双胎是一个受精卵分裂成两个胎儿，约占双胎的1/3。两个胎儿有相同的遗传基因，故两个胎儿的性别、血型、神经类型均相同。单卵双胎原因不明，其发生与种族、遗传、年龄、胎次无关。单卵双胎的胎盘根据受精卵分裂的时间不同有三种情况：① 双羊膜、双绒毛膜胎盘分裂在受精后72小时内，约占30%;② 双羊膜、单绒毛膜胎盘分裂在受精4~8天之间，约占68%;③ 单羊膜、单绒毛膜胎盘分裂在受精后8~13天，约占1%，两个胎儿在一个羊膜腔内。

潘丽芬：双胎妊娠孕产妇并发症增多，围产儿及新生儿并发症也增多，属于高危妊娠范围，请韦玉栩谈谈双胎妊娠的并发症有哪些?

韦玉栩：双胎妊娠常见的并发症有：① 贫血;② 流产;③ 早产;④ 妊高征;⑤ 双胎输血综合征;⑥ 羊水过多;⑦ 胎儿宫内生长迟缓;⑻ 胎儿宫内死亡;⑨ 难产;⑩ 胎盘早剥和前置胎盘等。

潘丽芬：由于双胎妊娠孕妇的心排血量比非孕期高出60%，比单胎妊娠高出15%，要供应两个胎儿生长发育所需的热卡比非孕期至少增加2510.4kJ，所以更容易发生贫血。由于妊娠期血液稀释，孕妇贫血的诊断标准相对降低，请陈世英谈谈妊娠期贫血的诊断标准。

陈世英：当RBC计数<3.5×1012/L, HGB<100g/L，或红细胞压积<0.30时才诊断为贫血。临床上HGB 80~100g/L为轻度贫血;HGB 50~80g/L为中度贫血;HGB ≤50g/L为重度贫血。

潘丽芬：有近40%的双胎妊娠孕妇并发妊高征，今天我们讨论的病例亦合并有中度妊高征，请陈世英再讲讲妊高征的分类。

陈世英：妊高征分为轻、中、重度妊高征三类，轻度妊高征是指BP≥130/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻度蛋白尿及水肿;中度妊高征是指BP≥140/100mmHg但<160/110mmHg，尿蛋白(+)或24小时尿蛋白定量>0.5g，可伴有水肿;重度妊高征是指BP≥160/110mmHg或尿蛋白(++~+++)，或24小时尿蛋白定量≥5g，伴有水肿。重度妊高征又分为先兆子痫和子痫两种，先兆子痫为上述征候伴有头痛、眼花、胸闷、恶心、上腹不适或呕吐等自觉症状;子痫是指在先兆子痫的基础上有抽搐或昏迷者。

潘丽芬：我们了解了双胎妊娠、妊高征、贫血的诊断标准，下面请责任护士谈谈该病人的护理问题和护理措施。

责任护士：该病人的护理问题有：① 体液过多：水肿：与下腔静脉受增大的子宫压迫，使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。② 活动无耐力：与贫血导致的疲劳有关。③ 恐惧和焦虑：与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关。④ 知识缺乏：缺乏双胎妊娠、妊高征、贫血的相关知识。⑤ 有胎儿宫内窒息的危险：与妊高征、胎盘功能减退有关。⑥ 有药物中毒的危险：与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关。⑦ 有感染的危险：与贫血导致机体抵抗力下降有关。⑧ 有胎儿受伤的危险：与双胎、妊高征、贫血导致胎儿发育迟缓、甚至早产、死胎有关。

护理措施：

(1)创造安静、清洁的休息环境，避免各种不良刺激，嘱病人尽量卧床休息，减少活动;体位改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。在休息或睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位，但要避免平卧位，其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。

(2)嘱孕妇精神放松，心情愉快，评估孕妇的心理状态，鼓励她诉说心理的不悦，评估孕妇的言语和行为，采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧，各种检查和操作之前向孕妇解释、提供指导，告知全过程及注意事项。

(3)指导孕妇重视从饮食中摄取营养，进食高热量、高维生素、高蛋白质，含铁丰富的食物如：瘦肉、动物肝脏、蛋类、绿叶蔬菜、海带、红枣等。

(4)严密观察和动态监测胎心音变化，及早发现胎儿宫内窘迫并及时处理。

(5)每4小时监测生命体征一次，并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、目眩等自觉症状出现。

(6)监测体重的变化，记录24小时出入量。

(7)使用硫酸镁治疗时要明确其使用方法、毒性反应及注意事项。在用药前及用药过程中要认真检查膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，并随时备好10%葡萄糖酸钙以便出现毒性作用时及时予以解毒。

(8)给予高浓度吸氧每天2次，以增加胎儿的血氧供应。

(9)做好会阴护理，嘱孕妇勤换内衣裤，保持会阴清洁，避免上行感染。

主持人：对责任护士提出的护理问题和护理措施，谁还有补充?

潘丽芬：妊娠期贫血常予口服葡萄糖酸亚铁糖浆等铁剂纠正贫血，请彭菲谈谈口服铁剂的护理。

彭菲：口服铁剂的护理要点为：

(1)铁剂对胃粘膜有刺激性，常见有恶心、呕吐、金属回味等副作用，因此应于饭后服用。

(2)口服液体铁剂时，病人要使用吸管，避免染黑牙齿。

(3)服铁剂时忌同饮茶和牛奶，但可同时服用VitC促进铁剂的吸收。

(4)服用铁剂期间大便会变黑，这是铁剂造成的，应向病人说明以消除其顾虑。

(5)嘱病人按时服药，若有不适感应及时告诉医护人员，便于调整药量或更换制剂。

潘丽芬：双胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除加强围产期保健、防治各种并发症的发生外，最关键取决于分娩方式的选择和处理。请谭建津谈谈双胎妊娠阴道分娩的处理。

谭建津：双胎妊娠决定阴道分娩首先要看胎方位，尤其是第一个胎儿方位，如为头先露，可以考虑阴道分娩。一般如果是头/头，两胎儿体重均<2500g，没有发生其它并发症或两头相碰的可能性，阴道分娩是最理想的途径。其次是孕周，如果孕周<33W即使胎位异常仍可考虑阴道分娩，因剖宫产胎儿成活率和阴道分娩无明显差异，如果决定阴道分娩应注意以下问题：

(1)尽量做到有计划分娩，如发生意外，便于抢救，备血，做好输血准备，保留静脉通道，备好氧气，胎心监护，有条件者B超监测第二个胎儿位置。

(2)注意子宫收缩情况，如发生宫缩乏力，可给予0.5%缩宫素静滴，安定10mg静脉注射，人工破膜加速产程进展，同时也可预防产后出血，如有酸中毒，可给5%Sb250ml静滴。

(3)第一胎儿娩出后，立即检查第二胎儿的先露、胎心、有无脐带脱垂，助手在产妇腹部用双手将第二个胎儿固定成纵产式，直到胎先露衔接为止。接生者作好准备，密切观察胎心变化，若胎心正常可等待自娩，否则经阴道手术助产。

(4)第二个胎儿娩出后，腹部放置500g沙袋防止腹压骤然下降而诱发心力衰竭，立即测量BP、HR，并按摩子宫，给予宫缩剂促进子宫收缩，注意观察阴道出血量及全身情况，及时补充血容量，预防产后出血。

(5)产后仔细检查胎盘，鉴别双胎类型。

潘丽芬：双胎妊娠尤其是经产妇，双胎均为头位，或一头一臀第一个胎儿为头位者，多能经阴道分娩。但双胎分娩时出现的的异常比单胎分娩时要多。常见的异常分娩有产程延长;胎位异常;胎膜早破及脐带脱垂;胎盘早剥;双胎胎头交锁及双头嵌顿;产后出血及感染等。因此我们作为助产士要严密观察及时处理产程，掌握剖宫产指征，避免盲目阴道试产导致子宫破裂或胎儿宫内死亡发生，请韦秋菊谈谈双胎剖宫产的指征。

韦秋菊：双胎妊娠剖宫产的指征为：

(1) 胎位异常双胎的第一胎为臀位或横位。

(2) 重度妊高征，胎龄>34W，促胎肺成熟后不具备引产条件者。

(3) 双胎儿体重均在2500g以上者。

(4) 原发性或继发性宫缩乏力经纠正，产程无进展者。

(5) 疤痕子宫

(6) 胎儿窘迫，不能很快经阴道分娩者。

(7) 联体双胎等胎儿畸形。

潘丽芬：在双胎妊娠时估计胎儿体重大小在分娩方式的选择上是一项重要依据，作为助产士，一定要掌握胎儿体重的计算公式，请张冬梅谈谈胎儿体重的计算公式有哪些?

张冬梅：胎儿体重的计算公式有：

(1) 宫高(cm)×100

(2) 宫高(cm)×腹围(cm)+200，适用于胎头已衔接者

(3) 宫高(cm)×腹围(cm)+300，适用于胎头已衔接同时已破膜者

(4) 宫高(cm)×腹围(cm)，适用于未衔接、未破膜者

(5) 宫高(cm)×腹围(cm)+500

(6) 1.4×(双顶径×股骨长度×腹围)

潘丽芬：双胎妊娠者妊娠期、分娩期并发症多、围产儿死亡率高，故归于高危妊娠的范畴。随着围产期保健水平的提高，并发症得到早期诊断，早期治疗，使孕产妇安全性也大大增加，围产儿生存率改善。今天我们讨论的病例为农村妇女，自我保健意识较差，怀孕33W才行第一次产检，经检查发现双胎，妊高征等高危因素后及时动员住院治疗，入院后经解痉、降压、镇静等治疗，现病情稳定，强烈要求出院，经劝说无效准予自动出院，请韦慧迁谈谈如何进行出院指导?

韦慧迁：出院指导有：

(1) 注意休息，加强营养，补充铁剂、叶酸等纠正贫血，以满足供养两个胎儿的需要。

(2) 注意个人卫生，禁止房事和重体力劳动，避免早产。

(3) 加强宣传产前检查的重要性，嘱每周产检一次，如有不适症状随时就诊。

(4) 进行产前母乳喂养知识宣教，做好分娩期的各项准备工作。

(5) 告知分娩先兆的表现，一旦出现阴道流血或腹阵痛，则为临产，应立即送往医院。

(6) 继续耐心向孕妇及其家属进行解释和宣教，使其懂得精神、情绪等对疾病的影响，注意休息和彻底治疗的重要性，从而使病人及家属主动配合治疗，促进疾病的康复。

主持人：今天的护理查房讨论的内容比较全面，大家的发言也很好，但还欠缺妊高征的病因病理方面的内容。妊高征的发病原因至今尚未阐明，主要病因学说有(1)子宫胎盘缺血学说：临床发现妊高征易发生于初产妇、多胎妊娠、羊水过多者，因此认为是由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫胎盘缺血、缺氧所致。此外，如全身血液循环不能适应子宫胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等易伴发本病。(2)神经内分泌学说：肾素血管紧张素系统的平衡失调可能与本病发生有一定关系。妊高征患者对肾素血管紧张素敏感性增高，从而使血管收缩，血压升高。此外，气候寒冷、精神紧张也是本病的主要诱因。其病理生理变化是全身小动脉痉挛，由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压上升、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。我们了解了其病因病理后，有针对性的进行护理，就会达到很好的效果，象此类病人我们要着重做好心理护理，加强产前保健宣教和调整饮食护理。非常感谢妇产科给我们提供了今天共同学习的机会。

梁副院长：今天的护理查房开展得很好，希望今后多开展类似的业务学习，进行护理查房时内容要明确，科室人员要作好要相关资料准备工作，查房时安排专人负责记录，打印存档，不断提高业务技术水平。